李樹峰，張震

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科，沈陽 110001)

肺栓塞是一種由各種來源的栓子造成肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征，其中栓子大部分為血栓，來源于下肢、盆腔和腹部，可出現于外科手術后[1-2]。肺栓塞十分危險，一方面其起病急、病程進展迅速，患者主要表現為呼吸困難和胸部疼痛，病死率極高；另一方面其誤診率和漏診率較高，易被誤診為肺炎或冠心病。誤診和漏診的原因是肺栓塞的臨床表現無特異性易被忽略，或與其他心肺疾病的影像學表現所混雜[3]。有學者提出，全球由于誤診、漏診而死亡的肺栓塞患者高達67%～79%，在國內更是高達80%，但是如果能夠及時診斷和治療，其死亡人數可下降8%。因此，早期診斷和及時治療對于降低肺栓塞患者的病死率、改善預后有重要意義[4]。

目前常用的檢查方法為X線平片、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、心電圖、超聲和造影檢查等。以往X線平片是診斷肺栓塞的首選檢查方法，優(yōu)點是簡便、價廉，但其靈敏度和特異度劣于其他檢查。X線造影是肺栓塞檢查的金標準，但其對設備的要求高、對患者的損傷大等缺點限制了此方法的應用。近年來隨著科技的進步，CT、MRI、心電圖及超聲心動圖等技術的發(fā)展十分迅速且廣泛應用于肺栓塞的診斷，然而由于臨床患者的多樣性、特異性及每種檢查的局限性，很容易發(fā)生誤診和漏診[5]。目前單一的檢查方法并不能徹底取代X線造影，故在對不同影像學檢查進行討論的同時對多種影像學技術聯合診斷的意義進行分析，旨在從有創(chuàng)檢查提升為無創(chuàng)檢查、逐步提高確診率。有證據表明，多種檢查方法聯合診斷效果優(yōu)于單一檢查方法[6]。目前常見的聯合診斷技術包括多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)聯合MRI、CT造影聯合雙源CT雙能量肺灌注成像(dual energy perfusion imaging，DEPI)、磁共振肺灌注成像(magnetic resonance pulmonary perfusion，MRPP)聯合磁共振血管成像、MRI多序列聯合、超聲聯合心電圖、超聲心動圖聯合多部位超聲等?，F主要針對肺栓塞的影像學意義和聯合診斷的應用進行綜述。

1 單一影像診斷模式

1.1X線 目前X線平片大多作為肺栓塞的篩查方法，也可作為排除其他疾病的粗略手段[7]。肺栓塞患者發(fā)病后的一段時間內會出現肺動脈高壓和肺部分區(qū)域缺血性改變，故X線平片表現為肺和心臟體積的改變及肺門截斷征，當出現肺門截斷征時則表示栓塞已經累及30%的肺動脈，其因缺血而出現的肺紋理減少和不規(guī)則斑片陰影被學者稱為“駝峰征”[8]。

X線平片的突出優(yōu)點是簡單、價廉、實用，然而在肺栓塞的實際診斷中，越來越多的調查研究顯示X線平片的靈敏度和特異度不如其他檢查，而且只有當患者發(fā)病時間>12 h、栓塞累及到一定程度后才會出現X線征象，故單獨應用X線平片有極高的誤診率和漏診率，只能用于排查其他疾病[9-12]。

X線造影作為傳統的肺栓塞檢查方法，其準確度可達95%，而且能夠比較清楚地展現出栓子的位置和栓塞的范圍，近年來其從傳統的X線造影發(fā)展為數字減影血管造影，數字減影血管造影在加強了對患者肺段及肺段以上栓塞觀察的同時還有助于了解肺循環(huán)情況，但是由于數字減影血管造影操作煩瑣復雜、對設備的要求高、費用高，并且容易使患者出現并發(fā)癥而導致死亡等缺點，加上限制因素較多且只能顯示血管腔，而不能顯示血管壁，所以已經逐漸被CT和MRI取替[13]。

