胡乾配，呂金洋

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶）

0 引言

肛門瘙癢是肛腸科常見(jiàn)病之一，主要表現(xiàn)為肛周皮膚局部潮濕、潮紅、皸裂，嚴(yán)重部分色素沉著，伴肛周皮膚奇癢、遷延不愈，以反復(fù)瘙癢及皮損為主[1]，其病因尚不明確，且受多因素影響，如精神、氣候、飲食、生活習(xí)性、環(huán)境等因素[2]，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療本病多用激素軟膏、止癢藥、抗生素外涂或抗過(guò)敏、局部封閉注射及手術(shù)治療[3-5]，治療上存在暫時(shí)性止癢、副作用大、容易反復(fù)等特點(diǎn)，療效并不滿意。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肛門瘙癢的研究有悠久的歷史，在治療上有自己的特色。目前中醫(yī)治療肛門瘙癢以中藥熏洗、坐浴為主的外治法在臨床應(yīng)用及研究最多，此法簡(jiǎn)單易行，療效好，易于讓廣大患者接受。而筆者認(rèn)為外治法固然易行，但治標(biāo)不治本，筆者在臨床中使用中藥內(nèi)服法治療肛門瘙癢亦獲取較好療效，但藥味較苦，患者多不愿久服，依從性較差。故考慮中藥內(nèi)外兼治法治療本病，其療效如何，有必要進(jìn)一步研究探討，現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于中藥內(nèi)服外用治療肛門瘙癢的文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索，篩選相對(duì)高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床治療肛門瘙癢提供進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)來(lái)自于中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANG)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、Embase，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2019 年09 月30 日，中文檢索詞：“中藥”或“方”或“劑”或“丸”或“散”或“煎”或“湯”和“肛門瘙癢”或“肛門濕疹”和“隨機(jī)對(duì)照”。英文檢索詞：“traditional Chinese medicine”or“prescription”or“polyjuice potion”or“d ecoction”or“infusion”or“Herb tea”or“Potions”and“pruritus ani”or“eczema ani”and“randomized control”or“Randomized Controlled Trials”or“randomized-controlled”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；② 研究對(duì)象：符合診斷為肛門瘙癢的患者，參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]；③干預(yù)措施：中藥口服、外用，外用包括使用中藥煎湯熏洗、坐浴、濕敷以及使用中藥藥膏等外治方法。對(duì)照組采用中藥、西藥治療不限；④結(jié)局指標(biāo)：結(jié)局指標(biāo)以中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)及臨床癥狀評(píng)分，觀察總有效率、肛門瘙癢及皮損情況。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)文獻(xiàn)、綜述類文獻(xiàn)、會(huì)議論文、病例報(bào)道、學(xué)位論文、動(dòng)物試驗(yàn)、機(jī)理研究；②研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；③伴有嚴(yán)重肝、腎、心血管系統(tǒng)等重要臟器疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻(xiàn)篩選

按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，首先通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，排除明顯不符合的文獻(xiàn)，再過(guò)閱讀文獻(xiàn)全文確定最終納入的文獻(xiàn)，最后通過(guò)討論或請(qǐng)第三方評(píng)定。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用“Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件”對(duì)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量及偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、是否盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚來(lái)源。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.4.1 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者獨(dú)立提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括：作者姓名、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)分配方法及隱藏、盲法實(shí)施、不良反應(yīng)等。

1.4.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)異質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果選取相應(yīng)效應(yīng)模型。無(wú)明顯異質(zhì)性選用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性較大，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時(shí)進(jìn)行敏感性分析及亞組分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)作為效應(yīng)分析指標(biāo)；連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及其95%CI 作為效應(yīng)分析指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文檢索及篩選流程

見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

見(jiàn)表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（見(jiàn)表2，圖2）

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估顯示：①隨機(jī)分配：有3 篇文獻(xiàn)[10，13，14]提及“隨機(jī)數(shù)字表法”，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。有3 篇文獻(xiàn)[12，15，17]提及“隨機(jī)分組法或隨機(jī)方法”，有1 篇文獻(xiàn)[16]提出根據(jù)就診時(shí)間隨機(jī)分組，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。其余6 篇文獻(xiàn)[7-9，11，18，19]提及隨機(jī)分組，未說(shuō)明具體方法，評(píng)為未知風(fēng)險(xiǎn)；②結(jié)局資料完整性：有6 篇文獻(xiàn)[8，10，12-14，17]的結(jié)局指標(biāo)有總有效率、肛門墜脹及皮損程度，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。其余7 篇文獻(xiàn)[7，9，11，15，16，18，19]結(jié)局指標(biāo)只有總有效率，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)；③隱藏分組及實(shí)施盲法：文獻(xiàn)均未提及，評(píng)為未知風(fēng)險(xiǎn)。④無(wú)結(jié)果評(píng)估盲目性及選擇性結(jié)局報(bào)告，其余偏倚來(lái)源尚不明確。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率的Meta 分析

