李依米，鮑敏，萬(wàn)良蕓，陳新，肖小敏★

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州；2.廣州市婦女兒童中心，廣東 廣州）

0 引言

電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic fetal heart monitoring，EFM）是了解胎兒宮內(nèi)情況和胎兒儲(chǔ)備能力的重要方法[1]，臨床產(chǎn)科運(yùn)用胎心監(jiān)護(hù)在產(chǎn)程中具有重要的價(jià)值，并越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于全國(guó)各級(jí)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有關(guān)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的判讀，美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類(lèi)發(fā)育研究所（National Institute of Child Health and Human development，NICHD）、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）等世界各國(guó)及組織出臺(tái)了許多判讀指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專(zhuān)家于2015 年出臺(tái)電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[2]，為臨床胎心監(jiān)護(hù)的應(yīng)用提供了理論支持。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)中變異減速圖形非常多見(jiàn)，那么胎心變異減速的類(lèi)型、程度和頻率是否與新生兒出生結(jié)局有關(guān)？對(duì)此，2015 電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)并未對(duì)胎心變異減速進(jìn)行分類(lèi)判讀。本研究對(duì)產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)圖形中單純變異減速、復(fù)雜變異減速以及變異減速程度及頻率與新生兒出生情況進(jìn)行分析，了解其對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診定期產(chǎn)檢并在產(chǎn)科住院分娩的孕婦，共納入研究的有1256 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：足月、單胎且無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌癥，在我院定期產(chǎn)檢并住院分娩，均進(jìn)入產(chǎn)程試產(chǎn)孕婦。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除早產(chǎn)、未臨床或未試產(chǎn)直接以手術(shù)終止妊娠者。

1.2 研究方法

回顧性分析在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診定期產(chǎn)檢并在產(chǎn)科住院分娩的孕婦1256 例。1256 例孕婦于臨產(chǎn)后宮口擴(kuò)張3cm 送入產(chǎn)房，以2015 年電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的1256 例產(chǎn)婦全部行產(chǎn)時(shí)連續(xù)監(jiān)護(hù)至胎兒娩出，剔除因體位變換導(dǎo)致接觸不良等原因造成圖形不完整245 例，共分析1011例胎心監(jiān)護(hù)圖形。收集相關(guān)臨床資料，對(duì)新生兒1 分鐘Apgar 評(píng)分、入住NICU 率、胎兒娩出后臍血PH 等進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理

采用SPSS 22.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)及連續(xù)校正檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)ɑ=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)圖形基線(xiàn)率與基線(xiàn)變異對(duì)新生兒出生情況的影響

2.1.1 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)圖形胎心基線(xiàn)率對(duì)新生兒出生情況的影響

根據(jù)2015 年電子胎心監(jiān)護(hù)專(zhuān)家共識(shí)的定義，將胎心監(jiān)護(hù)圖形胎心基線(xiàn)率分為正常、心動(dòng)過(guò)緩（bradycardia）及心動(dòng)過(guò)速（tachycardia）三類(lèi)。比較不同基線(xiàn)率PH＜7.2、入住NICU 率及1分鐘Apgar＜7 發(fā)生率，基線(xiàn)正常組與心動(dòng)過(guò)緩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.11，P=0.00，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 1011 例產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)圖形胎心基線(xiàn)與新生兒出生情況關(guān)系

2.1.2 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)圖形基線(xiàn)變異與新生兒出生情況關(guān)系

根據(jù)2015 年電子胎心監(jiān)護(hù)專(zhuān)家共識(shí)，將胎心監(jiān)護(hù)圖形中變異缺失（absent variability）定義為：振幅波動(dòng)消失、微小變異（minimal variability）定義為振幅波動(dòng)≤5 次/分、正常變異（normal variability）定義為振幅波動(dòng)6～25 次/分。將1011 例產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形根據(jù)其定義分為正常變異和微小變異及變異缺失三組，比較不同變異PH＜7.2 發(fā)生率、入住NICU 率及1 分鐘Apgar＜7 發(fā)生率，各組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表2。

表2 1011 例產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)圖形變異與新生兒出生情況關(guān)系

2.2 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)變異減速程度及出現(xiàn)頻率與新生兒不良結(jié)局關(guān)系

