劉玲，李建華

(內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心，呼和浩特 010010)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)日臻完善，消化道內(nèi)鏡檢查已成為患者管理的重要組成部分，特別是在消化道腫瘤的篩查中表現(xiàn)出越來(lái)越高的可信度[1]。作為胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)的重要組成部分，靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)改善患者舒適度、緩解患者焦慮、減少患者對(duì)事件的痛苦記憶以及輔助胃腸鏡檢查醫(yī)師完成內(nèi)鏡檢查起著重要的作用[2]。

從以固定程序?yàn)橹行牡膫鹘y(tǒng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)到借助計(jì)算機(jī)算法進(jìn)行智能輔助的個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，醫(yī)學(xué)設(shè)備隨著技術(shù)的完善不斷迭代。整個(gè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)程更多釋放了應(yīng)該完全由人工實(shí)施的流程。醫(yī)護(hù)人員可以更多地將注意力集中到受檢者的生命體征監(jiān)測(cè)上，以獲得更加豐富而精確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，從而對(duì)整個(gè)內(nèi)鏡檢查有良好的把控，并最大限度地降低風(fēng)險(xiǎn)。由于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平的深度密切相關(guān)，而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平的深度又取決于整個(gè)內(nèi)鏡檢查的復(fù)雜程度以及可能持續(xù)的時(shí)間、患者的個(gè)體特征、身體狀況、麻醉醫(yī)師與胃腸鏡醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)判斷等。所以，如何在安全性與舒適性的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)恰到好處的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度是麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)?，F(xiàn)就無(wú)痛胃腸鏡靜脈麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法的研究進(jìn)展予以綜述。

1 強(qiáng)化(傳統(tǒng))鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)

強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)是一種基于固定的程式，由醫(yī)務(wù)人員在特定的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)或間斷靜脈注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的技術(shù)[3]。早期的強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)在藥物使用劑量、用藥時(shí)間以及操作手段方面比較機(jī)械，較少考慮受檢者的個(gè)體差異。即使考慮到上述因素，通常也是根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平對(duì)受檢者的生命體征及其反射判斷進(jìn)行藥量判別。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的信息反饋主要源于醫(yī)護(hù)人員對(duì)受檢者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度所做出的主觀判斷，這種判斷通常會(huì)出現(xiàn)偏差。特別是運(yùn)用在胃食管反流病射頻治療等較復(fù)雜及耗時(shí)較長(zhǎng)的治療中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度更難以把握，風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4]。因此，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)可能導(dǎo)致麻醉醫(yī)師用藥過(guò)量或不足，用藥過(guò)量由于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)度可能導(dǎo)致呼吸抑制或低氧血癥以及血壓降低、心率減慢、蘇醒延遲等并發(fā)癥；而用藥不足可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不佳，增加患者痛苦以及無(wú)法順利進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，甚至由于患者的體動(dòng)而造成消化道出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

因此，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)主要應(yīng)用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)不發(fā)達(dá)以及特殊時(shí)期或特定條件下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，如短時(shí)胃鏡、腸鏡的檢查[6]。但由于強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)操作簡(jiǎn)單，使用儀器設(shè)備容易且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，對(duì)于一些基層醫(yī)院及條件有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然有其適用性。此外，一些特定條件下(如對(duì)慢性阻塞性肺疾病加重期患者的治療[7]、抗焦慮預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣和自發(fā)性腦出血術(shù)后的短程強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[8]的治療)，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)仍適用，而且對(duì)于自發(fā)性腦出血術(shù)后短程強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的患者在后期康復(fù)方面有很大的幫助[9]。

2 患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)

患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)是一種為處于內(nèi)鏡檢查或術(shù)中的患者提供更為安全、有效、舒適及易于控制的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)[10-11]。自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)是繼患者自控鎮(zhèn)痛后發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)源于患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)的臨床應(yīng)用技術(shù)[12]，通過(guò)使用藥理和非藥理的方法，最低限度地抑制患者意識(shí)狀態(tài)，患者可獨(dú)立保持連續(xù)的呼吸道通暢，對(duì)語(yǔ)言命令和生理刺激有一定的反應(yīng)，并且對(duì)呼吸和循環(huán)影響較小，尤其對(duì)于高血壓、冠心病患者較為有利，可以減少心肌耗氧量[5-6]。

與傳統(tǒng)的強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)相比，患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)更多地考慮了患者的身體特征、精神狀況以及對(duì)藥物的敏感性等因素[2]，真正體現(xiàn)按需給藥。在患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)系統(tǒng)中，患者指導(dǎo)輸注系統(tǒng)釋放藥物直至設(shè)定點(diǎn)[2,7]。Lu等[13]在系統(tǒng)研究患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)與傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果方面，兩種方法均可行和有效，但在脈搏血氧飽和度和低血壓發(fā)生率方面自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)具有顯著的優(yōu)勢(shì)。目前，更多的患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，特別是對(duì)年齡較小和風(fēng)險(xiǎn)較高的患者尤其適用，同時(shí)還可有效減少患者術(shù)中不良反應(yīng)[14]。

一項(xiàng)具有前瞻性及隨機(jī)性的對(duì)照研究比較了患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果顯示，應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼的患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)是一種安全且廣為內(nèi)鏡受檢者接受的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)[15]。此外，使用丙泊酚和瑞芬太尼組患者自控術(shù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間顯著短于使用瑞芬太尼和咪達(dá)唑侖組患者的自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)[16]。有研究表明，丙泊酚和瑞芬太尼組合的綜合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于瑞芬太尼和咪達(dá)唑侖組[17]?；颊咦钥劓?zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)在環(huán)境較為復(fù)雜以及耗時(shí)較長(zhǎng)的消化道治療手術(shù)中也存在一定的局限性，但在胃腸道內(nèi)鏡檢查中，無(wú)論是受檢者還是檢查醫(yī)師均廣泛認(rèn)可[18]。

3 靶控輸注

靶控輸注自1996年商業(yè)化推出以來(lái)，已經(jīng)成為靜脈麻醉藥管理的既定技術(shù)[19]。靶控輸注是對(duì)不同性別、年齡、體重的患者，借助計(jì)算機(jī)的幫助來(lái)控制注入體內(nèi)的全身麻醉藥物，從而提高全身麻醉的可控性，以達(dá)到適宜或預(yù)期的全身麻醉深度。靶控輸注以藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)而編入計(jì)算機(jī)程序，由計(jì)算機(jī)控制的電子輸液泵設(shè)定輸注速率給藥，以維持機(jī)體適宜且穩(wěn)定的血藥濃度，實(shí)現(xiàn)血漿濃度或效應(yīng)部位濃度穩(wěn)定于預(yù)期值(靶濃度值)。

靶控輸注技術(shù)在復(fù)雜的消化內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用更加廣泛，在舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖及連續(xù)輸注丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉下進(jìn)行治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)時(shí)，患者麻醉效果確切、入睡和蘇醒速度均較快，惡心、痛苦等不良反應(yīng)顯著減少，同時(shí)可減少患者術(shù)中焦慮、嗆咳、躁動(dòng)，使患者手術(shù)期心率、血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度等生命體征趨于穩(wěn)態(tài)，且安全性較理想[18]。超過(guò)95%的患者對(duì)治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的整個(gè)過(guò)程無(wú)不良回憶，減少了患者的焦慮與精神創(chuàng)傷，使患者對(duì)治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的滿意率提高[20]。

靶控輸注技術(shù)用于內(nèi)鏡檢查中提供最佳鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案?，F(xiàn)代靶控輸注系統(tǒng)的特征表現(xiàn)為越來(lái)越多的附加選項(xiàng)和特征。如不同藥動(dòng)學(xué)模型和應(yīng)用模式之間的選擇綜合描述了藥動(dòng)力學(xué)模型、應(yīng)用模式和協(xié)變量的影響之間的差異以及給藥的后果，目的是為現(xiàn)代靶控輸注系統(tǒng)的用戶闡明潛在的科學(xué)概念和臨床實(shí)踐的相關(guān)性[21]。靶控輸注試圖提供最佳的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜解決方案，通過(guò)藥動(dòng)學(xué)模型來(lái)預(yù)測(cè)患者血漿，并允許麻醉醫(yī)師設(shè)定特定的濃度，以使靶控輸注系統(tǒng)自動(dòng)達(dá)到期望的濃度，且能夠快速完成并維持麻醉醫(yī)師的預(yù)定血漿或效應(yīng)部位濃度，從而有效避免在內(nèi)鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足或過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[22-23]。

目前，用于丙泊酚給藥的靶控輸注裝置在部分國(guó)家和地區(qū)得到了批準(zhǔn)，Chang等[22]的研究確定了靶控輸注作為內(nèi)鏡檢查手術(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的經(jīng)典方法，通過(guò)使用麻醉質(zhì)量評(píng)分來(lái)評(píng)估不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的質(zhì)量，靶控輸注方法允許藥物濃度快速滴定以達(dá)到良好效果。有研究證實(shí)，內(nèi)鏡檢查的靶控輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜提供了安全有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，并且鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)量較好[24]。Wang等[25]評(píng)估了丙泊酚的靶控輸注是否能提供較手動(dòng)控制輸液更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，以培養(yǎng)缺乏經(jīng)驗(yàn)的麻醉學(xué)從業(yè)者，結(jié)果顯示，對(duì)于結(jié)腸鏡檢查的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，靶控輸注是一種更有效、安全的麻醉從業(yè)技術(shù)，可以解決對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物敏感性的個(gè)體差異和所需的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度的不同偏好，從而為每例患者提供最佳鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。

