陳春梅，徐文莉，鄧曉明

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院麻醉科，北京100144)

區(qū)域神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用確切、不良反應(yīng)少、費用低，是較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式之一。但單純的局部麻醉藥行單次阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短，常常不能完全滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，雖然增加局部麻醉藥劑量可以延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，但同時也增加了局部麻醉藥中毒的風(fēng)險。因此，尋找一種局部麻醉藥佐劑來延長鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間成為眾多學(xué)者關(guān)注的問題[1]。目前可以作為局部麻醉藥佐劑的藥物主要有阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素、苯二氮類藥物、α2腎上腺素能受體激動藥等。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)作為局部麻醉藥佐劑近年來在臨床上越來越受到人們的重視。Dex自1999年經(jīng)美國食品藥品管理局批準(zhǔn)首次應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的短期鎮(zhèn)靜以來[2]，其更多的用法被不斷發(fā)掘。Dex作為局部麻醉藥佐劑用于神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉是近年來的一個新的用藥方式。動物實驗表明，Dex聯(lián)合局部麻醉藥用于外周神經(jīng)阻滯，不僅能增強(qiáng)阻滯效果，而且對神經(jīng)本身無損害[3-4]；臨床觀察證實，Dex聯(lián)合局部麻醉藥行區(qū)域阻滯不僅可以有效減少局部麻醉藥及其他輔助鎮(zhèn)痛藥的用量，縮短局部麻醉藥的起效時間，還能延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，是理想的局部麻醉藥佐劑[5-7]?，F(xiàn)就Dex作為局部麻醉藥佐劑用于小兒區(qū)域阻滯的研究進(jìn)展予以綜述。

1 Dex聯(lián)合局部麻醉藥用于區(qū)域阻滯的作用機(jī)制

Dex和可樂定均屬于α2腎上腺素能受體激動劑，其α2∶α1受體結(jié)合比例為1 620∶1，與α2受體的親和力更高，是可樂定的8倍，Dex的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用比可樂定更強(qiáng)[2]。隨著可樂定作為局部麻醉藥佐劑成功用于區(qū)域阻滯后，越來越多的學(xué)者開始研究Dex聯(lián)合局部麻醉藥用于區(qū)域阻滯的效果。目前Dex作為局部麻醉藥佐劑用于區(qū)域阻滯的安全性及有效性已得到證實，但其作用機(jī)制尚未明確，可能的原因有：①直接抑制Aδ和C傳入神經(jīng)纖維，增加K+通道開放和增強(qiáng)細(xì)胞超極化，從而加強(qiáng)局部麻醉藥對Na+通道的抑制，阻滯興奮傳導(dǎo)，發(fā)揮非依賴性鎮(zhèn)痛作用[8-9]；②通過與脊髓突觸前、后膜的α2受體結(jié)合，使細(xì)胞發(fā)生超極化，從而抑制疼痛信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)，減少疼痛介質(zhì)的釋放，在脊髓水平發(fā)生鎮(zhèn)痛作用[10-11]；③通過抗炎效應(yīng)來抑制炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕疼痛[6,12]。雖然α2腎上腺素能受體激動劑作為局部麻醉藥佐劑可能的作用機(jī)制較多，但目前Dex作為局部麻醉藥佐劑用于區(qū)域阻滯時增強(qiáng)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間的確切作用機(jī)制尚未明確，還需要進(jìn)一步的研究來明確。

2 Dex作為局部麻醉藥佐劑在小兒區(qū)域阻滯中的應(yīng)用

2.1Dex在小兒椎管內(nèi)麻醉中的運用 小兒在麻醉時經(jīng)常哭鬧不易配合，再加上小兒生理解剖的特殊性，在一定程度上限制了胸腰段椎管內(nèi)麻醉的實施，但骶管麻醉因操作簡單、不良反應(yīng)較少，一直被廣泛用于小兒下腹部、會陰部等手術(shù)中。1994年可樂定作為局部麻醉藥佐劑被報道可用于骶管阻滯[13]，隨后出現(xiàn)了可樂定用于小兒骶管阻滯的大量的臨床試驗報道[14-15]，可樂定作為局部麻醉藥佐劑不但能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，而且能延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。近年來，另一個α2腎上腺素受體激動劑——Dex作為局部麻醉藥佐劑用于小兒骶管阻滯的報道也越來越多。研究發(fā)現(xiàn)，Dex聯(lián)合局部麻醉藥用于骶管阻滯不但安全，而且能增強(qiáng)阻滯效果，延長阻滯時間，達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用且不增加不良反應(yīng)[11,16-17]，是值得推廣的方法；另外，Dex聯(lián)合局部麻醉藥用于小兒骶管阻滯還能減輕全身麻醉患兒的蘇醒期躁動，提供有效的鎮(zhèn)靜，有利于術(shù)后恢復(fù)[18]。但Dex能否加速局部麻醉藥的起效時間目前尚有爭議，She等[19]研究認(rèn)為，Dex在延長了骶管阻滯持續(xù)時間的同時并不加快阻滯的起效時間；而楊?？鄣萚20]研究證實，Dex不但延長了骶管阻滯的持續(xù)時間，還能加快阻滯的起效時間。另外，目前Dex作為局部麻醉藥佐劑用于小兒骶管阻滯時的最佳劑量也存在爭議，Al-Zaben等[21]和Meenakshi Karuppiah等[22]的研究均認(rèn)為，1 μg/kg與2 μg/kg的Dex聯(lián)合布比卡因用于骶管阻滯時，鎮(zhèn)痛效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但Meenakshi Karuppiah等[22]觀察到2 μg/kg組有4例患兒出現(xiàn)心動過緩；而另有研究發(fā)現(xiàn)，2 μg/kg的Dex復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯較1 μg/kg組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好、蘇醒期躁動更少、血流動力學(xué)更穩(wěn)定[23-24]。這些研究結(jié)果的差異可能與手術(shù)種類不同和種族差異有關(guān)，確切原因還有待進(jìn)一步研究。另外，Dex作為局部麻醉藥佐劑用于小兒骶管阻滯時的最佳劑量也需要進(jìn)一步探索。

2.2Dex在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中的運用 小兒臂叢神經(jīng)由C5～T1脊神經(jīng)前根組成，臂叢神經(jīng)纖維走行復(fù)雜，變異較多，尤其是嬰幼兒，并且由于小兒在麻醉時?？摁[不易配合，小兒臂叢神經(jīng)阻滯一般需要在全身麻醉后且在B型超聲(B超)引導(dǎo)下進(jìn)行操作。Dex作為局部麻醉藥佐劑已廣泛應(yīng)用于成人的臂叢神經(jīng)阻滯，且被證實可顯著縮短局部麻醉藥起效時間，并延長感覺和運動神經(jīng)的阻滯時間[25]，而Dex聯(lián)合局部麻醉藥用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯的研究相對較少，而且適宜劑量也尚未明確。楊?？鄣萚26]使用0.3%羅哌卡因注射液復(fù)合Dex 1 μg/kg用于小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因的起效時間顯著縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著延長，但會導(dǎo)致心動過緩，需要靜脈注射阿托品處理。楊世輝等[27]研究了0.25、0.5和0.75 μg/kg的Dex復(fù)合0.25%羅哌卡因注射液在B超引導(dǎo)下行小兒臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于單純羅哌卡因注射液組，其中0.5 μg/kg的Dex復(fù)合羅哌卡因注射液組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果最好、不良反應(yīng)最少，而應(yīng)用0.75 μg/kg的Dex時要注意心動過緩并發(fā)癥的發(fā)生。黃蔥蔥等[28]在B超引導(dǎo)下將Dex聯(lián)合羅哌卡因注射液應(yīng)用于小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1 μg/kg的Dex聯(lián)合0.25%羅哌卡因注射液用于小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時可以增強(qiáng)感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)的阻滯效果，并延長感覺神經(jīng)的阻滯時間，顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且無明顯不良反應(yīng)的發(fā)生。這些研究的差異可能與臂叢神經(jīng)阻滯的入路不同、是否使用神經(jīng)刺激儀、是否使用B超等因素有關(guān)。目前，國內(nèi)外尚無Dex作為局部麻醉藥佐劑用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯最佳推薦劑量的統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)，而且由于文獻(xiàn)報道較少，對于Dex在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用的安全性和有效性也還需要更多、更深入的研究來驗證。

