何金鳳，王志新，薛晴，彭雪芬

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

子宮腺肌病是指子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成的彌漫性病變或局限性病變[1]。子宮腺肌病可導(dǎo)致經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)，并可降低妊娠率及活產(chǎn)率，增加流產(chǎn)率[2]，其中有35%患者無典型癥狀，這些癥狀對(duì)女性身體、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等方面造成了巨大的影響，降低了女性的生活質(zhì)量，因此治療子宮腺肌病已成為患者迫切的需求。現(xiàn)報(bào)道2 例子宮腺肌病行腹式子宮楔形切除術(shù)。

1 病例資料

患者1，44 歲，因“經(jīng)量增多1 年，不規(guī)則陰道流血7 天”于2017-02-27 入暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科。G1P1，2001 年剖宮產(chǎn)一次。平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期4-5 天，月經(jīng)周期28 天，偶有痛經(jīng)，LMP：2017-01-24?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)量增多，如平時(shí)月經(jīng)量2 倍。7 天前患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量如平時(shí)月經(jīng)第一天，于第二天患者陰道流血增多，如平時(shí)月經(jīng)量10 倍，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，入院B 超提示：子宮腺肌癥，子宮肌瘤。建議行全子宮切除術(shù)，患者拒絕，治療7 天后出院，出院后至我院住院治療。婦檢：子宮前位，均勻性增大，質(zhì)硬，無壓痛，余無明顯異常。于2017-03-01 在腰硬聯(lián)合麻醉下行腹式子宮楔形切除術(shù)，術(shù)中見：子宮均勻性增大，大小約12×10×11cm，表面可見3 個(gè)肌瘤樣突起物，大小約1×1×1cm，表面可見紫點(diǎn)狀異位病灶，雙側(cè)卵巢及輸卵管與盆壁粘連固定，暴露不清。術(shù)后病理示：子宮腺肌癥，子宮平滑肌瘤。2019-01-28 我院B 超示：子宮切面內(nèi)徑55X30X55mm，子宮大小正常，肌層回聲不均。術(shù)后電話隨訪患者，患者訴術(shù)后半年月經(jīng)來潮，量少，無痛經(jīng)，逐漸月經(jīng)量如常。

患者2，40 歲，因“痛經(jīng)2 年，加重4 月”于2018-10-29 入暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科。G7P1，1996 年順產(chǎn)1 次，既往人工流產(chǎn)6 次。平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期5 天，月經(jīng)周期30 天，月經(jīng)量正常，有痛經(jīng)，LMP：2018-10-15。患者2 年前開始出現(xiàn)痛經(jīng)，于經(jīng)期第2 天疼痛明顯。4 月前痛經(jīng)加重，2018-07-28 外院B 超提示：子宮腺肌癥？子宮肌瘤？ CA125：167.8U/mL?；颊呓駷檫M(jìn)一步診治來我院就診，門診以“1.子宮腺肌??？2.子宮肌瘤？”收入院。婦檢：子宮前位，呈均勻性增大，質(zhì)硬，無壓痛，余未見明顯異常。入院B 超：子宮切面內(nèi)徑109×99×118mm，形態(tài)失常，體積增大，宮內(nèi)肌層回聲不均，前壁下段肌層見一個(gè)實(shí)性低回聲團(tuán)，大小約17×16×17mm，邊緣清楚。提示：子宮增大，考慮子宮腺肌癥合并子宮小肌瘤。于2018-10-31 在腰硬聯(lián)合麻醉下行腹式子宮楔形切除術(shù)+子宮整形術(shù)（圖2、圖3 及圖4），術(shù)中見（圖1）：子宮增大，大小約10×9×11cm，表面光滑，子宮左前壁靠近宮底處可見一個(gè)肌瘤樣突起物，大小約1×1×1cm，雙側(cè)卵巢及輸卵管外觀未見明顯異常。術(shù)后病理：子宮腺肌癥，子宮平滑肌瘤，增生期子宮內(nèi)膜。2019-04-07 我院B 超：子宮切面內(nèi)徑53×52×58mm，子宮增大，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，未見明顯占位病變。術(shù)后電話隨訪患者，患者訴痛經(jīng)已緩解。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制

圖1

圖2

圖3

圖4 術(shù)后病理標(biāo)本

子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制至今不清楚，其發(fā)病機(jī)制有上皮-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化學(xué)說、子宮內(nèi)膜損傷內(nèi)陷學(xué)說、成體干細(xì)胞分化學(xué)說、雌激素、子宮內(nèi)膜細(xì)胞生物學(xué)行為異常、表觀遺傳學(xué)、在位內(nèi)膜決定論等[3]，其中郎景和院士提出的“在位內(nèi)膜決定論”得到了廣泛的認(rèn)可，認(rèn)為在位內(nèi)膜的生物學(xué)特性是子宮腺肌病發(fā)生的決定因素[1]。其次，多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，均與子宮腺肌病發(fā)病密切相關(guān)。

