何秀轉(zhuǎn)，唐雯，楊智云，王波

（1.廣東華生司法鑒定中心 醫(yī)療損害室，廣東 廣州；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州；3.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 影像科，廣東 廣州）

1 病歷資料

被鑒定人程某，女，10 月，因“腹瀉5 天、發(fā)熱3 天” 05：13 入住某醫(yī)院（以下稱A 院），入院查T39.1℃、神清、輕度脫水征，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，腸鳴音9 次/分。（發(fā)病第1 天）：CRP＜1mg/l，心 肌 酶AST100U/L ↑，HBDH442U/L ↑，CK269U/L ↑，CKMB31U/L ↑。血尿常規(guī)、肝腎功能、離子項(xiàng)無明顯異常，黃色爛便，大便常規(guī)未見異常、輪狀病毒（-），毛細(xì)血管充盈時(shí)間2s。降溫補(bǔ)液后當(dāng)天11：15 出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為口角左歪，四肢強(qiáng)直，靜推安定4mg 后緩解，神志模糊，即轉(zhuǎn)B 院。出院診斷：小兒腹瀉病并輕度脫水、皰疹性咽峽炎、抽搐查因：電解質(zhì)紊亂？顱內(nèi)感染？

B 院：同日13：15 再次抽搐，表現(xiàn)為神志模糊、牙關(guān)緊閉、臉色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢強(qiáng)直，靜推安定3mg 后緩解，四肢肌張力增高。當(dāng)天16：30 四肢肌張力頻繁增高，嗜睡狀，GCS7 分，雙側(cè)巴氏征弱陽性，膝反射亢進(jìn)，腹壁反射消失。輔助檢查：①（發(fā)病第1 天）腰穿腦壓100mmHg，腦脊液常規(guī)：無色，透明，無凝塊；NCT：(0-1)×106/L，ONC% 98%↑，MNC% 2%↓，潘氏試驗(yàn)（-）；生化：ADA2.1U/L ↓，CSFTP1.29g/l ↑，sCL112mmol/l，sGLU5.52mmol/l ↑。PCT 31.02ng/mL ↑；CK 460U/L ↑，CK-MB64U/L ↑，α 羥丁酸脫氫酶654U/L ↑。 血常規(guī)：WBC 4.69×109/L ↓、NEU%61.4%；②（發(fā)病第2 天）頭顱MRI：雙側(cè)大腦半球白質(zhì)、丘腦、尾狀核頭部、腦干被蓋及小腦齒狀核彌漫性對稱性異常信號?？紤]急性壞死性腦炎？③（發(fā)病第3 天）腦脊液常規(guī)：無色，透明，無凝塊，NCT：4×106/L，ONC% 70%，MNC% 30%，RBC（-），潘氏試 驗(yàn)（-）；生 化：ADA2.9U/L ↓，CSFTP0.45g/l，sCL114mmol/l，sGLU6.95mmol/l ↑。腦脊液涂片抗酸染色未找到抗酸桿菌；腦脊液、血糞培養(yǎng)（-）。頭孢他啶+激素、甘露醇治療3 天，患兒仍發(fā)熱，相應(yīng)癥狀無好轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)C 院。出院診斷：腦病、小兒腸炎。

C 院：（發(fā)病第4 日）入院時(shí)表現(xiàn)為深昏迷、CRT＞3s，四肢涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，腦膜刺激癥（-）、壓眶無反應(yīng)、生理反射未引出，雙側(cè)巴氏征（+）。RVB-IgM 1.32 ↑，串聯(lián)質(zhì)譜：血極長鏈脂肪酸、B- 半乳糖苷梅、血氨基酸、?；鈮A、尿有機(jī)酸未見異常；（發(fā)病第9 日）腦電圖彌漫性大慢波改變、無尖棘波，腦干聽力（-）；（發(fā)病第16 天）MR 示病變信號不均勻，雙側(cè)丘腦、上下丘、小腦齒狀核團(tuán)出現(xiàn)斑片狀類圓形壞死，T1WI 為稍高信號，T2WI 呈等稍低信號，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)片狀類似改變，同時(shí)腦溝、裂略增寬、加粗，意見：注意急性出血性腦白質(zhì)病，MRI 的SWI 序列有助于該病特異性征象檢出。予美羅培南+ 萬古霉素+ 利巴韋林抗感染，糾正低蛋白血癥、營養(yǎng)神經(jīng)、改善血供等治療，出院時(shí)GCS 13 分，可自發(fā)睜眼、未見追光/ 物等眼球活動(dòng)，不能按指令進(jìn)行肢體活動(dòng)，疼痛刺激可引起患肢屈曲。