1.2CT 隨著CT技術不斷進步和新技術的出現，其靈敏度和特異度得到很大提升，逐步成為診斷肺栓塞的首選方法。目前常用的檢查方法有CT平掃、MSCT、DEPI以及電子束CT，其中MSCT聯合肺動脈成像技術具有無創(chuàng)、快速和精確等優(yōu)點，成為目前比較常用的檢查方法。

肺栓塞發(fā)生時，栓子對血管的阻塞程度可分為完全閉塞和部分閉塞，出現完全閉塞時，CT顯示造影中斷、顯像低密度影、肺動脈高壓擴張；出現部分閉塞時可以分成中央型肺栓塞和非中央型肺栓塞，中央型肺栓塞的CT顯像為“軌道征”，非中央型肺栓塞的CT顯像為形狀不規(guī)則、程度不均勻的充盈缺損，除不同程度的充盈缺損外，肺栓塞的典型CT征象還有肺梗死灶、馬賽克征以及肺動脈、葉間動脈、支氣管動脈不同程度的擴張[14-16]。

MSCT在采用高清探頭的同時，不斷縮短掃描時間、提高圖像質量，然后通過多平面重建、最大密度投影、容積再現等后期處理技術將肺動脈從各個方位和角度展現出來，以達到判斷栓塞部位、程度以及預后的目的[17]。很多學者對MSCT與其他檢查方法進行分析比較，發(fā)現其確診率、特異度和靈敏度明顯高于X線平片、CT平掃等檢查方法[18-19]。在造影劑方面，有研究表明使用低劑量造影劑不會影響檢查結果，但可以明顯減少患者的身體負荷、降低不良反應發(fā)生率，在一定程度上消除靜脈污染[20-21]。

不同的檢查方法有不同的特點，有學者發(fā)現當CT平掃出現異常高密度影時結合患者的臨床表現可以確診肺栓塞，且CT平掃具有普查、快速的優(yōu)點[22]。當栓塞位于肺動脈下級分支時，醫(yī)師可以通過電子束CT精確判斷栓子的位置，對患者血管壁的情況進行評估。DEPI是隨著圖像處理技術不斷進步而產生的新方法，其優(yōu)點為靈敏度和空間分辨率高、輻射小、掃描時間短、可有效避免因患者呼吸運動產生的偽影，同時還可以通過反映肺組織的血流變化得到患者更多的解剖信息從而間接診斷肺栓塞，所以DEPI對小栓子栓塞有較高的檢出率[23-24]。目前對于DEPI在診斷肺栓塞過程中出現的不均勻灌注是偽影還是圖像處理錯誤方面的問題仍存在爭議，說明DEPI檢查的準確度并不是100%，而且在實際診斷過程中，DEPI容易受重力的影響造成誤診和其他肺部疾病，故一般不單獨使用[25-26]。

1.3MRI 隨著增強MRI等新技術的出現和逐漸完善，MRI在診斷肺栓塞中起到的作用也越來越大，其中常用的手段有MRI平掃和MRI增強，并且近年來MRPP也逐漸受到人們的關注。在MRI顯像方面，MRI平掃主要通過模擬X線造影以顯示血管，但MRI平掃對小栓子的診斷能力較差。MRI常用的序列有自回旋波脈沖序列和梯度返回波脈沖序列，自回旋波脈沖序列中栓子表現為中等信號，梯度返回波脈沖序列中栓子表現為低等信號，但是兩者均不可直接診斷肺栓塞[27]。對于增強MRI，其優(yōu)勢在于掃描速度快，注射對比劑后有效減少了周圍因素的干擾，最后通過多平面重建或最大密度重建可以得到較為清晰的圖像，極大地提高了檢查的靈敏度和特異度，有報道稱其對急性肺栓塞的確診率已經接近甚至超過了MSCT造影[28-31]。