2.4 結(jié)局指標(biāo)結(jié)果分析

2.4.1 總有效率

13 個(gè)研究[7-19]結(jié)局指標(biāo)提及了總有效率，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.002，I2=62%%，各研究結(jié)果間有異質(zhì)性。對(duì)這13 個(gè)研究行敏感性分析，當(dāng)去掉某一研究[7]后，各研究結(jié)果間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.80，I2=0%），因而采用固定效應(yīng)模型。中藥對(duì)照組：RR=1.22，95% CI[1.10，1.35]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.90，P＜0.0001）；西藥對(duì)照組：RR=1.21，95% CI[1.14，1.28]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.18，P＜0.0001）；合并亞組，中藥口服外用治療肛門瘙癢優(yōu)于中藥對(duì)照組和西藥對(duì)照組，總有效率，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，RR=1.21，95% CI[1.15，1.27]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.29，P＜0.00001），見(jiàn)圖3。

2.4.2 墜脹評(píng)分

5 項(xiàng)研究[8，10，12，14，17]報(bào)告了治療前后瘙癢癥狀積分差值的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.005，I2=73%，提示研究間存在較大異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性主要源自熊燕萍[8]的研究，考慮異質(zhì)性可能與辨證分型治療后的療效有關(guān)，剔除后對(duì)結(jié)果無(wú)影響，故納入。結(jié)果表明中藥口服外用治療后肛門墜脹緩解程度優(yōu)于其它治療，MD=1.78，95% CI[0.96，2.6.0]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.26，P＜0.0001），見(jiàn)圖4。

2.4.3 皮損評(píng)分

5 項(xiàng)研究[8，10，12，14，17]報(bào)告了治療前后皮損程度積分差值的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.08，I2=52%，提示研究間存在中等異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明中藥口服外用治療后皮損好轉(zhuǎn)優(yōu)于其它治療，MD=1.04，95% CI[0.66，1.43]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.296，P＜0.00001），見(jiàn)圖5。

2.4.4 敏感性分析

以中藥內(nèi)服外用治療肛門瘙癢研究進(jìn)行偏倚分析，漏斗圖基本對(duì)稱，表明本研究結(jié)果受發(fā)表偏倚影響較小，見(jiàn)圖6。

3 討論

圖4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組墜脹評(píng)分的Meta 分析

圖5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組皮損評(píng)分的Meta 分析

圖6 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的敏感性分析

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因風(fēng)、濕、熱邪客于肌膚[20]；或臟腑蘊(yùn)毒，濁氣下降，尿糞浸漬；或飲食失節(jié)、脾失健運(yùn)、內(nèi)蘊(yùn)濕熱；或血虛生風(fēng)、化燥傷陰，肌膚失養(yǎng)；或食積蟲(chóng)擾所致。中醫(yī)治療原則是以清熱解毒，燥濕祛風(fēng)止癢、殺蟲(chóng)收濕斂瘡為主。內(nèi)服中藥大多以清熱祛濕為主，輔以養(yǎng)陰?kù)铒L(fēng)止癢；中藥外用多以清熱解毒殺蟲(chóng)為主，輔以收濕斂瘡。中藥內(nèi)服、外用，內(nèi)服可祛除濕邪調(diào)理臟腑，外用可疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止癢，內(nèi)外同治，標(biāo)本兼顧，從而可以有效的治療肛門瘙癢。在本研究中，有5 項(xiàng)研究[7，8，11，12，17]提示中藥內(nèi)服外用療效優(yōu)于西藥口服、外用治療；有3 項(xiàng)研究[9,18,19]提示中藥內(nèi)服外用療效優(yōu)于單獨(dú)使用西藥外用治療；有5 項(xiàng)研究[10，13-16]提示中藥內(nèi)服外用療效優(yōu)于單獨(dú)使用中藥外用治療。最后從總有效率、墜脹評(píng)分、瘙癢評(píng)分方面可以得出治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，故中藥內(nèi)外結(jié)合治療肛門瘙癢優(yōu)于其它治療方法。

中醫(yī)在外國(guó)只是被作為替代醫(yī)學(xué)，中藥的應(yīng)用受到很大限制，國(guó)外尚無(wú)符合本研究相關(guān)文獻(xiàn)，而國(guó)內(nèi)高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)卻屈指可數(shù)，最終僅13 篇文獻(xiàn)[7-19]納入本研究，大部分文獻(xiàn)僅提到隨機(jī)，但并沒(méi)有明確指出隨機(jī)方法，均未明確提及盲法及分配隱藏，故不能排除存在偏倚，從而影響了納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量?？偟膩?lái)說(shuō)，中藥內(nèi)服外用治療肛門瘙癢具有可靠的療效，希望在以后的臨床設(shè)計(jì)過(guò)程中，能夠設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)、樣本更加充實(shí)，進(jìn)一步提供更多的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。