張海峰

（山西省忻州市中醫(yī)醫(yī)院 腦病二科，山西 忻州）

0 引言

重型顱腦損傷是一種由于直接或間接外力作用于人頭部而造成的顱腦組織結(jié)構(gòu)和或功能損傷的一類疾病[1]，可造成感知、語言、認知和心理精神等方面的障礙，患者發(fā)病急、病情變化快、致殘致死情況嚴重，對家庭和社會造成嚴重負擔(dān)。重型顱腦損傷患者存在明顯的高應(yīng)激和高代謝情況，甚至有下丘腦-垂體-腎上腺等自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂情況，可引起胃粘膜潰瘍、功能紊亂等情況[2]，加重患者病情、不利于康復(fù)。另一方面，損傷后的機體處于高應(yīng)激狀態(tài)，免疫系統(tǒng)紊亂引起大量炎性介質(zhì)釋放，極易出現(xiàn)頭顱、肺部感染[3]，不利于預(yù)后。因此，改善重型顱腦損傷免疫功能，對患者康復(fù)和預(yù)后有重要意義?，F(xiàn)臨床認為早期腸內(nèi)營養(yǎng)在改善胃腸道免疫功能方面有一定優(yōu)勢，我院多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)在早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益生菌可顯著提升臨床效果和腸道免疫水平；為準確探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合益生菌治療在重型顱腦損傷患者臨床治療和腸道免疫功能方面的療效，筆者將我院收治的重型顱腦損傷患者進行分組研究，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選擇2015 年12 月至2018 年12 月期間我院收治的重型顱腦損傷患者，共96 例，隨機分為觀察組和對照組，每組48例。對照組48 例中男性26 例，女性22 例；年齡范圍26-62 歲，平均42.05±9.8 歲；48 例中交通事故損傷者19 例，高空墜落損傷17 例，打擊損傷9 例，其他類型損傷3 例。觀察組48 例中男性28例，女性20 例；年齡范圍29-61 歲，平均42.21±9.7 歲；48 例中交通事故損傷者18 例，高空墜落損傷18 例，打擊損傷8 例，其他類型損傷4 例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析顯示差異不顯著，具有可比性。病例納入標準：①經(jīng)臨床診斷為重型顱腦損傷患者，經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診者，損傷至入院時間不超過6 小時且預(yù)計生存期限不低于2 周者[4]；②具有較好的依從性，患者和家屬知情同意，自愿簽署知情同意書，符合倫理學(xué)相關(guān)要求。排除標準：①除顱腦損傷外合并其他影響治療效果的損傷或疾病，如肝腎功能嚴重不足、消化系統(tǒng)疾患、嚴重大出血或其他部位復(fù)合性損傷，既往免疫系統(tǒng)疾患或免疫功能障礙者；②不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持或?qū)Ρ狙芯渴褂玫闹苿┗蛞嫔薪烧摺?/p>

1.2 治療方法

對照組患者在常規(guī)治療（控制顱內(nèi)壓血壓、抗感染、營養(yǎng)腦細胞、保護胃黏膜等）的基礎(chǔ)上應(yīng)用鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)液支持治療，觀察組患者應(yīng)用鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)液支持聯(lián)合益生菌治療；本研究使用的腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)的康全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-DM，國藥準字H20103536，規(guī)格0.75Kcal/mL×500mL；益生菌選擇內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，國藥準字S19980004，規(guī)格0.5g/片；具體應(yīng)用方法如下。對照組在患者血流動力學(xué)各項指標穩(wěn)定后早期（24-48 小時內(nèi)）應(yīng)用康全力營養(yǎng)支持治療，經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)泵持續(xù)、恒溫（38-40℃）泵入，熱量攝入標準25-30kcal/Kg*d，泵入速度開始為20mL/h，逐漸增加，不超過125mL/h；攝入量每日遞增，第一日不超過所需量的25%，根據(jù)患者耐受情況（是否有惡心、嘔吐、腹瀉、胃殘留量等）每日遞增約25%。觀察組應(yīng)用早期場內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合益生菌治療，腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用方法與對照組相同，益生菌片研磨后用20mL 溫水稀釋后經(jīng)鼻飼管緩慢注入，每8 小時一次，每日三次；患者病情好轉(zhuǎn)后可改為口服。兩組患者連續(xù)應(yīng)用以上治療方案2 周（干預(yù)其間若有中斷情況，中斷不超過24 小時視為連續(xù)），2 周后評價患者療效。干預(yù)期間注意監(jiān)測患者各項指標和不良反應(yīng)發(fā)生情況，注意監(jiān)測各項生化指標以調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用量和速度，做好腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)護理干預(yù)。

1.3 觀察指標

分析比較兩組患者感染及不良反應(yīng)發(fā)生情況、GCS 評分、免疫學(xué)各指標。感染發(fā)生情況分析治療期間是否存在切口、顱內(nèi)、肺部、尿路等部位感染；并發(fā)癥發(fā)生情況分析除感染外的其他并發(fā)癥。免疫學(xué)各項指標包括IgA、IgG、IgM、C3、C4、Th1、Th2、Th1/Th2，其中IgA、IgG、IgM、C3、C4 測定應(yīng)用免疫比濁法分析干預(yù)前后患者血清各指標水平，Th1、Th2、Th1/Th2 應(yīng)用流式細胞儀對患者外周靜脈學(xué)監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理和分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率、比表示，組間采用χ2檢驗分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較用t 檢驗分析，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染、不良反應(yīng)、GCS 評分比較

