李一帆，韓廣明，喬建勇，孟強(qiáng)

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德市中心醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

腦出血是神經(jīng)外科領(lǐng)域最為常見的危重病，特別是在中老年人群中，腦出血已成為導(dǎo)致死亡的主要疾病[1]。近年來(lái)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平快速提高，腦出血的發(fā)病率也隨之增高。該病特點(diǎn)為起病急，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥較多，具有高病死率、致殘率，遠(yuǎn)期預(yù)后極差[2]。手術(shù)治療腦出血是神經(jīng)外科最為常用的一種治療手段。但是，手術(shù)治療本身具有諸多弊端，如術(shù)后患者昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者病情的恢復(fù)，且患者依從性較差[3]。腦出血患者術(shù)前多有嘔吐、誤吸情況，術(shù)后多存在意識(shí)障礙、吞咽障礙、呼吸困難等癥狀，導(dǎo)致氣道分泌物排出不暢，極易并發(fā)肺部感染，可使血氧飽和度下降，并引發(fā)中樞性呼衰，進(jìn)一步導(dǎo)致腦缺氧，加重腦損害。氣管切開是治療肺部感染的常用手段，能夠降低氣道阻力，改善低氧血癥。這不僅需要臨床醫(yī)師嚴(yán)格把控氣管切開指征，更需要掌握最恰當(dāng)?shù)臍夤芮虚_時(shí)機(jī)，以提高患者預(yù)后。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的氣管切開時(shí)機(jī)參考標(biāo)準(zhǔn)[4]。筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)，在本實(shí)驗(yàn)中通過(guò)收集承德市中心醫(yī)院神經(jīng)外科腦出血術(shù)后不同時(shí)機(jī)下行氣管切開患者的相關(guān)臨床資料，并進(jìn)行對(duì)比、分析相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)一步探究早期氣管切開對(duì)治療效果及肺部感染的影響，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2014 年6 月至2019 年6 月期間于承德市中心醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的60 例自發(fā)性腦出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)CT 等影像學(xué)檢查確診急性腦實(shí)質(zhì)出血，出血部位在丘腦及基底節(jié)區(qū)，出血量＞30mL；（2）年齡≥40 歲；（3）術(shù)前GCS 評(píng)分≤8 分；（4）患者入院后急行手術(shù)治療（開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除術(shù)）；（5）行氣管切開術(shù)前患者家屬均于相關(guān)知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心肺部基礎(chǔ)疾病者；（2）既往長(zhǎng)期大量吸煙史者；（3）患者術(shù)前生命體征嚴(yán)重紊亂，或已處于瀕死狀態(tài)；（4）患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染。依照腦出血術(shù)后行氣管切開時(shí)間范圍不同，將研究對(duì)象分為兩組展開對(duì)比實(shí)驗(yàn)。其中，早期組（術(shù)后5d 以內(nèi)行氣管切開）30 例，男性16 例，女性14 例；對(duì)照組（術(shù)后5d 以后行氣管切開）30 例，男性18 例，女性12 例。兩組患者一般資料（性別、年齡、腦出血量及術(shù)前GCS 評(píng)分等）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（詳見表1）。

表1 兩組患者的臨床資料

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《2014NICE 臨床指南：成人社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和管理》，肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下所述：（1）患者具有發(fā)熱、咳嗽及咳痰等臨床表現(xiàn)；（2）肺部聽診有濕啰音，叩診有濁音等相關(guān)體征；（3）胸部CT、X 線等影像學(xué)檢查提示肺部存在炎癥性改變；（4）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示異常[5]。

1.3 肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者呼吸道分泌物顯著減少，體溫降至正常水平；（2）WBC 總數(shù)以及分類無(wú)異常；（3）患者肺部查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征[6]。

1.4 研究方法

給予早期組及對(duì)照組如下基礎(chǔ)治療：（1）持續(xù)吸氧；（2）補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡；（3）控制血壓、血糖；（4）營(yíng)養(yǎng)支持治療；（5）所有患者于腦出血術(shù)后均給予嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化氣道護(hù)理，如霧化吸入、翻身拍背及吸痰等，并應(yīng)用三代頭孢、半合成青霉素藥物預(yù)防顱內(nèi)及肺部感染，針對(duì)入院時(shí)存在誤吸或已出現(xiàn)肺炎體征的患者及時(shí)行痰液一般細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用敏感抗菌素治療。早期組患者在腦出血術(shù)后5d 以內(nèi)給予氣管切開，對(duì)照組于術(shù)后5d 以后行氣管切開。當(dāng)患者一般狀況趨于穩(wěn)定，意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，如痰液較前減少，體溫不高，可試予封堵套管，若72h 內(nèi)患者病情無(wú)特殊變化，則拔除氣管套管。

1.5 臨床觀察指標(biāo)

記錄早期組及對(duì)照組患者肺部感染發(fā)生例數(shù)，死亡例數(shù)，肺部感染得到控制的例數(shù)，控制所用時(shí)間，ICU 治療時(shí)間，氣管切開前與氣管切開后1 周GCS 評(píng)分變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

此次研究均由筆者本人將所有患者資料錄入EXCEL 并核實(shí)無(wú)誤，確保所有信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。將EXCEL 數(shù)據(jù)信息導(dǎo)入SPSS 22.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中，以百分率[n(%)] 表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，以表示計(jì)量資料，行配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染發(fā)生及死亡情況

