隋嘉慶，陳光遠(yuǎn)，朱林，段俊國(guó)

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

多發(fā)性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM) 是由于單克隆B 細(xì)胞免疫球蛋白大量生成，進(jìn)而引起的終末器官損害的惡性增殖性腫瘤，其中12%-15%患者并發(fā)淀粉樣變性[1]，淀粉樣變性是由多種原因造成的蛋白錯(cuò)誤折疊形成含有反向平行β 折疊片結(jié)構(gòu)的淀粉樣物質(zhì)，在臟器細(xì)胞間沉積、浸潤(rùn)，最終導(dǎo)致多組織損傷、進(jìn)行性多臟器功能逐漸衰竭的疾病，其中又以胃腸道為首要癥狀的國(guó)內(nèi)外均少見[2]。

1 病例介紹

患者男，58 歲，因“食欲減退3+月”于2019 年10 月22 日入院。3+月前因腰椎壓縮性骨折于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院臥床治療，其間食欲進(jìn)行性減退，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未予特殊處理，出院后以“慢性胃炎?“入我院。入院情況：患者食欲減退伴咀嚼無力，飯后腹脹噯氣，夜間口流酸水，并感全身逐漸乏力、無饑餓感、厭油、大便8 日未解，無胸悶、心悸，無腹痛、腹瀉，神志清，睡眠可，體質(zhì)量下降約10kg。否認(rèn)傳染病及慢性病史，無過敏史，無煙酒史，個(gè)人史及家族史無特殊。

查體：體溫：37，1°C心率：106次/分 血壓：109/75mmHg(1mmHg=0.133kP-a)，口腔正常，舌邊部瘡瘍伴炎性增生（圖1），心、肺未見異常。腹部外形稍膨隆，全腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢消瘦、無水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白 86g/L；生化1：總蛋白 56g/L 白蛋白 36.8g/L 球蛋白 19.5g/L 肌酐 120umol/L；血清腫標(biāo)：血清糖類抗原125 450.00U/mL；C- 反應(yīng)蛋白 68.60mg/L；甲功：促甲狀腺刺激激素4.530mU/L 三碘甲狀腺原氨酸 1.15nmol/L 游離三碘甲狀腺原氨酸 2.97 pmol/L 甲狀旁腺素 0.73 pmol/L 25- 羥基維生素D 28.9nmol/L；肌鈣+ 心肌標(biāo)志物：肌紅蛋白122.20ng/mL 肌鈣蛋白-T 416.0mg/L；骨特異堿性磷酸酶9.80ug/L；電泳：免疫球蛋白G 6.27g/L 免疫球蛋白A 111.00mg/L 免疫球蛋白M 130.00mg/LKAP 輕鏈 1.68g/L 血KAP/LAM 比值 0.33 IgG LAM 型M 蛋白 陽性(+)；蛋白電泳：α1-球蛋白7.20%；血β2 微球蛋白 2，8700mg/L；24h 尿白蛋白電解質(zhì)：鈉27.4 mmol/L 鉀20.53mmol/L氯 23.9mmol/L 鈣6.84mmol/L 24 小 時(shí) 尿 白 蛋 白44.28mg/24h 尿蛋白排泄率30.8 ug/min 尿微白蛋白38.2000 mg/L 尿α1 微球蛋白308.0000 mg/L；游離輕鏈定量：游離k 輕鏈檢測(cè)5.980mg/L 游離λ 輕鏈檢測(cè)2790.000 mg/L 游離k 輕鏈/ 游離λ 輕鏈0.002。MRI 腰椎：①腰椎退行性病變，骨質(zhì)疏松，胸12、腰1-5 不同程度壓縮變扁，以腰1、4 成都為重。②L5/S1 腰椎間盤輕度突出。腹部彩超：①肝臟囊腫；②雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)圖像；③右腎囊腫；④左腎結(jié)石伴左腎積水。超聲心動(dòng)圖(圖2)：①全心增大；②主、肺動(dòng)脈增寬；③二、三尖瓣反流（輕度）；④左室收縮功能測(cè)值降低EF 39%。胃鏡(圖3)：①胃潴留；②幽門口粘膜病變 性質(zhì)？③賁門口息肉樣增生 活檢：幽門口前壁2 塊，病理診斷：粘膜輕度慢性炎，灶性糜爛，部分區(qū)見紅染無結(jié)構(gòu)之物質(zhì)。剛果紅染色：偏振光顯微鏡下觀察(±)，疑淀粉樣變性。細(xì)胞免疫分型檢驗(yàn)報(bào)告：FCM分析查見極少量克隆性漿細(xì)胞。骨髓穿刺示：漿細(xì)胞占比增高占16%，以幼稚漿細(xì)胞為主，考慮漿細(xì)胞骨髓瘤（圖3、4）。PET/CT：①全身骨骼密度異常、符合骨髓瘤改變，伴骨質(zhì)疏松。②雙下肺炎性病變；胸、腹腔少量積液。③右腎囊腫；左腎結(jié)石。④肝臟多發(fā)囊腫。心臟MRI：在超聲心動(dòng)圖的基礎(chǔ)上查見心包內(nèi)膜下淀粉樣沉積物。請(qǐng)血液科會(huì)診診斷為：“多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)淀粉樣變性，mayo 分期IV 期”。我科予迪先、耐信抑酸護(hù)胃增強(qiáng)胃動(dòng)力及安置胃管胃腸減壓，倍他樂克、螺內(nèi)酯治療心功能不全，轉(zhuǎn)血液科后予BCD（硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松）化療方案治療。