2.3Dex在小兒腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)中的運用 隨著TAPB技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)TAPB作為術(shù)中或術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法越來越受到麻醉醫(yī)師的重視。當(dāng)接受下腹部手術(shù)的患者同時具有椎管內(nèi)麻醉的禁忌證或全身麻醉的風(fēng)險時可以考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下TAPB。TAPB具有一定的安全性，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用，同時可作為下腹部手術(shù)后的一種鎮(zhèn)痛方案。TAPB不僅可以減少腹部手術(shù)中其他鎮(zhèn)痛藥的需求量，還能降低術(shù)后疼痛程度，減少因術(shù)后疼痛引起的惡心、嘔吐、尿潴留、腸梗阻和呼吸抑制等并發(fā)癥，提高患者術(shù)后舒適度和滿意度，是近年來比較流行的腹部手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式。2001年，Rafi[29]首次報道了經(jīng)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間(即腹橫肌平面)注入局部麻醉藥可以產(chǎn)生腹壁鎮(zhèn)痛效果，此后，TAPB成為腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種新選擇，并被廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛。Bryskin等[30]的雙盲隨機(jī)對照試驗證實，兒童行雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)時，TAPB較骶管阻滯提供了更好的鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類藥物的需求量，降低了惡心、嘔吐的發(fā)生率，是一種比較好的腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇。由于腹部手術(shù)后疼痛相對劇烈，術(shù)后需要鎮(zhèn)痛的時間相對較長，局部麻醉藥行單次的TAPB常不能滿足術(shù)后較長時間的鎮(zhèn)痛需求，因此，越來越多的學(xué)者選擇在行TAPB的局部麻醉藥中加入佐劑來延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。Raof等[31]對行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患兒的TAPB布比卡因注射液中加入2 μg/kg Dex，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Dex不僅能降低局部麻醉藥的最低有效濃度，還能延長鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間，減少術(shù)后嗎啡的需要量。魏鵬等[32]的研究結(jié)果與Raof等[31]的研究結(jié)果相似，其研究發(fā)現(xiàn)，與單純羅哌卡因注射液組相比，聯(lián)合Dex組術(shù)后24 h嗎啡的使用量顯著減少，而且術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著延長，但兩組術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制和心動過緩的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示Dex聯(lián)合羅哌卡因注射液可安全地用于小兒的TAPB，并可顯著提高小兒單純應(yīng)用羅哌卡因注射液行TAPB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。雖然Dex聯(lián)合局部麻醉藥用于小兒TAPB可降低局部麻醉藥的最低有效濃度，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，減少鎮(zhèn)痛藥的需要量，但有關(guān)小兒TAPB時局部麻醉藥聯(lián)合Dex的最佳劑量研究較少，有待進(jìn)一步的研究和探索。

2.4Dex在小兒椎旁阻滯(paravertebral blockade，PVB)中的運用 PVB通過阻滯脊髓背根神經(jīng)節(jié)，阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。PVB僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體的椎旁神經(jīng)，與椎管內(nèi)麻醉相比對機(jī)體正常的生理影響輕微，對患者的血流動力學(xué)影響較小。近年來，有學(xué)者將PVB用于乳腺癌根治術(shù)和開胸手術(shù)的麻醉，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。楊婷和邱永升[33]研究發(fā)現(xiàn)，3種不同劑量的Dex(0.50、0.75、1.00 μg/kg)復(fù)合0.375%羅哌卡因注射液行PVB均能有效預(yù)防小兒開胸手術(shù)的蘇醒期躁動，其中0.75 μg/kg Dex組的血流動力學(xué)最穩(wěn)定，不良反應(yīng)最少。雖然疼痛最有可能是引起開胸患兒蘇醒期躁動的主要原因，完善的鎮(zhèn)痛可能會降低術(shù)后躁動的發(fā)生率，但該研究未對患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及輔助鎮(zhèn)痛藥的用量進(jìn)行比較，所以不能直接得出Dex聯(lián)合羅哌卡因注射液行PVB可增強(qiáng)開胸患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的結(jié)論，但可以推測出其降低開胸患兒術(shù)后躁動發(fā)生率的原因是減輕了術(shù)后疼痛程度，具體原因還有待于進(jìn)一步研究。由于目前Dex聯(lián)合局部麻醉藥用于小兒PVB的臨床研究較少，因此Dex用于小兒PVB時術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果以及聯(lián)合局部麻醉藥時Dex的最佳劑量還需要更多的臨床研究來確定。如能證實Dex作為局部麻醉藥佐劑用于小兒PVB不但能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，還能延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，減少術(shù)后躁動，那么將為開胸患兒手術(shù)后的術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜提供一種新選擇，提高開胸患兒的術(shù)后舒適度和滿意度。

2.5Dex在小兒其他神經(jīng)阻滯中的運用 目前也有Dex作為局部麻醉藥佐劑用于小兒其他神經(jīng)阻滯的相關(guān)文獻(xiàn)報道。Obayah等[34]在腭裂修復(fù)術(shù)中對患兒的腭大神經(jīng)阻滯發(fā)現(xiàn)，1 μg/kg的Dex聯(lián)合0.25%的布比卡因注射液與單純布比卡因注射液組相比，兩組患兒的血流動力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但Dex聯(lián)合布比卡因注射液組的術(shù)后疼痛評分更低，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，術(shù)后可持續(xù)鎮(zhèn)痛22 h，較單純布比卡因組的14.2 h延長了50%，且無明顯不良反應(yīng)。Ye等[35]將Dex聯(lián)合羅哌卡因注射液用于小兒的球后神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純羅哌卡因注射液組、羅哌卡因注射液聯(lián)合0.5 μg/kg Dex組、羅哌卡因注射液聯(lián)合1.0 μg/kg Dex組的羅哌卡因最低有效濃度分別為0.314%、0.259%和0.246%，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間分別為66、89、168 min，提示Dex聯(lián)合羅哌卡因注射液用于小兒的球后神經(jīng)阻滯不僅能降低羅哌卡因的最低有效濃度，還能顯著延長術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間。通過Dex聯(lián)合局部麻醉藥行腭大神經(jīng)阻滯和球后神經(jīng)阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果來看，Dex作為局部麻醉藥佐劑用于小兒其他神經(jīng)阻滯也值得嘗試和推廣。

3 小 結(jié)

盡管Dex作為局部麻醉藥佐劑在小兒區(qū)域阻滯的臨床應(yīng)用仍處于研究和探索階段，但歐洲區(qū)域麻醉與疼痛治療協(xié)會和美國區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會已同意Dex用于小兒區(qū)域神經(jīng)阻滯，且推薦證據(jù)等級為A2級[36]。目前已有Dex聯(lián)合局部麻醉藥用于小兒的骶管阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯、椎旁阻滯、腭大神經(jīng)阻滯和球后神經(jīng)阻滯等的研究。Dex不僅能增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，還能降低患兒的恐懼和精神緊張，有利于維持患兒的血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而降低心血管事件的發(fā)生率，提高術(shù)中的安全性，減少術(shù)后躁動的發(fā)生[37]。但在小兒不同神經(jīng)阻滯時聯(lián)合Dex的最佳劑量還需要進(jìn)一步研究。相信隨著研究的深入，Dex在小兒區(qū)域阻滯方面的應(yīng)用會更加廣泛。