早期組肺部感染發(fā)生率及病死率明顯低于對(duì)照組，而早期組肺部感染的控制率較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者肺部感染發(fā)生及病死情況

2.2 兩組患者肺部感染控制時(shí)間及ICU 治療時(shí)間

比較氣管切開后，早期組患者肺部感染的控制時(shí)間少于對(duì)照組，早期組入住ICU 天數(shù)同樣明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者肺部感染控制時(shí)間及ICU 治療時(shí)間比較

2.3 兩組患者氣管切開前后GCS 評(píng)分對(duì)比

行氣管切開之前，兩組患者GCS 評(píng)分相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氣管切開之后一周時(shí)，GCS 評(píng)分較前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且早期組患者GCS 評(píng)分高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

腦出血作為中老年人群中多發(fā)的急危重癥，是神經(jīng)外科學(xué)領(lǐng)域最為常見的腦血管病之一。依據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，腦出血的病死率可高至38.0%～43.0%，嚴(yán)重威脅人類的健康，且隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化趨勢(shì)的上升，近些年以來(lái)的發(fā)病率正在逐步增長(zhǎng)[7]。如果腦內(nèi)血腫量較多，患者經(jīng)內(nèi)科保守治療往往不能取得良好的療效，且預(yù)后極差。而手術(shù)治療能夠達(dá)到清除腦內(nèi)血腫，解除血腫壓迫，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)受壓腦組織的供血及供氧，避免腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷。所以，及時(shí)行外科手術(shù)治療的重要性尤為顯著。但是，多數(shù)患者在行手術(shù)前已存在昏迷，術(shù)后意識(shí)障礙的可能性極大，會(huì)導(dǎo)致患者咳嗽、咳痰能力受限，大量口腔、支氣管分泌物堆積，氣道通暢度欠佳，而且許多患者在入院前已有嘔吐致誤吸可能，從而并發(fā)肺部感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]。氣管切開是治療肺部感染的常用手段。第一，氣管切開有利于增加患者肺泡通氣量，減少無(wú)效腔，使其排痰更加容易，而且降低患者再次發(fā)生誤吸的幾率；第二，留置的套管本身能夠使患者產(chǎn)生咳嗽反射，可以促進(jìn)患者痰液咳出，增加肺泡膨脹程度，提高肺臟的順應(yīng)性，增加肺通氣量，改善腦組織供養(yǎng)，從而使腦水腫得到緩解[9]。

表4 兩組患者氣管切開前后GCS 評(píng)分對(duì)比

目前，已有學(xué)者研究指出，早期行氣管切開術(shù)對(duì)于存在意識(shí)障礙的患者具有減少肺部感染率、高碳酸血癥及低氧血癥發(fā)病率，改善患者預(yù)后的積極作用[10]。另外，在施可夫[11]等的研究中，早期氣管切開組患者的病死率較晚期氣管切開組明顯下降，該研究認(rèn)為，在腦出血術(shù)后初期對(duì)患者盡早行氣管切開可以及時(shí)改善患者的呼吸道通暢度，防止氣道相關(guān)因素引起的低氧血癥所致的腦組織供氧不足，以及肺部感染對(duì)肺功能的影響，間接降低了患者的病死率。筆者在本次實(shí)驗(yàn)中得出結(jié)果，早期組患者氣管切開后肺部感染發(fā)生率及病死率低于對(duì)照組，這進(jìn)一步證實(shí)了早期氣管切開對(duì)于腦出血術(shù)后患者防治肺部感染起到明確的積極作用。在肺部感染得到控制的患者中，早期組的控制時(shí)間明顯短于對(duì)照組，早期組氣管切開后一周的GCS評(píng)分則明顯高于對(duì)照組。筆者分析，早期行氣管切開后，患者的腦組織缺氧得到糾正，可以避免其引發(fā)的呼吸中樞抑制，有助于患者基本神經(jīng)反射（例如咳嗽反射、吞咽反射等）的盡早恢復(fù)，減少肺部感染加重以及形成惡性循環(huán)的概率，從而為患者肺部感染短期內(nèi)得到有效的控制爭(zhēng)取時(shí)間。雖然晚期行氣管切開同樣可以在一定程度上改善患者的預(yù)后，但是遠(yuǎn)不及早期組的治療效果，其原因是長(zhǎng)時(shí)間腦缺氧后，神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)受到制約，甚至發(fā)生不可逆性損傷，以至于患者全般狀況改善不明顯，如果此時(shí)再給予氣管切開，患者自身咳嗽、吞咽等功能低下，肺部感染所引發(fā)的諸多問(wèn)題則不能在短期內(nèi)得到根本的糾正，效果將遠(yuǎn)不如早期氣管切開患者的恢復(fù)情況。另外筆者在本次實(shí)驗(yàn)中研究對(duì)比了兩組患者入住ICU 時(shí)間，結(jié)果顯示早期組的ICU 治療時(shí)間低于對(duì)照組，說(shuō)明早期氣管切開有利于病情的恢復(fù)，對(duì)患者盡早轉(zhuǎn)入普通病房起到積極的作用，提高患者生命及生活的質(zhì)量，同時(shí)也能夠減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。

綜上分析，對(duì)于腦出血術(shù)后患者，早期行氣管切開能夠有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生率及病死率，提高肺部感染控制率，有助于患者意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)，縮短ICU 治療時(shí)間，改善患者預(yù)后，極具臨床推廣的意義。