張?zhí)m，沈翰超，蔣路云

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

1 病例資料

患者女性，31 歲。因“反復(fù)咽喉疼痛8+年”入院?；颊唛L期因勞累及進食辛辣刺激性食物后自覺咽喉疼痛明顯，無發(fā)熱、言語含糊不清、進食梗阻、呼吸及吞咽困難等癥狀，自行口服藥物后緩解（具體藥物不詳）。曾多次在外院診斷慢性扁桃體炎。后患者就診于我院，查體：咽部粘膜色淡紅，右側(cè)扁桃體II°腫大，表面未見膿點及分泌物，咽腔如常大小，右側(cè)下頜下可觸及一大小約2*1cm腫大淋巴結(jié)，無壓痛，質(zhì)地較韌，邊界較清，活動度較差。余（-）?；颊呒韧小坝覀?cè)磨牙病變”（具體不詳）病史8+年。術(shù)前檢查未見異常，術(shù)前準備完善及排除手術(shù)禁忌癥后，于2019 年08 月22 日在全麻下行“右側(cè)扁桃體切除術(shù)”，術(shù)中見：因右側(cè)咽旁可觸及一較大腫物，質(zhì)韌，邊界較清，腫物推擠右側(cè)扁桃體，故見右側(cè)扁桃體腫大的假象。術(shù)后進一步完善增強CT 檢查示：右側(cè)頸血管旁見一較大類圓形組織密度團塊影，邊界較清，較大層面大小約4.4*2.6cm，增強后病灶不均勻強化，中心見片狀稍低密度影，鄰近右側(cè)頸血管及口咽受壓、推移，口腔變形。診斷：右側(cè)頸血管旁腫塊影，性質(zhì)？神經(jīng)源性腫瘤？其它？建議進一步檢查。影像學(xué)檢查資料如下圖所示：

圖1 增強前見右側(cè)咽旁見一較大類圓形組織密度團塊影，密度較均勻，口咽因腫塊受壓、推移而變形。

圖2 增強后見病灶不均勻強化，中心見片狀稍低密度灶。

為明確咽旁腫物性質(zhì)，遂于2019 年09 月03 日在局麻下超聲引導(dǎo)下右側(cè)頜下腫物穿刺，穿刺病理報告示：“右側(cè)頜下腫物穿刺”橫紋肌及少許纖維組織（未見特殊改變）。

診斷明確后建議患者進一步手術(shù)治療，患者拒絕后失訪。

2 討論

此病例中，患者多次因勞累后及禁食辛辣刺激性食物后出現(xiàn)咽喉疼痛為主要臨床表現(xiàn)，極易診斷慢性扁桃炎，且患者確實呈現(xiàn)出右側(cè)扁桃體II°腫大征象，同時患者并不具備扁桃體惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)及體征（如短期內(nèi)進行性的扁桃體腫大、扁桃體表面黏膜破潰、滲血及新生物等），結(jié)合患者既往長期“右側(cè)磨牙病變”病史（具體不詳）（因口腔?？萍膊?，筆者病史采集欠清楚），右側(cè)下頜下觸及淋巴結(jié)，考慮為口腔疾病長期慢性炎癥刺激的結(jié)果[4-8]，所以術(shù)前并未考慮到是因咽旁間隙腫瘤推壓扁桃體所致，故造成誤診、漏診。

筆者在查閱相關(guān)文獻后，發(fā)現(xiàn)咽旁間隙腫瘤確實存在較高的誤診、漏診率。因咽旁間隙解剖位置較深，上可達顱底，靠近頸靜脈孔，下可至舌骨的平面，且處于翼內(nèi)肌、咽側(cè)壁以及腮腺深處之間，呈倒立型的錐狀體。而莖突及附著的肌肉和腭帆張肌將咽旁間隙分為莖突前間隙和莖突后間隙[9-10]。莖突前間隙較小，咽升動、靜脈行于其中，內(nèi)側(cè)有咽上縮肌及腭扁桃體[11]。其主要是脂肪組織，有時會有異位的小唾液腺組織，以及位于此間隙后內(nèi)測下頜骨升支內(nèi)面的腮腺深葉，腮腺源性腫瘤常發(fā)生于此[12]。莖突后間隙較大，其被肌肉及其附著筋膜圍成，結(jié)構(gòu)緊密，包括頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、后組腦神經(jīng)（第IX-XII 腦神經(jīng)）、頸交感干、脂肪組織和淋巴組織，此間隙以神經(jīng)源性腫瘤最常見[12-14]?；谘逝蚤g隙解剖特點，故發(fā)生在咽旁腫瘤一般不易被臨床察覺，部分患者可無明顯臨床癥狀。但文獻中有學(xué)者認為腫瘤直徑達2.5-3.0cm 時才能被察覺[15-18]，伴隨腫瘤增大，可出現(xiàn)上頸部無痛性腫物及口咽側(cè)壁隆起[9-15]，位于前間隙的腫瘤可壓迫周圍結(jié)構(gòu)出現(xiàn)鼻塞、睡眠打鼾及呼吸困難，甚至壓迫咽鼓管可發(fā)生分泌性中耳炎；而位于后間隙的腫瘤較大時可以壓迫第IX、X、XI、XII 腦神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞、飲水嗆咳、構(gòu)聲困難及吞咽困難等癥狀，嚴重時壓迫頸交感干則可出現(xiàn)為Horner 綜合征[10]。

