劉英，劉雅琳，佘金明

（常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，湖南 常德）

0 引言

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)，又稱為產(chǎn)科膽汁淤積癥 (Obstetric cholestasis，OC)，是一種妊娠特發(fā)性疾病，多發(fā)生于妊娠中晚期，表現(xiàn)為不明原因皮膚瘙癢、肝功能異常，而產(chǎn)后癥狀可迅速消失，肝功能恢復(fù)正常[1]。ICP主要出現(xiàn)在妊娠的中晚期，可導(dǎo)致早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等的發(fā)生，增加圍生兒發(fā)病率及死亡率，給患兒及家庭帶來較大危害[2]。ICP 的發(fā)病率隨種族和地理位置的不同而有很大差異，一般介于0.1%和25%之間。在南亞人群中的發(fā)病率較低，為0.8-1.46%，而在南美的發(fā)病率較高，尤其在阿勞卡尼亞人印第安人婦女當(dāng)中，這種妊娠疾病的發(fā)病率高達(dá)25%[3,4]。但隨著對(duì)ICP 認(rèn)識(shí)的加深，其診斷標(biāo)準(zhǔn)也一直不斷修訂，根據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)ICP 的發(fā)病比例有所下降，約為1.5-4%[5,6]。在歐洲，ICP 的患病率占所有妊娠婦女的0.5%至1.5%，而在斯堪的納維亞國家其發(fā)病率更高[7]。

ICP 的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前仍然不是完全了解，一般認(rèn)為其發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，目前的研究認(rèn)為其主要的危險(xiǎn)因素包括遺傳變異、丙肝病毒感染、高齡懷孕、多胎生產(chǎn)、免疫功能失常、微量元素缺乏、懷孕期間暴露于高水平的類固醇激素及其代謝產(chǎn)物等[6,8]。盡管ICP 的孕產(chǎn)婦的主要病程是輕度的，除了瘙癢加劇，沒有其他嚴(yán)重的遠(yuǎn)距離并發(fā)癥，但是ICP 與產(chǎn)后出血的關(guān)系不容忽視。然而，ICP 對(duì)胎兒結(jié)局的影響相比之下顯得非常嚴(yán)重，ICP 孕產(chǎn)婦的子宮內(nèi)胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3 至5 倍[9]。此外，ICP 與胎盤胎糞染色，心電圖異常，自發(fā)性早產(chǎn)和呼吸窘迫綜合征等胎兒發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)[6]。因而對(duì)ICP 的處理臨床上提倡早發(fā)現(xiàn)早治療。本研究中我們旨在探討ICP 孕婦的胎盤組織及肝功能相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)的改變情況，以期為ICP 的診治提供一定的臨床實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 研究資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016 年1 月至2019 年5 月期間在常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科診治的ICP 孕婦40 名，均符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南2015》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10,11]。入組孕婦年齡位于22-38 歲之間，平均年齡為(27.2±9.3)歲。同時(shí)納入同期收治的正常孕婦40 名作為對(duì)照組，年齡位于21-36 歲，平均年齡為(26±8.1) 歲。兩組成員均無惡性腫瘤、感染、傳染性疾病等嚴(yán)重疾病，采血前無藥物服用史。兩組產(chǎn)婦的其他基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究前所有產(chǎn)婦及家屬均詳細(xì)告知研究?jī)?nèi)容及目的，并簽署知情同意書。

1.2 血液指標(biāo)檢測(cè)

采集每位孕婦終止妊娠前48 時(shí)內(nèi)的血液標(biāo)本，采血前一天囑咐每一位孕婦保持空腹8 小時(shí)以上，次日清晨采集的靜脈血3mL置于生化管內(nèi)，小心顛倒混勻。隨后送往生化室，以3000rpm 離心5 分鐘收集血清，立即利用邁瑞全自動(dòng)生化儀BS2000 檢測(cè)血清總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）的濃度。TBA 的測(cè)定方法為循環(huán)酶法，TBil 和DBil 的測(cè)定方法為釩酸鹽氧化法，γ-GT和ALT 的測(cè)定方法為IFCC 法。操作步驟嚴(yán)格按照SOP 文件進(jìn)行，所用試劑為邁瑞公司配套生化試劑。

1.3 病理組織檢測(cè)

收集產(chǎn)婦生產(chǎn)后的胎盤組織標(biāo)本，取中央?yún)^(qū)域，保存在4°C 生理鹽水中，然后利用4%的多聚甲醛固定，經(jīng)脫水和石蠟包埋處理后，將標(biāo)本切成薄片，采用蘇木精伊紅進(jìn)行染色，干燥后封片，于顯微鏡下觀察胎盤組織的損傷情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)的分析均利用SPSS 20.0 進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(的形式表示，并進(jìn)行t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICP 組胎盤病理改變特點(diǎn)

利用蘇木精-伊紅染色來源于正常孕婦和ICP 孕婦的胎盤組織，在顯微鏡下觀察兩組的病理特征，結(jié)果表明正常孕婦的胎盤組織完整，沒有絨毛膜的滲出，合體滋養(yǎng)細(xì)胞正常（圖1A），而ICP 孕婦的胎盤組織絨毛膜存在明顯損傷，并有一定程度的擴(kuò)張，滲出物也隨之增加，合體滋養(yǎng)細(xì)胞明顯增殖（圖1B）。