4 智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)

目前，個(gè)性化醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療已成為全球醫(yī)療界的熱點(diǎn)，智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)為其中之一。智能輔助技術(shù)的應(yīng)用給醫(yī)護(hù)人員提供了極大的便利，節(jié)約了更多有效工作時(shí)間，以便有更多的時(shí)間評(píng)估患者，使患者更快、更早地康復(fù)出院，很大程度上縮短了患者的住院時(shí)間，降低了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)是一種通過(guò)使用計(jì)算機(jī)算法，基于患者對(duì)刺激和生理特征的反應(yīng)，向患者血液中輸送丙泊酚，以達(dá)到輕中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的技術(shù)。通過(guò)對(duì)藥物輸送做出相應(yīng)調(diào)節(jié)，可以檢測(cè)出過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的跡象，從而自動(dòng)調(diào)整或自行終止輸注進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全面監(jiān)控，調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度；基于可量化的生理參數(shù)計(jì)算和遞送適當(dāng)量的丙泊酚，尋求使丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的遞送可預(yù)測(cè)、精確和安全[26]。美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)技術(shù)委員會(huì)對(duì)新的或新興的內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查組給予丙泊酚及瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能是不精確的，因?yàn)樵谡麄€(gè)手術(shù)過(guò)程中，持續(xù)地判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，舒適度和安全性可能會(huì)因?yàn)閮?nèi)鏡手術(shù)中固有的干擾而受到影響[27-28]。即使是麻醉醫(yī)師在結(jié)腸鏡檢查期間給藥，治療指數(shù)也較低，并且可能發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[29]。

基于患者對(duì)刺激和生理特征的反應(yīng)，智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)提供了一種更有效的方法來(lái)確定安全有效的丙泊酚及瑞芬太尼劑量。閉環(huán)目標(biāo)控制系統(tǒng)或連續(xù)腦電圖記錄用于評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，患者控制平臺(tái)也可以被使用，這些裝置能夠幫助醫(yī)師滴定丙泊酚給藥和控制生理功能[30]。研究表明，智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可提升內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)確使用丙泊酚及芬太尼的可行性，對(duì)于常規(guī)內(nèi)鏡檢查者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快[31]。目前較為流行的智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜系統(tǒng)主要是美國(guó)強(qiáng)生公司推出的自動(dòng)麻醉機(jī)SEDASYS[32]，SEDASYS自動(dòng)麻醉機(jī)系統(tǒng)可以自動(dòng)提供藥物丙泊酚及瑞芬太尼，用于中度至重度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而且能夠?qū)颊哌M(jìn)行全面的監(jiān)測(cè)，并通過(guò)控制相應(yīng)藥物輸送量來(lái)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度[33]。

因此，從臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)來(lái)看，智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜系統(tǒng)為未接受過(guò)全身麻醉培訓(xùn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員提供了可行的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)支持，特別是在輕度至中度丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜使用中較適宜，而且該裝置可用于接受常規(guī)內(nèi)鏡檢查[34]。但是仍然需要進(jìn)一步研究以確定智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜系統(tǒng)在高?；颊吆吞厥獬绦蛑械倪m應(yīng)性。如智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在緊急狀況下表現(xiàn)出的靈活性較差，還有待進(jìn)一步提升；此外，政府部門對(duì)相關(guān)設(shè)備的監(jiān)管也可能成為大批量臨床推廣的重要影響因素[35]。

5 小 結(jié)

靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉不僅能減少患者的痛苦體驗(yàn)，而且具有更好的依從性。隨著技術(shù)的發(fā)展，新型鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及智能輔助設(shè)備為相關(guān)麻醉從業(yè)者提供了便利，同時(shí)也對(duì)麻醉從業(yè)者未來(lái)的職業(yè)生涯提出了巨大的挑戰(zhàn)。此外，隨著人們對(duì)舒適化醫(yī)療水平要求的不斷增加，舒適化醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用在各種檢查與治療中的方法受到廣泛關(guān)注。因此，麻醉人員在合理使用新型藥物設(shè)備的同時(shí)，更應(yīng)重視麻醉前的詳細(xì)評(píng)估、術(shù)前儀器及藥品的準(zhǔn)備、藥物的適用性、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、緊急情況處理以及麻醉后期管理等系統(tǒng)性協(xié)同，同時(shí)也應(yīng)重視醫(yī)護(hù)人員的能動(dòng)性。