2.2.1 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)變異減速程度與新生兒不良結(jié)局關(guān)系

在本研究中1011 例胎心監(jiān)護(hù)圖形，其中953 例出現(xiàn)變異減速（variable deceleration，VD），出現(xiàn)率高達(dá)86.6%(953/1101)。美國(guó)(2007) 五級(jí)胎心監(jiān)護(hù)評(píng)判系統(tǒng)將變異減速分為輕度、中度和重度[3]，本研究比較不同程度各類(lèi)變異減速中新生兒出生情況異常發(fā)生率，1 分鐘Apgar＜7 發(fā)生率在輕度和重度變異減速間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.04，見(jiàn)表3。

表3 不同程度變異減速新生兒出生情況異常發(fā)生率比較

2.2.2 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)各類(lèi)變異減速出現(xiàn)頻率與新生兒不良結(jié)局關(guān)系

參考2007 加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）標(biāo)準(zhǔn)[4]，將變異減速分為單純變異減速及復(fù)雜變異減速，并將其出現(xiàn)次數(shù)進(jìn)行分段，變異減速比例即產(chǎn)時(shí)總變異減速次數(shù)與總宮縮次數(shù)之比。

在本文上述分析中，比較胎心基線(xiàn)及胎心變異和新生兒入住NICU 率的關(guān)系，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到新生兒入住NICU的影響因素很多，不一定都與新生兒出生情況不良有關(guān)，因此以下將胎兒娩出后臍靜脈血PH＜7.2 及Apgar1 分鐘＜7 分作為新生兒出生情況不良具體分析。

（1）比較變異減速比例＜50%和變異減速比例≥50%胎兒酸中毒發(fā)生率及Apgar1 分鐘＜7 發(fā)生率，Apgar1 分鐘＜7 發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.45，P=0.04，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 變異減速比例與新生兒出生情況不良發(fā)生率的比較

（2）比較單純變異減速次數(shù)＜3 和單純變異減速次數(shù)≥3 胎兒酸中毒發(fā)生率及Apgar1 分鐘＜7 發(fā)生率，兩組胎兒酸中毒發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.34，P=0.04，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 單純變異減速次數(shù)與新生兒出生情況不良發(fā)生率的比較

（3）比較復(fù)雜變異減速次數(shù)＜3 和復(fù)雜變異減速≥3 胎兒酸中毒發(fā)生率及Apgar1 分鐘＜7 發(fā)生率，兩組胎兒酸中毒發(fā)生率及Apgar1 分鐘＜7 發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 復(fù)雜變異減速次數(shù)與新生兒出生情況不良發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)胎心基線(xiàn)率與基線(xiàn)變異與新生兒出生情況關(guān)系

3.1.1 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)胎心基線(xiàn)率與新生兒出生情況關(guān)系

胎心率基線(xiàn)反映短期內(nèi)胎兒的宮內(nèi)儲(chǔ)備能力，基線(xiàn)在一定范圍內(nèi)擺動(dòng)是胎兒健康的表現(xiàn)[5]，胎心基線(xiàn)率和基線(xiàn)變異是I、II、III類(lèi)胎心監(jiān)護(hù)圖形分類(lèi)的重要指標(biāo)。Michael Yang[6]等的研究顯示心動(dòng)過(guò)緩對(duì)新生兒入住NICU 的發(fā)生率有影響，Cahill AG[7]等的研究表明心動(dòng)過(guò)緩使新生兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究顯示心動(dòng)過(guò)緩組與新生兒出生時(shí)臍血PH＜7.2 發(fā)生率相關(guān)，比較不同基線(xiàn)入住NICU 率及1 分鐘Apgar＜7 發(fā)生率，各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

大多數(shù)胎心加速與胎兒運(yùn)動(dòng)相符，是不具有缺氧或酸中毒的標(biāo)志[8]。最近的研究強(qiáng)烈表明，減速與胎兒心動(dòng)過(guò)速的組合是代謝性胎兒酸血癥的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[9]。美國(guó)兒童健康與人類(lèi)發(fā)展研究院[10]指出如果出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)積極尋找原因并處理，一般只單純出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速新生兒出生情況良好。本研究顯示心動(dòng)過(guò)速組與新生兒不良情況的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)際上研究結(jié)論一致。