MRI作為一種無創(chuàng)且無輻射的檢查在臨床中的應用十分廣泛，在肺栓塞的診斷過程中，MRI可以實現多維成像，一方面可以在沒有對比劑的情況下對肺動脈進行評估，如碘過敏患者的診斷[32]；另一方面，在使用對比劑后不僅一定程度上提高了檢查的確診率，還可以有效鑒定栓子的形成時間，對急慢性肺栓塞的鑒別有重要意義。但是目前MRI的應用還不是十分普遍，因為MRI費用較高、檢查時間長，故不適用于危重癥患者和耐受能力差的患者，此外還不適用于使用心臟起搏器、支架的患者，并且MRI對周圍性肺栓塞的確診率不高也是阻礙其應用的一個因素。

1.4超聲 超聲檢查因具有操作簡單、得到結果迅速等特點逐漸受到人們的重視，目前超聲大多用于篩查或與其他檢查配合進行。常用的超聲檢查有超聲心動圖、周圍血管超聲、經支氣管超聲和肺部超聲，近年來超聲造影也被逐漸應用于臨床。在超聲顯像方面，進行超聲心動圖檢查時，患者應處于左側臥位，選取大動脈短軸切面、心尖四腔心切面、胸骨左側常切面等觀察肺動脈有無栓子及擴張情況、右心房和右心室有無栓子及擴張情況。一般來說，肺栓塞患者會出現直接征象或間接征象，肺動脈中是否直接出現栓子是診斷肺栓塞的有力證據，但如果栓子出現于右心中，可高度懷疑為肺栓塞，但不能直接確診，因為右心栓子型肺栓塞僅占2.6%[33]；當發(fā)現患者出現右心增大、肺動脈高壓、室間隔反常運動、三尖瓣反流、腔靜脈增寬等間接征象時也可高度懷疑為肺栓塞。肺部超聲主要特征為楔形低回聲梗死灶，病變周圍有多條血流出現，有時也可伴隨積液出現[34]。

超聲檢查具有實時、便宜、操作簡單、圖像直觀、無創(chuàng)無輻射、禁忌證少和可重復率高等優(yōu)點，可對肺動脈主干和右心進行快速檢查且優(yōu)于其他技術。超聲心動圖可以有效鑒別急慢性肺栓塞和心臟急性病變，且超聲心動圖也可以對患者溶栓治療后的效果進行評估，但是超聲心動圖對于血流動力學穩(wěn)定的患者進行檢查的準確率不高[35-37]。近年來，肺部超聲的靈敏度和特異度有很大提高，有望在臨床診斷中發(fā)揮更大作用。此外，周圍血管超聲和支氣管超聲的開展對于肺栓塞的預防和診斷也有重要作用，有研究表明，心肺超聲聯合周圍血管超聲檢查時，其確診率可接近CT造影[38]。但是臨床上大多數醫(yī)師不選擇超聲檢查作為肺栓塞的確診依據，因為目前單獨使用超聲檢查的靈敏度和特異度均不高，無法直接診斷肺栓塞，所以僅作為篩選肺栓塞的首選依據。總之，超聲檢查的實用性較強，可有效觀察患者的血流動力學特征、對危重癥患者狀態(tài)以及治療后進行評估，但是確診率較低是限制其臨床使用的關鍵因素。

2 聯合診斷

X線造影是肺栓塞檢查的金標準，但由于其為有創(chuàng)檢查且對設備要求過高，所以目前多用在介入治療中。肺栓塞是一類發(fā)病隱匿卻進展快速，容易被誤診、漏診的疾病，需要早期診斷，盡快治療，而目前主流診斷肺栓塞的技術都有其自身的局限性，所以需要聯合診斷。