2 討論

患者超聲心動(dòng)圖：EF39%，全心增大，左室心尖段肌小梁稍增多，主、肺動(dòng)脈增寬，二、三尖瓣反流（輕度），左室收縮功能測(cè)值降低。既往無心臟病，血壓正常偏低約110/80mmhg，但患者有不明時(shí)間開始的行走后勞累，需要休息緩解，其認(rèn)為是人機(jī)體衰老后常見現(xiàn)象，未特殊關(guān)注。根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果，考慮患者先發(fā)擴(kuò)心病，在此基礎(chǔ)上并發(fā)淀粉樣變性。

患者入院前6+月不明誘因出現(xiàn)單側(cè)手指麻木伴手腕部疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)科就診考慮腕管綜合征轉(zhuǎn)至康復(fù)科欲行腕管松解手術(shù)，家屬意愿行保守治療后癥狀緩解出院，出院后出現(xiàn)雙側(cè)手指麻木伴手腕部疼痛，未特殊處理。3+月前抱小孩時(shí)出現(xiàn)壓縮性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，臥床治療，期間食欲進(jìn)行性減退，出院后入我院?；颊叩矸蹣幼冃栽缭?+月前已有特點(diǎn)，但該病早期難以發(fā)現(xiàn)，誤診、漏診率高，病變隱匿、預(yù)后差且尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，仍以支持療法為主，所以我們臨床工作者應(yīng)提高對(duì)本病重視，早期發(fā)現(xiàn)、診斷及干預(yù)，以提高患者生存質(zhì)量。

淀粉樣變性確診依靠活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)，其剛果紅染色呈磚紅色，蘇木素-伊紅染色呈粉紅色，常見受累器官有心、肝、腎、神經(jīng)、胃腸道、皮膚、舌、淋巴結(jié)等，受累器官一般臨床癥狀無特異性，表現(xiàn)為受累器官腫大或伴功能障礙[3]。本患者變性累及心、腎、胃腸和舌部等器官，表現(xiàn)為全心增大伴心功能不全，蛋白尿、腎功能不全，右腎囊腫 左腎結(jié)石伴左腎積水，胃潴留，胃粘膜病變，舌部炎性增生，免疫球蛋白IgG 陽性、血清游離輕鏈λ 明顯升高，電泳異常，肝臟雖有囊腫但AST、ALT 正常。病理活檢剛果紅染色：偏振光顯微鏡下觀察(±)，疑淀粉樣變性可診斷為系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性。本病尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)方案，目前主要治療方案有五種：（1）淀粉樣物質(zhì)抗體和新型蛋白酶體抑制劑，藥物：CPHPC[4]、卡非佐米[5]。（2）免疫調(diào)節(jié)治療：臨床常用的兩種化療方案：1）環(huán)磷酰胺+硼替佐米+地塞米松[6]；2）硼替佐米聯(lián)合地塞米松[7]。（3）自體外周血造血干細(xì)胞移植，為目前公認(rèn)對(duì)本病療效最佳的方案[8]。（4）AA 型淀粉樣變性化療藥物，藥物：托珠單抗[9]。（5）局限性淀粉樣變性可予手術(shù)切除病變部位[10]。

骨痛、貧血、乏力也是MM 患者初診時(shí)最常見的癥狀，本患者上述癥狀均存在，輔助檢查：24 小時(shí)尿白蛋白升高，免疫球蛋白減少，IgG LAM 型M 蛋白 陽性(+)，骨髓穿刺示：漿細(xì)胞占比增高占16%，以幼稚漿細(xì)胞為主?？梢栽\斷為MM。目前本病尚不能根治，我國(guó)對(duì)于適合移植的新診斷的多發(fā)性骨髓瘤的一線療法為高劑量化療+自體干細(xì)胞移植，新標(biāo)準(zhǔn)療法為硼替佐米、來那度胺列聯(lián)合地塞米松治療MM[11]，且藥物納入醫(yī)保使更多MM 患者受益?，F(xiàn)患者M(jìn)M 繼發(fā)淀粉樣變性，所以采用BCD 治療方案對(duì)患者的治療方案最佳。

圖1 舌部?jī)蓚?cè)增生物

圖2 胃鏡圖

圖3 /4 骨髓穿刺病理涂片