2.2 輔助檢查

子宮腺肌病的診斷可根據(jù)典型的臨床癥狀和婦科檢查而做出初步判斷，陰超可協(xié)助診斷，核磁共振（MRI）診斷的敏感性和特異性比經(jīng)陰道超聲高，但是價(jià)格較貴，難以廣泛運(yùn)用于臨床[4]。

2.3 治療

因?yàn)樽訉m腺肌病的病因尚不明確，所以在治療方面仍存在困難。目前尚無根治本病的有效藥物。其治療方案根據(jù)患者年齡、有無生育要求和癥狀輕重而定。治療方案主要有：

（1）藥物治療：如達(dá)那唑、孕三烯酮、GnRh-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）等均可緩解癥狀，但是停藥后癥狀可復(fù)現(xiàn)，且全部藥物都有副作用[5-6]。

（2）手術(shù)治療：①子宮腺肌病病灶切除術(shù)：由于病灶與周圍正常子宮肌層之間無明顯界限，所以手術(shù)無法徹底切除病灶，容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[7]；②子宮楔形切除術(shù)：切除了部分宮體以及全部在位子宮內(nèi)膜，痛經(jīng)及月經(jīng)過多的緩解率高、復(fù)發(fā)率低，少見因效果不佳或癥狀再發(fā)而行二次手術(shù)的病例報(bào)道，而且保留了子宮動(dòng)脈上行支，使手術(shù)前后血清雌激素水平無明顯變化，對(duì)卵巢功能影響小，避免了卵巢早衰[8-9]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，子宮楔形切除術(shù)保留了子宮，給予患者一個(gè)保持整體的歸屬感，對(duì)患者來說是一個(gè)極大的安慰，減少了對(duì)患者心理上造成的不良影響[10]。子宮體楔形切除術(shù)不切斷卵巢固有韌帶、輸卵管及子宮主骶韌帶，保留宮頸，使其周圍及卵巢周圍的支持及解剖結(jié)構(gòu)無破壞，避免盆腔臟器脫垂、術(shù)后慢性盆腔疼痛等后遺癥；陰道結(jié)構(gòu)及分泌物較術(shù)前無明顯變化，因此對(duì)性生活影響小。且有周期性的少量月經(jīng)，維持了女性的心理感覺，不影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[11]。但是可降低患者的生育功能，因此適用于沒有生育要求的患者[12]；③子宮全切除術(shù)：對(duì)該病起到根治作用[13]，該手術(shù)避免了宮體、子宮內(nèi)膜、宮頸的日后病變，但是術(shù)后影響盆底功能、卵巢功能和性生活質(zhì)量[9]，并且影響著患者的精神心理健康；④子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，但是可復(fù)發(fā)，且影響生育功能[14]。

（3）高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)治療：可消滅病灶、緩解癥狀，但是對(duì)于病灶局限于子宮后壁者，治療效果欠佳，復(fù)發(fā)率較高。近期并發(fā)癥最常見的是皮膚燙傷、腹痛、陰道分泌物增多及陰道流血等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是膀胱、腸管及骶神經(jīng)的損傷[15]。

兩例患者均有子宮腺肌病的典型癥狀，患者1 剖宮產(chǎn)1 次，患者2 既往人工流產(chǎn)6 次，二者均有促進(jìn)子宮腺肌病發(fā)生的常見因素，這些因素增加了子宮腺肌病的發(fā)病率，因此提醒女性不要隨意行人工流產(chǎn)術(shù)，做好避孕措施，同時(shí)告誡孕婦不要因?yàn)榕峦捶艞夑幍涝嚠a(chǎn)，而隨意選擇剖宮產(chǎn)?；颊? 和患者2 均無生育要求，因此可行子宮楔形切除術(shù)，從“在位內(nèi)膜決定論”分析，子宮楔形切除術(shù)把全部在位子宮內(nèi)膜切除，防止了在位子宮內(nèi)膜異位到其他部位，從而降低了復(fù)發(fā)機(jī)率?；颊? 術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正常，患者2 術(shù)后痛經(jīng)已緩解，二者術(shù)后復(fù)查B 超均提示子宮較前明顯縮小，且患者1 術(shù)后一年多子宮恢復(fù)正常大小，均達(dá)到了治療目的。

綜上所述，對(duì)于無生育要求且希望保留子宮的子宮腺肌病患者，推薦行子宮楔形切除術(shù)，該手術(shù)可明顯改善患者癥狀、縮小子宮體積，而且保留了子宮，因此對(duì)患者的卵巢功能影響小，對(duì)性生活、精神心理等方面不造成影響，提高了患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣。