吳 瑤

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014

1 醫(yī)院基建投資管理普遍存在的問題

1.1 項(xiàng)目決策階段

項(xiàng)目決策階段的主要內(nèi)容有編制項(xiàng)目建議書、編制可行性研究報(bào)告，項(xiàng)目的策劃和評(píng)估書等工作。大多數(shù)醫(yī)院都會(huì)忽略對(duì)這個(gè)階段的投資管理和控制，使項(xiàng)目決策階段的投資管理缺位。一般體現(xiàn)在：在編制項(xiàng)目建議書時(shí)，由于部分地方政府項(xiàng)目建設(shè)的要求和硬性約束，前期工作沒有足夠的時(shí)間去比較多種方案［1］，為項(xiàng)目投資和管理工作埋下隱患；在編制可行性研究報(bào)告時(shí)候，也常常忽略了對(duì)投資估算的控制，投資估算過低，項(xiàng)目建設(shè)資金估計(jì)不足，導(dǎo)致后期項(xiàng)目超概；投資估算過高，醫(yī)院的融資成本增大，使得建設(shè)項(xiàng)目的投入增加。

1.2 項(xiàng)目實(shí)施階段

1.2.1 設(shè)計(jì)準(zhǔn)備階段

設(shè)計(jì)準(zhǔn)備階段一般包含編制方案設(shè)計(jì)任務(wù)書、確定設(shè)計(jì)方案和確定設(shè)計(jì)單位等方面的內(nèi)容。在這個(gè)階段，大多數(shù)醫(yī)院都不能根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況提出完善的設(shè)計(jì)任務(wù)書，不能明確容積率、綠化率、建筑密度、服務(wù)人群等方面的要求。

1.2.2 設(shè)計(jì)階段

設(shè)計(jì)階段一般包括初步設(shè)計(jì)、技術(shù)設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)方面的內(nèi)容。對(duì)于工程項(xiàng)目投資而言，眾所周知，設(shè)計(jì)決定了整個(gè)項(xiàng)目大部分的投資，因此，我們應(yīng)把投資控制的重點(diǎn)放在設(shè)計(jì)管理環(huán)節(jié)。但是，目前大部分醫(yī)院都存在重實(shí)施階段的管理，輕前期設(shè)計(jì)管理的現(xiàn)象，在這個(gè)階段，主要存在問題有：因不能明確醫(yī)療工藝流程或醫(yī)療工藝流程不能滿足醫(yī)院的要求，造成后期平面圖的調(diào)整；對(duì)于新技術(shù)、新材料、新工藝的論證不充分；設(shè)計(jì)圖紙深度不夠、質(zhì)量不高等方面的問題，這些問題最終將直接影響項(xiàng)目的投資。

在設(shè)計(jì)概算方面，往往也會(huì)存在因?yàn)榫幹聘潘愕膯挝粚?duì)醫(yī)院特有的手術(shù)室凈化、放射科防輻射、磁屏蔽、醫(yī)用氣體、后勤一站式管理、供配電及外線等專業(yè)的不了解，造成概算編制不足的現(xiàn)象，這必然會(huì)導(dǎo)致后期實(shí)施時(shí)，超概情況的發(fā)生。

1.2.3 施工準(zhǔn)備階段

施工準(zhǔn)備階段一般包含施工單位、設(shè)備、材料、服務(wù)供應(yīng)商的招標(biāo)采購內(nèi)容，這個(gè)階段投資控制存在的主要問題有：招標(biāo)文件質(zhì)量不高，技術(shù)要求不明確；招標(biāo)控制價(jià)中的工程量清單特征描述不全面，綜合單價(jià)或措施費(fèi)過低或過高，漏項(xiàng)和缺項(xiàng)問題頻出；合同條款，特別是結(jié)算或變更條款約定不明確，不規(guī)范、特定問題界定模糊。

1.2.4 施工階段

施工階段最常見的問題就是設(shè)計(jì)變更控制不嚴(yán)格，由于沒有完善的投資管理措施，無法對(duì)設(shè)計(jì)變更的可行性、必要性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行論證，施工單位肆意要求進(jìn)行設(shè)計(jì)變更，最終導(dǎo)致超概情況的發(fā)生。

1.2.5 收尾階段

收尾階段主要包含竣工結(jié)算的內(nèi)容，在這個(gè)階段，醫(yī)院基本上都是借助第三方造價(jià)咨詢機(jī)構(gòu)的力量，對(duì)結(jié)算進(jìn)行審核。第三方造價(jià)咨詢結(jié)構(gòu)審核人員的業(yè)務(wù)水平和思想水平的高低，直接影響竣工結(jié)算辦理的質(zhì)量。有部分第三方審核人員對(duì)計(jì)量和計(jì)價(jià)的方法、標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)文件的把握不夠，思想上原則性不強(qiáng)，放松審核標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致工程造價(jià)投資增大。

2 醫(yī)院基建投資管理和控制建議

2.1 項(xiàng)目決策階段

做好建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)方案是投資控制的重要保證。在項(xiàng)目決策階段，各個(gè)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)從自身實(shí)際情況出發(fā)，做好前期的調(diào)研工作，明確設(shè)計(jì)規(guī)模和功能要求，不能急于求成［2］。另外在編制投資估算的時(shí)候，要充分考慮到醫(yī)院建筑中特有的凈化手術(shù)室、靜脈配置中心、供應(yīng)室、ICU、醫(yī)用氣體、弱電智能化等特有的系統(tǒng)和配置，充分調(diào)研已建成的現(xiàn)代化醫(yī)院的單方造價(jià)，做好項(xiàng)目決策階段的投資管理和控制工作。

2.2 項(xiàng)目實(shí)施階段

2.2.1 設(shè)計(jì)準(zhǔn)備階段

設(shè)計(jì)準(zhǔn)備階段最重要的是制定好設(shè)計(jì)招標(biāo)文件。首先，在制定招標(biāo)文件的資格條件和評(píng)分條款的時(shí)候，應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目的特點(diǎn)，采用綜合評(píng)標(biāo)的方式，選擇一家優(yōu)秀的設(shè)計(jì)單位為項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì)服務(wù)。對(duì)于設(shè)計(jì)單位這種以服務(wù)為主的工程服務(wù)類招標(biāo)項(xiàng)目，在招標(biāo)時(shí)，切不可使用最低價(jià)法。雖然低價(jià)法在設(shè)計(jì)費(fèi)上會(huì)節(jié)約一部分投資，但設(shè)計(jì)費(fèi)過低，會(huì)無法保證設(shè)計(jì)的質(zhì)量，在項(xiàng)目實(shí)施時(shí)，造成更大的經(jīng)濟(jì)損失。其次在制定招標(biāo)文件的設(shè)計(jì)任務(wù)書時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，充分征求各臨床科室和職能部門的意見，在設(shè)計(jì)任務(wù)書中明確項(xiàng)目的規(guī)模、檔次及組成，并采取限額設(shè)計(jì)的方式來控制最終的投資。

2.2.2 設(shè)計(jì)階段

在方案設(shè)計(jì)階段，最重要的是要確定醫(yī)療工藝流程。從而確定平面布置?，F(xiàn)階段，因?yàn)獒t(yī)院設(shè)計(jì)的特殊性，很多設(shè)計(jì)院是不具備設(shè)計(jì)醫(yī)療工藝流程的能力的。針對(duì)這個(gè)情況，目前市場(chǎng)上已經(jīng)出現(xiàn)了部分只針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工藝流程設(shè)計(jì)的設(shè)計(jì)單位，我們可以通過委托這樣專業(yè)的醫(yī)療工藝設(shè)計(jì)的單位配合醫(yī)院的相關(guān)職能部門和臨床科室，確定醫(yī)療工藝流程，從而確定建筑平面圖。通過這種方式，可以有效的減少后期因?yàn)獒t(yī)療流程變化而造成的設(shè)計(jì)更改，起到投資控制的目的。

