湯小斌，夏衛(wèi)明，黃超嵐，陳淵

（浙江省金華市人民醫(yī)院 急診科，浙江 金華）

0 引言

蛇咬傷是臨床常見的外傷之一，會導(dǎo)致肢體出現(xiàn)紅腫疼痛，嚴(yán)重者會導(dǎo)致凝血功能障礙，內(nèi)臟出血，甚至死亡[1]。西醫(yī)抗毒血清與中醫(yī)驅(qū)風(fēng)毒火毒是治療蛇咬傷的常見方法[2]。但目前的急救流程很難準(zhǔn)確的判斷毒蛇咬傷患者的病情，給患者治療帶來了困難。分層管理是管理學(xué)中新提出的一個重要概念，其能夠通過分層管理方案來判斷毒蛇咬傷后患者的病情程度，并進(jìn)行分層治療，療效確切[3]。本研究觀察了中西醫(yī)結(jié)合分層管理治療蛇咬傷的臨床療效及對血炎性因子水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月到2018 年12 月我院就診治療蛇咬傷患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)蛇咬傷＜24h；(2)年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他毒蟲或野獸咬傷；(2)伴有嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸及凝血系統(tǒng)等疾病。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各50 例。兩組一般情況比較相接近(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較，n)

表1 兩組一般情況比較，n)

受傷部位(例)上肢 下肢 其他觀察組(n=50) 28/22 40.1±6.2 5.1±0.3 19 28 3對照組(n=50) 30/20 40.3±5.8 4.9±0.4 21 27 2 t 或χ2 0.16 0.32 0.28 0.32 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 性別(男/女) 年齡(歲) 受傷時間(小時)

1.2 治療方法

對照組予以中西醫(yī)結(jié)合治療，包括(1)注射蛇毒血清；(2)中西結(jié)合擴(kuò)創(chuàng)拔罐法處理：沿牙痕處作縱切口或“+”形切口，深達(dá)皮下。用紋式鉗沿皮下向切口周圍略行鈍性分離，用拔罐法抽吸，促使部分毒液排出；或用手由近心向遠(yuǎn)心端擠壓，使毒液排出。肢體腫脹部位均用醋將季德勝蛇藥片調(diào)成稀糊狀，涂于腫脹之處，保持濕潤；(3)中藥內(nèi)服：使用清熱涼血祛風(fēng)，通腑利尿解毒功效的中藥方劑解毒通腑湯。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以中西醫(yī)結(jié)合分層管理治療，方法：(1)入院后根據(jù)圖片指認(rèn)及結(jié)合癥狀進(jìn)行蛇種確定；(2) 對無癥狀者觀察6～24 小時，仍無癥狀無需使用血清；(3) 對于能確認(rèn)蛇種有癥狀患者進(jìn)行傷口處理，選擇正確的血清和中醫(yī)藥內(nèi)服外敷治療；(4)對于無法確認(rèn)蛇種的患者根據(jù)臨床癥狀選擇相應(yīng)的中醫(yī)藥內(nèi)服外敷治療；(5)根據(jù)患者病情情況分為輕癥、重癥及危重癥患者，將危重癥患者轉(zhuǎn)入EICU 治療。兩組均連用5d。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：全身和局部癥狀完全消失，肢體功能基本恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：全身癥狀消失，局部腫痛明顯緩解，傷口基本愈合，肢體功能有所受限，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：全身和局部癥狀（紅腫熱痛）減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，壞死灶有所縮小，肢體功能受限；無效：全身和局部癥狀無減輕，傷口無愈合，或出現(xiàn)死亡?？傆行Оㄖ斡?、顯效加有效。⑵炎性因子檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 測血清IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件，采用t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎性因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平比較

見表2。

表2 兩組血清炎性因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平比較

表2 兩組血清炎性因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平比較

組別 IL-6(ug/L) TNF-α(ng/L) hs-CRP(ug/L)觀察組(n=50)治療前 33.58±3.55 30.15±0.65 45.56±6.53治療后 12.14±2.07**▲15.06±2.55**▲ 6.75±1.05**▲治療前后比較t 值 3.253 3.340 3.572治療前后比較P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對照組(n=50)治療前 33.49±3.62 30.04±0.71 45.20±6.59治療后 19.93±2.15* 20.19±2.79* 16.37±2.14*治療前后比較t 值 2.264 2.291 2.357治療前后比較P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05兩組治療后比較t 值 2.209 2.193 2.231兩組治療后比較P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組治療后效果比較

見表3。

表3 兩組治療后效果的比較n(%)

3 討論

西醫(yī)對蛇傷主要運(yùn)用抗蛇毒血清中和游離毒素，但僅起中和血液游離毒素作用，對蛇毒造成的組織器官損害無明顯恢復(fù)效果[5]。中醫(yī)治療蛇傷以清熱、解毒、涼血、祛風(fēng)、消腫為治療原則，強(qiáng)調(diào)內(nèi)治和外敷相結(jié)合，但對重型蛇傷、多臟器功能衰竭的治療，有其局限性。采用中西醫(yī)結(jié)合治療蛇傷能結(jié)合中西醫(yī)治療的優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定的問題，最關(guān)鍵是不能及時準(zhǔn)確地判斷患者病情，同時抗毒素血清雖為特效藥但必需早期使用，若蛇毒已與組織結(jié)合，則難以奏效，所以雖有諸多蛇傷相關(guān)研究，但如何制定統(tǒng)一的分層診療標(biāo)準(zhǔn)，篩選出安全、高效、廉價、易于推廣的治療方案[6]。分層管理是管理學(xué)中新提出的一個重要概念，其本質(zhì)在于能精細(xì)識別管理對象的發(fā)展層次，設(shè)計(jì)相應(yīng)的層次管理手段、方法，實(shí)施層次對應(yīng)的有效管理。本研究示治療5d 后，觀察組臨床總有效率優(yōu)于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合分層管理治療蛇傷較單純的中西醫(yī)結(jié)合療效更佳。

近年來研究認(rèn)為毒蛇咬傷后機(jī)體的炎癥反應(yīng)與毒蛇咬傷中毒的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[7]。hs-CRP 是肝分泌的非特異性炎癥因子，在蛇咬傷后機(jī)體的炎癥反應(yīng)起重要作用。IL-6 是主要由單核細(xì)胞在TNF-α 等炎癥因子誘導(dǎo)下產(chǎn)生，也是一種重要的炎癥反應(yīng)始動因子；TNF-α 是炎癥反應(yīng)的“核心”因子及炎癥啟動因子，在細(xì)胞和亞細(xì)胞水平上激發(fā)一系列級聯(lián)反應(yīng)，介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)。本研究還發(fā)現(xiàn)治療5 天后，觀察組患者血清炎性因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平下降幅度較對照組更為明顯，提示中西醫(yī)結(jié)合分層管理治療較單純的中西醫(yī)結(jié)合治療跟能有效抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的作用。

總之，中西醫(yī)結(jié)合分層管理治療蛇傷療效更佳，并能更有效降低外周血炎性因子水平，提高治療效果。