劉玉平，張麗，張秀娟，范紅貴

(巨野縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，山東 巨野)

0 引言

經(jīng)由流行病學調(diào)查表明， 終末期腎病透析患者約有50 %有不同程度的心腦血管疾病，且發(fā)病率明顯高于普通人群，另外在臨床對血液透析患者死亡病例進行分析時，尿毒癥伴有心血管疾病都是對患者長期生存率以及生存質(zhì)量造成嚴重制約的因素[1]。而導致尿毒癥患者高發(fā)心血管疾病的原因除了高血壓、高血脂、炎癥及營養(yǎng)不良等因素之外，臨床最新研究還表明，高血磷也是導致患者心血管疾病發(fā)生發(fā)展的危險因素，本我們科研小組于2014 年6月至2018 年12 月開展了維持性血液透析患者血磷變異程度的相關(guān)指標及充分性研究 ，取得了較好成果，詳情報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月至2018 年12 月于我院就診的維持性血液透析患者120 例進行觀察與研究，并依據(jù)透析情況分為兩組，對照組為透析不充分組60 例，男31 例，女29 例，年齡30-60 歲，平均（45.24±5.48）歲，觀察組為透析充分組60 例，男40 例，女20 例，年齡41-59 歲，平均（50.55±5.38）歲。本研究經(jīng)由我院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者均自愿參與本研究。

1.2 方法

所有患者均定期于我院接受維持性血液透析治療，透析液為碳酸氫鹽，血流量為200-300mL/min，兩組治療療程均為1 年。對患者臨床資料及血生化相關(guān)指標、血液透析充分性等進行統(tǒng)計，并詳細記錄。

1.3 療效標準

對比兩組患者基線資料；對比兩組患者血清中 Ca（血鈣）、P（血磷）、PTH(甲狀腺旁腺水平)；觀察影響維持性血液透析患者透析不充分的危險多因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0 軟件中分析，計量資料比較采用t 檢驗，率計數(shù)資料采用χ2檢驗，并分別以（）、率（%）進行表示，（P＜0.05）差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

與對照組相比，觀察組在年齡、每周平均透析時間、糖尿病腎病及非糖尿病腎病等原發(fā)病、收入水平、血紅蛋白、干體重等各方面對比，（P＜0.05）差異顯著，見表1。

2.2 兩組患者血清Ca、P、PTH 水平比較

觀察組明顯低于對照組患者，且組間對比（P＜0.05）差異顯著，見表2。

2.3 對影響維持性血液透析患者透析不充分的危險多因素分析

血清Ca、P、PTH 水平都是影響患者透析不充分的相關(guān)因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

維持性血液透析治療是一種利用血液透析幫助挽救患者生命，用以延長尿毒癥患者生命的過渡方式，另外由于各種合并疾病的增多，由此產(chǎn)生的終末末期腎病患者也在不斷增加，因此在對慢性腎炎發(fā)展而來的尿毒癥及伴有糖尿病、高血壓的患者也均應用維持性血液透析進行治療。此外，結(jié)合臨床試驗研究，患有尿毒癥的病人，往往還合并有心血管疾病，這也是導致患者發(fā)生死亡的重要原因，因此，臨床治療一般需結(jié)合患者出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀、血肌肝/尿素氮明顯增高，無尿、或明顯少尿，或是出現(xiàn)心衰、腦病以及嚴重的酸中毒或電解質(zhì)異常癥狀時，及時予以患者維持性血液透析[2]。

表1 兩組患者基線資料比較[n,(%)]

表2 兩組患者血清Ca、P、PTH 水平比較

表2 兩組患者血清Ca、P、PTH 水平比較

組別 例數(shù) Ca（mmol/L） P(mmol/L) PTH(pg/mL)對照組 60 2.17±0.34 2.32±0.28 271.54±20.34觀察組 60 1.95±0.56 2.09±0.25 254.32±20.17 t-2.601 2.746 4.656 P-0.010 0.001 0.001

表3 影響維持性血液透析患者透析不充分的危險多因素分析 [n,(%)]