在概算編制方面，根據(jù)規(guī)定，概算的金額不得高于估算金額的10%。所以，只要我們之前做好了估算的編制，就能做好概算的編制工作。

在施工圖設(shè)計(jì)階段，控制好施工圖設(shè)計(jì)的質(zhì)量是最重要的一件事情，只有施工圖做好了，才能減少后期的設(shè)計(jì)變更；只有設(shè)計(jì)變更減少了，醫(yī)院建設(shè)的投資管理和控制才能做好。首先，我們應(yīng)要求設(shè)計(jì)單位嚴(yán)格按照醫(yī)院建設(shè)的相關(guān)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)，然后，因?yàn)獒t(yī)院建筑可能會(huì)涉及到建筑、結(jié)構(gòu)、鋼結(jié)構(gòu)、消防、給排水、暖通（凈化）空調(diào)、強(qiáng)電（供配電）、弱電智能化、醫(yī)用氣體、氣動(dòng)物流、防輻射、磁屏蔽等多個(gè)專業(yè)的設(shè)計(jì)，尤其醫(yī)院特還存在手術(shù)室、ICU、放射科、病理科等特殊區(qū)域，所有我們應(yīng)梳理醫(yī)院的重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行著重審查，避免后期設(shè)計(jì)漏項(xiàng)。其次，在出具施工圖前，還應(yīng)要求設(shè)計(jì)院內(nèi)部將所有設(shè)計(jì)的專業(yè)合圖審核后才能出具施工圖，避免后期因各個(gè)專業(yè)圖紙差異造成的設(shè)計(jì)變更。最后，還應(yīng)從施工工藝、材料檔次等方面入手，選擇性價(jià)比最高的施工工藝和最適合醫(yī)院情況的材料。

在施工準(zhǔn)備階段，投資管理和控制的重點(diǎn)應(yīng)放在對(duì)施工招標(biāo)文件、招標(biāo)控制價(jià)上去。我們應(yīng)擇優(yōu)選擇專業(yè)水平較高的招標(biāo)代理和第三方造價(jià)咨詢機(jī)構(gòu)，對(duì)于招標(biāo)文件，著重從招標(biāo)范圍、資格條件、投標(biāo)報(bào)價(jià)、評(píng)標(biāo)辦法、技術(shù)參數(shù)、結(jié)算條款等方面對(duì)招標(biāo)文件進(jìn)行控制；對(duì)于招標(biāo)控制價(jià)，應(yīng)著重從工程量清單的特征及工作內(nèi)容的描述方面，工程量清單是否存在漏項(xiàng)、缺項(xiàng)方面和綜合單價(jià)是否合理方面進(jìn)行控制。

在施工階段，投資管理和控制的重點(diǎn)應(yīng)放在控制設(shè)計(jì)變更方面。在設(shè)計(jì)交底時(shí)，應(yīng)要求施工單位認(rèn)真讀圖，盡量在施工圖會(huì)審時(shí)解決施工圖紙中的技術(shù)問題。在發(fā)生技術(shù)變更時(shí)，應(yīng)制定相關(guān)制度和流程，對(duì)技術(shù)變更的合理性、可行性、經(jīng)濟(jì)性等充分進(jìn)行分析，選擇最經(jīng)濟(jì)、合理、可行的手段進(jìn)行變更。

在工程收尾階段，投資管理和控制的空間相對(duì)其他階段而言是比較小的。應(yīng)將重點(diǎn)放在工程結(jié)算的控制上來，我們應(yīng)擇優(yōu)選擇一家專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的第三方造價(jià)咨詢機(jī)構(gòu)來對(duì)結(jié)算進(jìn)行審核，避免因?yàn)楣こ探Y(jié)算辦理錯(cuò)誤導(dǎo)致工程投資增大的情況發(fā)生。

3 結(jié)束語

綜上所述，對(duì)工程投資的影響最大的因素是集中在前期決策階段和設(shè)計(jì)階段，所以我們應(yīng)該把投資管理和控制的重心應(yīng)放在項(xiàng)目的立項(xiàng)和設(shè)計(jì)階段。只有做好了設(shè)計(jì)階段的投資管理和控制，我們才能真正做好醫(yī)院基建項(xiàng)目投資的管理和控制。