發(fā)病后25 天后外院復(fù)查：頭顱MRI：雙側(cè)大腦半球、側(cè)腦室旁、丘腦、尾狀核頭部、腦干被蓋，小腦齒狀核彌漫性、對稱性異常信號。

發(fā)病后6 月后外院復(fù)查：①頭顱MRI“腦深部腦白質(zhì)軟化、囊變，腦溝腦裂普遍增寬，右背側(cè)丘腦、腦干小軟化灶，提示廣泛性腦萎縮，MRA 未見明顯異常，SWI 序列未見明顯出血”；②腦電圖“各大大量多灶性棘波、棘慢波，左側(cè)后頭部著，背景慢波活動(dòng)增多”；③誘發(fā)電位“雙側(cè)大腦半球體感誘發(fā)電位異常，雙耳側(cè)腦干誘發(fā)電位異常，雙眼P1000 波峰潛伏期延長，事件相關(guān)電位異常”。

發(fā)病13 月后外院復(fù)查：腦電圖“各期大量多灶性棘波、棘慢波，左側(cè)后頭部著，睡眠期增多，背景節(jié)律偏慢”。

2 糾紛焦點(diǎn)和鑒定事項(xiàng)

患方認(rèn)為，患兒因發(fā)病前后在A 院和B 院治療，家屬認(rèn)為是A、B 兩院診療行為中存在過錯(cuò)，并導(dǎo)致目前遺留一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等后果。

兩被告醫(yī)院均認(rèn)為，該患兒是目前后果是其自身疾病嚴(yán)重性所致，與醫(yī)方診療行為無關(guān)。

患方將A、B 兩院告上法庭，為了查明真相，法院委托廣東華生司法鑒定中心對該案件進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定。該醫(yī)療損害責(zé)任糾紛司法鑒定項(xiàng)目如下：

2.1 A 院、B 院對被鑒定人程某的醫(yī)療行為中是否存在過錯(cuò)。

2.2 如存在過錯(cuò)，各自的過錯(cuò)與被鑒定人的目前后果是否存在因果關(guān)系。

2.3 若存在因果關(guān)系，過錯(cuò)對被鑒定人目前后果的參與度分別為多少。

3 鑒定過程

3.1 AHLE 診斷

急性壞死性出血性腦炎（AHLE）又稱急性出血性白質(zhì)腦炎，為急性播散性腦脊髓炎（ADEM）的一種特殊分型（暴發(fā)型）[1]，可見于疫苗接種或病毒感染后[2]，具有起病急驟、病情兇險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)[1]。多數(shù)患者在發(fā)病前數(shù)天有發(fā)熱，表現(xiàn)為上呼吸道卡他性炎癥，有的僅有頭疼、胃腸紊亂及乏力。患者病情惡變快，易出現(xiàn)精神混亂、定向障礙、不安，很快陷入昏迷，有的患者會出現(xiàn)半側(cè)抽搐或全身抽搐[3]。AHLE 常累及幕上白質(zhì)，特別是額葉和頂葉，基底節(jié)和丘腦也可受累，已有報(bào)道病變累及中腦、腦橋、延髓，并延伸至整個(gè)脊髓[4]。MRI 的T2WI FIair、DWI 對本病更敏感，可見雙側(cè)多灶性白質(zhì)高信號。還有報(bào)道為廣泛高信號的白質(zhì)水腫內(nèi)有多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號。GRE 成像序列上可見點(diǎn)片狀低信號，提示不同階段的出血，但血腫罕見[5]。

AHLE 腰椎穿刺顯示顱內(nèi)壓升高，腦脊液細(xì)胞數(shù)增加，以多形核細(xì)胞為主，紅細(xì)胞、 蛋白水平中度增高，糖、氯化物正常，髓鞘堿性蛋白水平升高[6]?；颊甙Y狀惡化前腰椎穿刺檢查，腦脊液細(xì)胞數(shù)也可能正常[7]?；颊吣X脊液涂片及培養(yǎng)都未能發(fā)現(xiàn)病原菌[4]。盡管如此，本病確診需病理活體組織檢查(簡稱活檢)。其病理特點(diǎn)為：①出血性壞死：白質(zhì)灶內(nèi)有大小不等的多灶性出血及多灶性小灶狀壞死；②靜脈周圍可有小膠質(zhì)細(xì)胞灶；③血管周圍血源性浸潤；④部分患者腦組織靜脈和小靜脈周圍存在大量軸突損傷，特別是致死性AHLE 多見。有學(xué)者認(rèn)為，彌散性壞死灶、血管周圍出血是AHLE 的典型病理特征。