2.1CTPA聯合DEPI 目前CTPA和DEPI均是診斷肺栓塞的熱門技術，并隨著技術的不斷改而逐漸完善，其診斷效率不斷提高。DEPI具有極高的空間分辨率，并且成像時間短、圖像偽影少、能夠清晰地發(fā)現病灶，由于其對肺血流灌注敏感對肺段及肺段以下小栓子的診斷有特殊意義，但是由于其他可以導致肺灌注減少疾病的干擾增加了DEPI的誤診率，故無法單獨確診肺栓塞[24]；對于CTPA，MSCT的推廣應用使其擁有了高清探頭和一系列復雜的后期處理技術，對栓塞部分的影像觀察更加細致，可以排除其他疾病的干擾從而降低誤診率，但缺乏對肺小血管內栓塞的確診能力[39]。有研究表明，肺段以上出現栓塞時，CTPA和DEPI的診斷靈敏度無差異，但肺段以下出現栓塞時，DEPI的診斷靈敏度略高，CTPA的診斷特異度更高，故兩者應聯合應用于肺栓塞的診斷可為臨床醫(yī)師提供更好的解剖學證據，對確診肺栓塞有極大的影像學意義[40]。

2.2超聲聯合心電圖 心電圖作為一種簡便易行的檢查方法，廣泛應用于臨床。肺栓塞發(fā)生時常伴隨心功能改變，可以直接體現在心電圖檢查中，其主要表現為心律失常、肺性P波、ST段的動態(tài)改變以及右束支傳導阻滯等，但是由于存在多種鑒別診斷，所以不能直接確診[30]。有學者認為，心電圖聯合超聲檢查時，超聲顯示的血流動力學特征和心電圖顯示梗死大致部位的準確率接近CT造影[41]。然而田莉莉和黃君[42]研究發(fā)現，肺栓塞發(fā)生時，心電圖雖然100%改變，但超聲顯示其對肺部血管栓子的發(fā)現不足50%，所以即使兩種檢查具有設備要求簡單、操作容易、快速、價廉的優(yōu)點，并有聯合檢查確診率高的優(yōu)勢，但僅適用于基層醫(yī)院對肺栓塞的早期判斷。

2.3超聲心動圖聯合多部位超聲 研究發(fā)現，肺栓塞的栓子較多源于下肢靜脈血栓，因此對下肢靜脈進行血管超聲探查具有重要診斷意義，而單獨使用超聲心動圖或下肢靜脈超聲其確診率均低于兩者聯合使用[43]。有學者通過對比單獨使用超聲心動圖、下肢靜脈超聲探查和兩者聯合診斷肺栓塞發(fā)現靈敏度分別為48.28%、70.11%和93.10%，特異度分別為41.18%、64.71%和88.24%，說明兩者聯合具有更高的臨床價值[44]。季青等[45]對145例肺栓塞患者研究發(fā)現，下肢靜脈栓塞的患者中肌間靜脈栓塞占67.74%，周圍型栓塞占61.29%，而超聲心動圖同時聯合肺部和下肢靜脈超聲探查的靈敏度和特異度分別為90%和86%[36]。綜上所述，超聲心動圖聯合多部位超聲時，肺栓塞的確診率、診斷價值均提高，同時能夠在一定程度上取代CT血管造影，隨著超聲技術的不斷進步，其有望成為肺栓塞的確診手段之一。

2.4MRI多序列聯合 MRI多序列聯合檢查時可以提高確診率，對急性肺栓塞的診斷有重要參考意義，對于外周型肺栓塞的診斷其特異度和靈敏度可達97%和95%。MRPP具有檢查時間短且空間分辨率、時間分辨率高等常規(guī)MRI不具備的優(yōu)勢，但是特異度和靈敏度低仍是限制其推廣的因素，所以MRPP與MRI聯合使用可以直接排除其他導致肺血流減少的疾病，提高診斷效率[46-47]。也有報道顯示，MRI聯合MSCT使用的確診率高于其中任意一項單獨檢查[48]。

3 小 結

近年來，肺栓塞的發(fā)病率呈上升趨勢，其主要特點是起病急、進展快、病死率較高，早期診斷和及時治療是降低患者病死率的關鍵。所以影像學檢查對于肺栓塞的診斷越來越重要，一方面，隨著科學技術的進步和各類影像檢查技術的不斷完善，可以使病灶更加直觀地顯像，對于肺栓塞的診斷治療有重要意義；另一方面，多種聯合檢查的出現可以有效避免單一檢查中存在的不足，對疾病的診斷價值更高，有望在未來成為確診肺栓塞的主要手段。