嚴(yán)浩

（江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院ICU，江蘇 溧陽(yáng)）

0 引言

慢性阻塞性肺?。–OPD）是我國(guó)常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)慢性疾病，發(fā)病率高，全球40 歲以上人口發(fā)病率已高達(dá)9%～10%，而且病程長(zhǎng)，致殘和致死率高[1]。此類患者常因反復(fù)感染導(dǎo)致肺組織彈力纖維被破壞，肺體積增大，但順應(yīng)性下降，導(dǎo)致肺功能逐年下降。同時(shí)因反復(fù)感染、痰液引流不暢、氣道高反應(yīng)性致氣道痙攣，通氣/換氣功能不足可導(dǎo)致不同程度的缺氧及二氧化碳潴留，最終出現(xiàn)嚴(yán)重的急性呼吸衰竭[2]。常常需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，以改善通氣及氧合功能。大部分患者在病情好轉(zhuǎn)成功撤機(jī)并拔除氣管導(dǎo)管后，仍在一段較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)存在低通氣狀態(tài)，出現(xiàn)持續(xù)低氧及二氧化碳的潴留，可能需要接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，甚至再次插管行有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療[3]。有研究報(bào)道，撤機(jī)拔管后48 小時(shí)內(nèi)的再插管率約為15%～21%，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科的再插管率可能更高[4]。所以對(duì)這些患者在撤機(jī)拔管后的48h 內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化治療護(hù)理及管理是十分重要的。近幾年來(lái)我院重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)這些患者在撤機(jī)拔管后給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）行撤機(jī)后序貫治療，發(fā)現(xiàn)相比較傳統(tǒng)的給氧方式如鼻導(dǎo)管或面罩給氧，經(jīng)鼻高流量氧療能夠更好的改善缺氧狀態(tài)，降低再插管率，同時(shí)更容易被患者所接受，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年07 月至2019 年06 月收住我院ICU 因“COPD、急性呼吸衰竭”接受機(jī)械通氣的患者80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：年齡≥60 歲；氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間≥48h；血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)平穩(wěn)；插管前神志清楚；無(wú)肝腎功能明顯異常；氧合指數(shù)≥250mmHg，擬近期脫機(jī)拔管。其中男性49 例，女性31 例，年齡在61～92 歲，平均年齡74.85±7.20 歲，基礎(chǔ)疾病均為慢性阻塞性肺?。–OPD），病史在5～42 年之間。使用隨機(jī)數(shù)字表法將80 例患者分成對(duì)照組和觀察組，每組40 例。二組患者性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本次研究提交醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，所有患者或患者家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者在入住ICU 治療期間均已給予了積極和規(guī)范的治療及護(hù)理，包括床頭抬高，濕化氣道，吸痰，使用抗生素控制感染，呼吸機(jī)輔助呼吸，選擇合適的通氣模式等等。經(jīng)治療病情得到好轉(zhuǎn)，進(jìn)行常規(guī)撤機(jī)篩查后并已通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)（SBT），準(zhǔn)備拔除氣管導(dǎo)管。醫(yī)護(hù)人員在拔管前告知患者過(guò)程中可能存在的不適感及配合要求，消除或緩解緊張焦慮情緒。并予充分吸痰，先吸除主氣管，再吸除口腔內(nèi)分泌物。然后放空氣管導(dǎo)管氣囊后，再次吸痰，以清除氣囊與聲門下之間聚積的分泌物，最后拔除氣管導(dǎo)管[6]。

對(duì)照組患者拔管后給予常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧濃度5～6L/分，監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度應(yīng)維持在95% 以上；如吸氧濃度在6L/ 分時(shí)，監(jiān)測(cè)氧飽和度仍低于95%，則改為面罩吸氧5～6L/ 分。觀察組患者拔管后予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），使用費(fèi)雪派克公司生產(chǎn)的AIRVOTM 型號(hào)設(shè)備行HFNC，設(shè)定吸入氧濃度為40%，溫度在35～37℃，設(shè)備自動(dòng)加溫加濕。