3.2 AHLE 治療

AHLE 目前尚無特效治療，傳統(tǒng)治療包括大劑量皮質(zhì)類固醇沖擊、靜脈注射免疫球蛋白以及血漿置換[8]。

3.3 A 院、B 院的診療行為分析

被鑒定人發(fā)病時(shí)處于嬰兒期，因“腹瀉5 天、發(fā)熱3 天”就診，入院時(shí)神清、輕度脫水征，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，入院時(shí)符合“急性上感、急性腹瀉至輕度脫水”的診斷?；純壕驮\時(shí)間短（約7h），醫(yī)方為一甲醫(yī)院，尚無醫(yī)療水平和充足時(shí)間尋找被鑒定人發(fā)病病因，A 院對患兒予心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測、吸氧、退熱、補(bǔ)液等對癥處理，符合診療規(guī)范，不存在過錯(cuò)。

被鑒定人轉(zhuǎn)入B 院后，醫(yī)方收入重癥監(jiān)護(hù)，與迅速止驚、維持生命功能、持續(xù)吸氧、血氧監(jiān)測，醫(yī)方已考慮到患兒可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)病變，行腰穿示腦脊液壓力升高、外觀清亮、潘氏試驗(yàn)（-）、腦脊液蛋白升高、氯離子正常、葡萄糖升高，涂片或培養(yǎng)未見致病菌；通過對B 院頭顱MR 進(jìn)行影像學(xué)專家會診，會診示“雙側(cè)丘腦、上下丘大片信號異常，雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)廣泛信號異常，表現(xiàn)為T1WI 為低信號、T2WI 為高信號；雙側(cè)小腦半球齒狀核呈類似改變”，通過影像學(xué)證據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)的綜合，B 院作為二甲醫(yī)院應(yīng)該有考慮到患兒罹患AHLE 可能，應(yīng)積極與家屬溝通病情，治療上盡早予激素沖擊。但是，B 院未能往AHLE 方面考慮，從而未能早期予激素治療，存在不足。

3.4 因果關(guān)系分析

醫(yī)學(xué)上常提倡一元論：“一元論”原則，即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病之機(jī)率較小，醫(yī)生面對紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)盡量用一個(gè)病去解釋疾病的多種表現(xiàn)[9]。本案的診斷要點(diǎn)：患兒就診時(shí)以腹瀉、發(fā)熱代主訴就診，病情進(jìn)展迅速、初測腦脊液壓力增高、腦脊液細(xì)胞數(shù)無明顯增高、腦脊液培養(yǎng)、涂片未見異常、發(fā)病前有相關(guān)感染癥狀、后續(xù)代謝指標(biāo)檢測未見明顯異常，結(jié)合多次頭顱MR 的跟蹤復(fù)查（圖1-7），根據(jù)“一元論”原則，現(xiàn)有材料支持該被鑒定人罹患AHLE。

雖然B 院存在未給予準(zhǔn)確的臨床診斷和治療的不足，但考慮到AHLE 疾病相對少見，短時(shí)間確診困難，疾病本身兇險(xiǎn)較大，急劇起病，病情進(jìn)展迅速，可早期出現(xiàn)昏迷，幾天內(nèi)即可迅速死亡。頭顱MRI 顯示顱腦病灶損害范圍大，伴有病灶周圍水腫和占位效應(yīng)，本例具備，同時(shí)該病預(yù)后差[10]，目前AHLE 除對癥支持治療外，尚無特效治療，可知患兒預(yù)后極差。故鑒定B 院診療行為的不足與患兒目前后果之間不存在因果關(guān)系。

4 鑒別診斷

化膿性腦膜炎：各種化膿性菌引起的腦膜炎癥，臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?腦脊液檢查時(shí)確診本病的重要依據(jù)，典型病例腦脊液表現(xiàn)為壓力增高，外觀混濁似米湯樣，WBC 總數(shù)增加、以中性粒為主，糖含量明顯降低，蛋白含量顯著增高[11]。

流行性乙型腦炎：確診乙腦必須具備以下任何一項(xiàng)：A.一個(gè)月內(nèi)未接種過乙腦疫苗者，血或腦脊液中抗乙腦IgM 抗體陽性；B.恢復(fù)期血清中乙腦IgG 抗體或中和抗體滴度比急性期有4 倍或以上升高，或急性期乙腦IgG 抗體陰性、恢復(fù)期陽性；C.腦脊液或血清或腦組織分離乙腦病毒陽性[12]。

中毒型痢疾：發(fā)病季節(jié)為夏秋季，起病急、高熱、驚厥、昏迷，但一般無頸強(qiáng)直，腦脊液可有壓力增高，但無其他異常，菌痢患者多伴腹瀉，糞便鏡檢大量白細(xì)胞，可培養(yǎng)出痢疾桿菌[12]。