圖1 ICP 孕婦的胎盤組織病理特點(diǎn)（100X）

2.2 ICP 及正常孕婦肝功能指標(biāo)

利用全自動(dòng)生化儀分別檢測(cè)兩組孕婦血清中的總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）的濃度，結(jié)果表明ICP 組的TBA、TBil、DBil、γ-GT 和ALT 的濃度均高于正常孕婦組（表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

3 討論

ICP 是臨床上常見的一種妊娠并發(fā)癥，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給孕婦及胎兒帶來了較大的安全隱患。目前，對(duì)ICP 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍然不是很清楚，多數(shù)認(rèn)為與孕婦的生活環(huán)境、免疫功能、激素水平、微量元素、和遺傳等因素密切相關(guān)[12]。盡管ICP 的癥狀會(huì)于產(chǎn)后24～48h 消失，少部分可延續(xù)至產(chǎn)后1 周以上，但是妊娠期間高膽汁酸水平對(duì)母體和胎兒的危害仍然是臨床醫(yī)生關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)。高水平的TBA 水平會(huì)促進(jìn)胎盤絨毛間隙縮小，引起孕婦胎盤表面血管的收縮，甚至痙攣，導(dǎo)致母體對(duì)胎兒的氣體及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，誘發(fā)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)等[13]。同時(shí)，高膽汁酸有細(xì)胞毒性作用，水平越高，毒性越強(qiáng)，會(huì)對(duì)細(xì)胞膜、線粒體膜造成不同程度的損傷，致使氧自由基產(chǎn)生，造成呼吸鏈功能異常，胎兒氧利用障礙，導(dǎo)致胎兒急性缺氧[14]。膽汁酸也會(huì)提高生物膜通透性，誘導(dǎo)細(xì)胞死亡[15]。盡管對(duì)妊娠膽汁淤積的治療能緩解一些對(duì)胎兒的危害，但也不能徹底消除對(duì)胎兒的威脅。臨床上對(duì)ICP 孕婦適時(shí)終止妊娠是婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)，過早終止妊娠則會(huì)因?yàn)樵绠a(chǎn)而增加圍產(chǎn)兒患病率和病死率，但如果未及時(shí)終止妊娠，則又有胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)。因此，探尋ICP 預(yù)后評(píng)估的有效指標(biāo)顯得十分重要。

表1 兩組孕婦血清TBA、TBil、DBil、ALT 和γ-GT 濃度比較

表1 兩組孕婦血清TBA、TBil、DBil、ALT 和γ-GT 濃度比較

組別 例數(shù) TBA(μmol/L) TBil (μmol/L) DBil (μmol/L) ALT(U/L) GGT (U/L)對(duì)照組 40 4.50±2.21 10.36±3.87 3.24±1.92 21.28±8.36 32.15±11.53 ICP 組 40 42.32±15.36 26.64±13.46 6.81±4.68 136.84±60.42 78.37±26.68 t 值 15.40 7.35 4.46 11.98 10.06 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

本研究中，我們分析了ICP 產(chǎn)婦生產(chǎn)前血清中TBA、TBil、DBil、γ-GT 和ALT 等肝功能指標(biāo)的表達(dá)水平及產(chǎn)后胎盤的病理改變情況，結(jié)果表明ICP 組孕產(chǎn)婦血清中的TBA、TBil、DBil、γ-GT和ALT 的水平均高于正常孕婦組，且ICP 產(chǎn)婦的胎盤存在明顯的病理改變。TBA 是膽固醇物質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)分解代謝后的終產(chǎn)物，其分泌與脂肪代謝過程密切相關(guān)，是反映肝功狀態(tài)的重要指標(biāo)。膽紅素是含鐵卟啉化合物（如血紅蛋白、肌紅蛋白、過氧化物酶、細(xì)胞色素等）在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，膽紅素一般可以分為總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素，在肝細(xì)胞內(nèi)，間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，最終隨膽汁排除，當(dāng)膽汁發(fā)生淤積時(shí)，血液中的膽紅素也會(huì)隨之升高。Xie 等的研究也表明ICP 患者血清中TBA、TBil 和DBil濃度明顯增加[16]，與我們的發(fā)現(xiàn)基本一致。γ-GT 在機(jī)體各細(xì)胞和組織中分布廣泛，但血清中的γ-GT 主要來源于肝膽系統(tǒng)，其濃度的檢測(cè)是肝炎活動(dòng)和膽道梗阻的評(píng)估的重要指標(biāo)。ALT 廣泛存在于機(jī)體各組織細(xì)胞中，但在干細(xì)胞中的表達(dá)最高，血清中ALT的濃度是反映肝功能損傷的關(guān)鍵指標(biāo)之一。先前已有研究報(bào)道ICP 孕產(chǎn)婦血清中ALT 的水平顯著高于正常孕產(chǎn)婦[2,14]，這進(jìn)一步支持我們的發(fā)現(xiàn)。綜上，臨床上監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦血清中TBA、TBil、DBil、γ-GT 和ALT 的水平，對(duì)于ICP 的診斷及預(yù)后評(píng)估具有一定的指導(dǎo)意義。