維持性血液透析一般可見血液透析以及腹膜透析兩種方式，血液透析室臨床常對腎功能衰竭患者予以治療的方式，通常在對患者進行血透治療前，會應用穿刺針穿入手臂上經(jīng)由手術(shù)連接在一起的動脈管、靜脈管，并與人工透析機相連接，能夠通過血液透析機依據(jù)有彌散、滲透、對流和超濾等原理，進行凈化血液以及濾除體內(nèi)積聚的代謝廢物[3]。此外血液透析還能夠代替患者腎組織功能衰竭而丟失的部分功能，例如清除代謝廢物，糾正機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡。其理論基礎(chǔ)為在透析時能夠經(jīng)由溶質(zhì)、水分的交換，從而構(gòu)成血透時清除毒素、清除水分以及補充必要物質(zhì)的目的，例如尿毒癥患者體內(nèi)的小分子物質(zhì)例如肌酐、尿素氮以及鉀等向透析液進行擴散，而透析液中的離子納、氯離子則與血液中濃度相同，因此膜內(nèi)外一直保持平衡，且透析液當中的堿基以及鈣離子則通過在血液中擴散，從而達到清除毒素、糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂以及酸中毒的現(xiàn)象。

腹膜透析則是經(jīng)由流經(jīng)體內(nèi)覆蓋腹膜腔的腹膜血管，使得腹膜能夠起到類似透過膜的作用，一般是經(jīng)由手術(shù)方式將透析導管置入患者腹腔中，再經(jīng)由透析導管逐漸向患者飛腹腔內(nèi)緩慢注入透析液，并通過透析液進行血液凈化以及其清理代謝廢物。

但由于透析無法代替正常腎臟復雜的代謝及內(nèi)分泌功能，因此患者經(jīng)由長期反復透析治療時，往往會導致系列維持性透析并發(fā)癥[4]。血磷主要是指血中的無機磷，通常以無機磷酸鹽的形式存在于血液中，同時血漿中的鈣及磷往往保持著一定的數(shù)量關(guān)系[5]。而長期透析往往伴有內(nèi)分泌功能障礙以及PTH 分泌異常，并具有有低鈣、高磷血癥等。PTH 即為甲狀膀腺素，也是一種大分子尿毒癥毒素，早期時癥狀表現(xiàn)一般不明顯，但隨著血液中的PTH 逐漸升高，則?？梢娔I性骨營養(yǎng)不良，并表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折以及骨畸形癥狀，此外還有表現(xiàn)誒近端肌力減弱以及肌萎縮的神經(jīng)肌肉癥狀，另外若機體中PTH 過剩，還會出現(xiàn)血鈣增高，發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化等，常表現(xiàn)為皮膚瘙癢、潰瘍以及局部皮膚組織壞死，同時還可見患者中樞系統(tǒng)以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，貧血癥狀加重或是出現(xiàn)心肌以及傳導系統(tǒng)鈣化表現(xiàn)，并引發(fā)一些新功能障礙以及心律失常等心血管系統(tǒng)疾病。

高磷血癥是磷代謝紊亂的一種表現(xiàn)類型，通常是指血磷酸鹽含量增加，超過正常水平的一種病理狀態(tài)表現(xiàn)，多為磷酸鹽攝入過多、排除較少或是再分配等方面導致的紊亂。高磷血癥的臨床癥狀表現(xiàn)一般不明顯，但當癥狀長期存在時，會對患者鈣內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定造成影響，還會導致異位性鈣化，一直腸鈣吸收，并繼發(fā)低鈣血癥，還會對機體的鈣功能造成進行性損壞。另外低鈣、高磷能夠刺激甲狀膀腺分泌PTH，使血中PTH 水平升高，并導致繼發(fā)性甲狀膀腺功能亢進等[6]。

結(jié)合本次臨床實驗研究結(jié)果，本課題中對維持性血液透析患者血磷變異程度的相關(guān)指標及充分性研究所得出成果具有較高的臨床意義，通過對血清Ca、P 及PTH 水平的有效監(jiān)護，能夠顯著減少并發(fā)癥發(fā)生，延長患者生存期限，同時還可以減少透析費用，在一定程度上節(jié)省病人的治療費用，提高社會及醫(yī)療資源的利用率。

綜上所述，維持性血液透析患者血磷變異程度的相關(guān)指標血清Ca、P 及PTH 水平等與透析充分性都具有一定的相關(guān)性，臨床在對患者治療期間應當嚴密監(jiān)測血清Ca、P 及PTH 水平。