結(jié)核性腦?。簨雰杭皟和^為多見，病理上表現(xiàn)為腦白質(zhì)彌漫性水腫，神經(jīng)元丟失，類似出血性腦白質(zhì)病或感染后脫髓鞘性腦脊髓炎，臨床表現(xiàn)以彌漫性腦功能障礙（抽搐、昏迷，無腦膜刺激癥及局灶性體征，腦積液大多正?；虻鞍准凹?xì)胞略高。

根據(jù)鑒定材料：被鑒定人在A 院和B 院就診時(shí)均出現(xiàn)非特異性癥狀，如腹瀉、發(fā)熱，考慮到其就診時(shí)體溫升高，無疫苗接種史、腦脊液壓力增高、腦脊液清亮，不符合化腦病變時(shí)腦脊液特點(diǎn)。因乙腦有其特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故確診不難。考慮到患兒大便常規(guī)鏡檢和培養(yǎng)未見異常，不符合痢疾病變診斷要點(diǎn)。從頭顱MR 顯示，以腦實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為主，腦膜未見異常，且本案發(fā)病急速，不符合結(jié)核性腦膜炎診斷要點(diǎn)。

5 鑒定意見

5.1 A 院對被鑒定人程某的診療行為中不存在過錯(cuò)；程某的目前后果系自身罹患AHLE 所致，與A 院的診療行為之間無因果關(guān)系，參與度為0。

5.2 B 院對被鑒定人程某的診療行為中存在未及時(shí)對程某作出符合AHLE 的診斷和未盡早予激素沖擊治療的不足，綜合考慮到AHLE 目前尚未有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性所致。程某的目前后果系自身罹患AHLE 疾病的難以確診、進(jìn)展迅速、死亡率高所致，同時(shí)局限于B 院為二甲醫(yī)院的醫(yī)療水平和就診時(shí)限，B 院對程某診療行為的不足與其目前后果之間不存在因果關(guān)系，參與度為0。

6 意義

AHLE 作為ADME 的暴發(fā)型，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，經(jīng)過積極的治療患者仍少機(jī)會可恢復(fù)，因此，早期進(jìn)行正確診斷和鑒別診斷，并積極對癥治療尤為重要。臨床上，同時(shí)存在①②③情況者，或有條件滿足④者，應(yīng)考慮AHLE 的臨床診斷：①臨床表現(xiàn)：存在發(fā)熱、腹瀉、上感等感染前驅(qū)癥狀；或有疫苗接種史；在診治過程中出現(xiàn)抽搐、意識改變、神經(jīng)系統(tǒng)檢查呈陽性者。②腦脊液穿刺壓力增高、腦脊液清亮、腦脊液細(xì)胞數(shù)增加或正常，糖、氯化物通常正常。③影像學(xué)檢查推薦頭顱MR，常表現(xiàn)為腦白質(zhì)損害，特別是額葉和頂葉，基底節(jié)和丘腦也可受累。已有報(bào)道病變累及中腦、腦橋、延髓，并延伸至整個(gè)脊髓。AHLE 主要涉及大腦白質(zhì)的多灶性炎癥過程，常伴有點(diǎn)狀出血。MRI 的T2WI 和FIair、DWI 相對本病敏感，可見雙側(cè)多灶性白質(zhì)高信號[5]。④有條件者行腦電圖檢查，可能顯示腦病特征如雙側(cè)慢波等。

在滿足AHLE 上述條件下力求早期激素或免疫球蛋白滴注或血漿置換，同時(shí)加大疾病的宣傳力度，加強(qiáng)對家屬的人文關(guān)懷，進(jìn)行及時(shí)有效的病情溝通，減少由此引起的不必要的醫(yī)療糾紛。

圖1

圖2

圖3

發(fā)病第2 日（圖1-圖3）：顯示雙側(cè)丘腦、上下丘大片信號異常，T1WI 為低信號，T2WI 為高信號，以左側(cè)明顯，雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)廣泛信號異常，雙側(cè)小腦半球齒狀核顯示類似表現(xiàn)。

圖4

圖5

圖6

發(fā)病第16 日（圖4- 圖6）：病變信號不均勻，雙側(cè)丘腦、上下丘、小腦齒狀核團(tuán)出現(xiàn)斑片狀類圓形壞死，T1WI 為稍高信號，T2WI 呈等稍低信號，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)片狀類似改變，同時(shí)腦溝、裂略增寬、加粗。

圖7 發(fā)病后6 月，腦組織廣泛軟化、萎縮