兩組患者在拔管后繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，期間可鼓勵(lì)患者自主咳嗽排痰，多做深呼吸，少量多次飲水，清潔口腔等等。如監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間低于90%、呼吸頻率≥30 次/分或動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪CO2 進(jìn)行性上升，則給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。如在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣過(guò)程中病情無(wú)改善，甚至惡化，則再次予氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，認(rèn)為此次脫機(jī)拔管失敗[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者在脫機(jī)拔管后，接受兩種不同方式氧療行序貫脫機(jī)1h、6h、24h 時(shí)呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)。記錄二組患者24h 對(duì)于氧療舒適度的差異。氧療舒適度采用數(shù)字評(píng)分表法對(duì)患者在進(jìn)行氧療過(guò)程中的主觀感受進(jìn)行評(píng)價(jià)：5 分：舒適度非常好，無(wú)任何不適感；4 分：舒適度較好，僅有輕微的不適感異；3 分：舒適度一般，不適感比較明顯；2 分：舒適度較差，要求終止；1分：舒適度非常差，拒絕使用[4]。最后分別記錄兩組患者在脫機(jī)拔管48h 內(nèi)接受再次氣管插管的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

此次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理；計(jì)量資料用表示，組間比較使用單因素方差分析和t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在脫機(jī)1h、6h、24h 時(shí)呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)的比較

兩組患者采用不同的氧療方式行序貫脫機(jī)，脫機(jī)1h、6h、24h 時(shí)相關(guān)呼吸及血?dú)夥治鲋笜?biāo)做兩組間比較，結(jié)果提示兩組患者在三個(gè)固定時(shí)間點(diǎn)，呼吸頻率兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者脫機(jī)時(shí)呼吸及血?dú)夥治鲋笜?biāo)

2.2 兩組患者在氧療過(guò)程中舒適度及48h 內(nèi)再插管率比較

兩組患者在氧療過(guò)程中，觀察組氧療舒適度優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表3，48h 內(nèi)再插管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者在氧療過(guò)程中舒適度比較

表4 兩組患者48h 內(nèi)再插管率比較（例）

3 討論

慢性阻塞性肺?。–OPD）合并急性呼吸衰竭的患者基礎(chǔ)肺功能差，在接受氣管插管行機(jī)械通氣過(guò)程中，自主呼吸被抑制，膈肌及肋間內(nèi)外肌等參與呼吸的肌肉不同程度的萎縮，導(dǎo)致在撤機(jī)拔管后較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)存在有呼吸功能障礙，包括低通氣及低氧狀態(tài)[8]。常規(guī)撤機(jī)拔管后序貫治療的傳統(tǒng)方法為鼻導(dǎo)管給氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但普遍存在有吸入氣體濕化及加溫不足，干燥寒冷的氣流容易誘發(fā)并加重口腔、鼻腔及咽喉部的干燥及使感，并使呼吸道及咽喉部分泌物變得粘稠，引流不暢；舒適感較差，患者拒絕使用或需要同時(shí)接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療最終導(dǎo)致撤機(jī)失敗，再次插管機(jī)械通氣[9]。此次研究的結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)的氧療方法，經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）在COPD 患者撤機(jī)序貫治療中，能夠更好的改善低氧癥狀，降低48h 內(nèi)的插管率，同時(shí)更易被患者所接受?？紤]原因?yàn)樵谥委熯^(guò)程中HFNC 能夠保證穩(wěn)定的給氧濃度，不會(huì)因患者的呼吸狀態(tài)改變而波動(dòng)，滿足患者自主呼吸的需要放氣道及肺泡，改善通氣/換氣功能，增加分鐘通氣量；減少吸氣阻力和呼吸肌肉做功，降低氧消耗。有研究表明，高流量的氣流持續(xù)沖刷氣道的生理死腔，有利于促進(jìn)氧和二氧化碳的交換，并不會(huì)引起二氧化碳的潴留。同時(shí)HFNC 具有良好的加溫加濕功能，，可以提供37℃、相當(dāng)濕度100%、絕對(duì)濕度44mg/L的人體適宜溫濕度的氣流，故使用過(guò)程中患者舒適度較高。