觀察組和對照組兩組患者感染、GCS 評分和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較如表1 所示，感染率和不良反應(yīng)發(fā)生情況（腹脹腹瀉、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、糖代謝紊亂）觀察組均明顯低于對照組，GCS評分觀察組明顯高于對照組，以上均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

2.2 兩組治療前后免疫學(xué)指標比較

兩組治療前后免疫學(xué)指標比較如表2 所示，與治療前相比，治療后兩組患者免疫功能各指標（IgA、IgG、IgM、C3、C4、Th1/Th2）均有所有改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床常見的一種急危重癥，患者病情重、變化急、較易出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，具有較高的臨床致殘率和致死率[5,6]。重型顱腦損傷患者有不同程度的意識障礙和繼發(fā)性臟器損傷，胃腸功能紊亂明顯，引起屏障作用降低[7]、致病菌侵入；發(fā)病后患者活動受限引起胃腸道蠕動減少、灌注降低、胃腸道粘膜可存在不同程度萎縮，此時機體處于高代謝高應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗大而攝入受限，出現(xiàn)器官功能進行性損害、免疫功能降低等惡性循環(huán)，對患者康復(fù)和胃腸道免疫功能有嚴重不良營養(yǎng)，處理不恰當可造成膿毒血癥、多臟器功能衰竭或死亡。因此，腸道免疫功能的維持和修復(fù)對重型顱腦損傷患者有重要作用，對控制感染和并發(fā)癥、改善患者預(yù)后意義重[8,9]大。臨床顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者有重要意義，最新發(fā)布的ASPEN 亦指出重癥患者在24-48 小時內(nèi)推薦開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)[10]。研究顯示[11,12]重型顱腦損傷患者胃腸功能允許，且無血流動力學(xué)障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂的基礎(chǔ)上可今早進行早期場內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于改善患者胃腸道血流和蠕動情況，在提供腸道所需營養(yǎng)素的同時維持胃腸道粘膜完整性和功能有效，對改善機體代謝紊亂和負氮平衡效果良好，同時減少由于靜脈補充營養(yǎng)造成的胃腸粘膜萎縮、潰瘍等問題。益生菌則有助于腸道菌群調(diào)節(jié)，抑制和清除對人體有害的細菌，調(diào)節(jié)正常腸道菌群平衡。熊小偉等[13]研究顯示添加益生菌可降低顱腦損傷患者感染發(fā)生率，同時縮短患者ICU 住院時間，有助于患者預(yù)后，減輕炎癥反應(yīng)不良作用。葛紅娟等[14]研究顯示益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于控制炎性因子釋放、增強機體體液免疫和細胞免疫，恢復(fù)Th1/Th2 平衡，促進康復(fù)。

表1 兩組感染、不良反應(yīng)、GCS 評分比較

表2 兩組治療前后免疫學(xué)指標比較

表2 續(xù)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合益生菌對機體免疫有重要意義。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的觀察組患者IgA、IgG、IgM指標改善情況明顯優(yōu)于對照組，且觀察組患者感染情況明顯低于對照組。IgA、IgG、IgM 是B 細胞分泌的參與體液免疫的物質(zhì)，分泌型IgA 多存在于胃腸道，對腸粘膜免疫有重要意義，與腸上皮細胞分泌物結(jié)合后分布于腸粘膜表面，有抑制細菌繁殖、保護粘膜作用；IgG是血清重要抗體成分，具有抗感染、活化補體分子、加強吞噬等作用。研究結(jié)果顯示，與單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持對改善體液免疫物質(zhì)免疫水平有重要意義，提升機體體液免疫水平、降低感染發(fā)生。益生菌和早期場內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合應(yīng)用對重型顱腦損傷患者補體系統(tǒng)亦有重要意義，C3、C4 可反應(yīng)補體活化和功能狀態(tài)；重型顱腦損傷患者補體系統(tǒng)過度激活，可能引起患者腦缺血、再灌注二次損傷。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療的觀察組患者C3、C4 水平恢復(fù)更為明顯，明顯優(yōu)于對照組患者。說明與早期單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，聯(lián)合益生菌治療對改善患者補體過度激活狀態(tài)、保護腦神經(jīng)和組織有重要意義。Th1、Th2 是反應(yīng)機體細胞免疫的重要指標，研究結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用對恢復(fù)患者Th1/Th2 平衡，而機體Th1/Th2 平衡有助于自身免疫功能穩(wěn)定和免疫監(jiān)視作用，若平衡打破可造成機體患病傾向，較易引起細菌或病毒感染。與楊磊等[15]研究具有相似研究結(jié)果，益生菌和腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合應(yīng)用對重型顱腦損傷臨床療效和免疫功能有積極意義。

對本研究兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況分析，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥的觀察組患者不良反應(yīng)少，說明益生菌和腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合應(yīng)用有助于患者腸道結(jié)構(gòu)和功能的重建，減少并發(fā)癥，對預(yù)后和患者營養(yǎng)狀況的恢復(fù)效果明顯。結(jié)合本研究結(jié)果，考慮益生菌在本病中的作用為：上調(diào)患者局部免疫水平，降低炎癥反應(yīng)；促進胃腸道蠕動水平、提升小腸傳輸水平、促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收、增強機體抵抗力和免疫力，降低和預(yù)防粘膜萎縮情況；糾正腸道微生物菌群失衡、抑制致病菌繁殖，提升腸道粘膜抗性，減少病原菌、致病毒素入侵血液系統(tǒng)，控制感染發(fā)生。

綜上所述，重型顱腦損傷患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合益生菌治療，可顯著改善患者腸道免疫水平，同時降低感染和不良反應(yīng)發(fā)生率，提升患者預(yù)后，建議臨床推廣應(yīng)用。