咽旁間隙腫瘤患者多在常規(guī)體檢及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。且咽旁間隙腫瘤良性居多，有文獻指出咽旁間隙良性腫瘤約占78-84%之間[11]，同時報道的最常見病理類型也各不相同，有報道稱多形性腺瘤最常見，亦有報道稱神經(jīng)源性副神經(jīng)節(jié)瘤[12]、神經(jīng)鞘膜瘤[13]最為常見。咽旁間隙腫瘤術(shù)前定性診斷較難，但借助于CT、MRI等影像學(xué)檢查有助于直接的顯示出腫瘤的形態(tài)、部位、大小、范圍、血供、邊界浸潤情況及與周圍組織結(jié)構(gòu)（顱骨、血管甚至顱神經(jīng)）的關(guān)系。莖突后間隙的腫瘤（主要為神經(jīng)源性）通常使頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈向前移位，而莖突前間隙的腫瘤（主要是涎腺源性）通常使頸內(nèi)動脈稍向后向外移位[14]。而有文獻指出目前在臨床上最常采用的是CT 或超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢進行術(shù)前定性診斷，且良性腫瘤陽性預(yù)測值為90% 左右，惡性腫瘤的正確預(yù)測值為75%左右[29]。而本例患者行右側(cè)頜下腫物穿刺，但并未得到確切病理類型。

咽旁間隙腫瘤的治療應(yīng)首選外科手術(shù)。手術(shù)徑路的選擇多與腫瘤的位置、大小、范圍、以及周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系密切相關(guān)，目前主要有頸側(cè)入路、頸腮腺入路、經(jīng)口入路、頸外加下頜骨外旋徑路、經(jīng)顳下窩側(cè)顱底入路同時配合內(nèi)鏡輔助等多種方式[13-27]。在內(nèi)鏡的輔助下，不僅能充分暴露術(shù)野，并且在內(nèi)鏡直視下操作，避免了神經(jīng)、血管的損傷，避免了傳統(tǒng)顳下窩側(cè)顱底入路，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，同時，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，機器人手術(shù)技術(shù)、影像導(dǎo)航系統(tǒng)、低溫等離子等新技術(shù)在咽旁間隙腫瘤手術(shù)過程中具有極大的優(yōu)勢即減少了患者的痛苦、創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)用前景廣泛[2，11-28]。故手術(shù)治療咽旁間隙腫瘤，應(yīng)結(jié)合患者自身情況選擇合適的手術(shù)入路，我們的目的是在完整切除腫瘤的前提下，減少重要神經(jīng)、血管損傷及術(shù)后并發(fā)癥（如聲音嘶啞、耳顳神經(jīng)綜合征、第一口綜合征、口腔皮膚瘺、腦脊液漏等）的發(fā)生[2，13-18]，同時對功能、結(jié)構(gòu)及外觀影響小，便于組織修復(fù)。如果咽旁間隙腫瘤高位、累及顱底或向顱內(nèi)侵犯時可請神經(jīng)外科協(xié)助診治，以避免顱神經(jīng)損傷[3,15]。

綜上所述，咽旁間隙腫瘤在臨床上起病隱匿，通常不易診斷，且容易造成漏診、誤診，且手術(shù)治療咽旁間隙腫瘤也面臨許多選擇及挑戰(zhàn)。而本文通過此病例報道，更加提醒我們需要在臨床上悉心謹慎，對于單側(cè)扁桃體腫大的患者應(yīng)提高警惕，評估是否需進一步完善CT 或MRI 等檢查以排除咽旁間隙的可能，同時也需要根據(jù)患者的情況選擇合理的手術(shù)術(shù)式亦極為重要。