3.1.2 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)圖形基線(xiàn)變異與新生兒出生情況關(guān)系

胎心基線(xiàn)變異是反映胎兒宮內(nèi)狀況的重要指標(biāo)，胎心監(jiān)護(hù)胎心率基線(xiàn)變異減弱或消失提示發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)生窘迫及缺氧[11]，我國(guó)2015 年專(zhuān)家共識(shí)沒(méi)有考慮胎心減速的嚴(yán)重程度，并且很大程度上依賴(lài)于胎心基線(xiàn)變異性，本研究比較了不同胎心基線(xiàn)變異者與新生兒不良結(jié)局，發(fā)現(xiàn)各組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，究其原因可能與本研究納入產(chǎn)婦均為適宜試產(chǎn)者，已排除臨產(chǎn)前存在胎心變異消失以及胎心監(jiān)護(hù)圖形異常者。產(chǎn)婦于宮口擴(kuò)張3cm 時(shí)送入產(chǎn)房行持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)胎心率變異減小后均給予宮內(nèi)復(fù)蘇治療或好轉(zhuǎn)或手術(shù)產(chǎn)及時(shí)結(jié)束分娩，所以，研究對(duì)象中不存在變異缺失圖形。因此本結(jié)果只能說(shuō)明進(jìn)入產(chǎn)程的孕婦，在產(chǎn)程過(guò)程中如出現(xiàn)胎心微小變異后，及時(shí)行宮內(nèi)復(fù)蘇等處理，新生兒結(jié)局與胎心基線(xiàn)變異正常者相似。

3.2 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)圖形變異減速程度及出現(xiàn)頻率與新生兒出生情況關(guān)系

3.2.1 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)各種類(lèi)型變異減速程度與新生兒不良結(jié)局關(guān)系

本研究顯示，重度變異減速中新生兒出生時(shí)1 分鐘Apgar＜7發(fā)生率顯著高于輕度變異減速組，Michael G[12]等人的研究顯示重度的變異減速比輕度和中度變異減速對(duì)預(yù)測(cè)新生兒酸血癥更有價(jià)值。因此我們建議應(yīng)重視產(chǎn)程中重度變異減速的判讀及其對(duì)新生兒的影響。

3.2.2 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)變異各類(lèi)變異減速出現(xiàn)頻率與新生兒不良結(jié)局關(guān)系

變異減速在產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形中出現(xiàn)比例最高的一種減速[13]，多數(shù)由于臍帶受壓所致，臨床醫(yī)生一般比較關(guān)注晚期減速的預(yù)測(cè)價(jià)值，而對(duì)變異減速的分析和關(guān)注較少。本研究得出變異減速比例＜50% 者新生兒Apgar 分鐘＜7 發(fā)生率顯著低于變異減速比例≥50%者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單純變異減速次數(shù)＜3 和單純變異減速次數(shù)≥3 比較，胎兒酸中毒發(fā)生率及Apgar1 分鐘＜7發(fā)生率，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)雜變異減速次數(shù)＜3 和復(fù)雜變異減速≥3 者比較，胎兒酸中毒和Apgar1 分鐘＜7 發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)，復(fù)雜變異減速次數(shù)與新生兒出生情況密切相關(guān)，復(fù)雜變異減速出現(xiàn)次數(shù)越多，新生兒發(fā)生不良出生情況的風(fēng)險(xiǎn)越高。這與陳練[14]等人的研究結(jié)果一致。因此，建議在產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的判讀過(guò)程中，除關(guān)注晚期減速的臨床意義外，也應(yīng)重視變異減速的分類(lèi)及發(fā)生頻率對(duì)新生兒結(jié)局的影響，尤其是頻繁出現(xiàn)的變異減速以及復(fù)雜變異減速。

胎心率的變化受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，同時(shí)胎兒體內(nèi)的壓力感受器及化學(xué)感受器亦影響胎心率。美國(guó)兒童健康與人類(lèi)發(fā)展研究院[10]指出電子胎心監(jiān)測(cè)的圖形受母體狀況、孕周、藥物、胎兒產(chǎn)時(shí)狀態(tài)、胎兒睡眠狀態(tài)等因素影響。因此，臨床上對(duì)胎心監(jiān)護(hù)圖形的分析應(yīng)結(jié)合臨床綜合考慮。