張議元 ，杜元灝

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.功能檢查科，b.針灸科，天津 300193)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生神經(jīng)元變性、丟失所導(dǎo)致的疾病總稱。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等技術(shù)的出現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查提供了更直觀簡便的方法，但對于患者腦功能狀態(tài)及量化的檢查靈敏度和特異度不高，而臨床誘發(fā)電位學(xué)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這一點，這項技術(shù)近年來發(fā)展迅速，并以靈敏度高等特點應(yīng)用于臨床。

臨床常用的誘發(fā)電位按刺激類型主要分為視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)和運(yùn)動誘發(fā)電位。不同的誘發(fā)電位反映的神經(jīng)傳導(dǎo)通路不同，各個波形反映的意義也有差異。目前，SEP以操作簡便、客觀性強(qiáng)等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床，主要通過刺激肢體末端粗大的感覺纖維，在軀體感覺上行通路的不同部位記錄電位，從而反映周圍神經(jīng)、脊髓后束及相關(guān)的神經(jīng)核、腦干、丘腦、丘腦輻射及皮質(zhì)感覺區(qū)的功能[1]。臨床將不同潛伏期SEP應(yīng)用于常見內(nèi)科疾病、術(shù)中評估、預(yù)后判定，現(xiàn)就不同潛伏期SEP在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SEP各潛伏期的原理及發(fā)生源

SEP是指刺激軀體感覺系統(tǒng)的任一點，反映系統(tǒng)特定通路的神經(jīng)電活動與刺激有鎖時關(guān)系[2]。SEP按刺激后潛伏期長短分為短潛伏期SEP(short latency and medium-long latency somatosensory evoked potentials，SLSEP)、中長潛伏期SEP(medium-long latency somatosensory evoked potentials,MLSEP)。SEP主要反映后索內(nèi)側(cè)丘系，由于SEP各波潛伏期較為恒定，因此可以通過SEP各波潛伏期來推導(dǎo)神經(jīng)發(fā)生源。

刺激軀體感覺傳入后，用表面電極記錄到的典型SEP主要包括短潛伏期、低振幅的主反應(yīng)和長潛伏期、高振幅的次反應(yīng)。目前，正中神經(jīng)SEP常用數(shù)值包括N9、N13、N20等，脛后神經(jīng)SEP常用數(shù)值主要包括N6、N22、P40、P60、N75等。臨床認(rèn)為,N9波、N6波是臂叢、腰叢產(chǎn)生的動作電位，N13、N22為頸、腰髓節(jié)段性電位，N20、P40代表皮質(zhì)活動波形。N9及N6、N13及N22均反映周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能；N13-N20、N22-P40則反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)即頸、腰髓到皮質(zhì)的功能情況。通常認(rèn)為50～500 ms是中長潛伏期，P60、N75均是皮質(zhì)成分，P60神經(jīng)發(fā)生源偏后可能與頂葉凸面有關(guān)，N75可能與網(wǎng)狀系統(tǒng)非特異性多突觸傳導(dǎo)系統(tǒng)有關(guān)[3]。

2 SLSEP在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

誘發(fā)電位各波的峰潛伏期和波幅的異常所反映的是傳導(dǎo)通路中髓鞘和軸突的受損情況，有助于對其進(jìn)行定量定位評價。因此，目前很多研究選擇用SEP的各波峰潛伏期作為定位及定性評價指標(biāo)。SEP主要通過對周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，反映軀體深感覺傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)[4]。有研究認(rèn)為，SEP在電生理檢測領(lǐng)域中是預(yù)測性最準(zhǔn)的技術(shù)[5]。

2.1脊髓損傷疾病 目前，SEP廣泛應(yīng)用于脊髓損傷疾病，SLSEP可以客觀評價脊髓功能，準(zhǔn)確地評估脊髓損傷的情況、范圍及程度，并對疾病的預(yù)后、術(shù)中的監(jiān)護(hù)等有重要作用。臨床上通常用SLSEP潛伏期延長程度及波幅降低情況對脊髓進(jìn)行定量分析，并推斷脊髓損傷的嚴(yán)重程度[6]。楊麗和史松[7]曾用N20、P40對脊髓型頸椎病患者的脊髓受損程度進(jìn)行評估，結(jié)果證實SEP對脊髓損傷程度評估的特異度為95.6%，與運(yùn)動透發(fā)電位和肌電圖結(jié)合評估靈敏度和特異度更高。有學(xué)者指出在神經(jīng)電生理技術(shù)中，SEP最早用于術(shù)中檢測，其結(jié)果穩(wěn)定性強(qiáng)，受牽拉等外因影響少，神經(jīng)損傷多表現(xiàn)為波幅下降且無好轉(zhuǎn)，而缺血或牽拉則在短暫降低后恢復(fù)正常[8-9]。劉一濤[10]利用SEP監(jiān)測術(shù)中脊柱側(cè)彎，結(jié)果顯示SEP監(jiān)測組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.32%(3/41)，而非監(jiān)測組為18.92%(7/37)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2亞急性聯(lián)合變性病變 亞急性聯(lián)合變性病變主要在脊髓的后索和錐體束，嚴(yán)重時大腦白質(zhì)、視神經(jīng)和周圍神經(jīng)可不同程度受累，臨床表現(xiàn)為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓及周圍性神經(jīng)病變等，因此其病變與脊髓至皮質(zhì)的傳導(dǎo)通路受累有關(guān)。崔寧陵等[11]在脛后神經(jīng)SEP檢查中發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)P40峰間潛伏期明顯延長或成分消失，表明薄束受損的部分能被局限于胸髓節(jié)段，脛后神經(jīng)SEP的異常程度較正中神經(jīng)SEP更為明顯，即脊髓薄束功能的受累情況重于楔束，并通過正中神經(jīng)SEP證明亞急性聯(lián)合變性病變患者脊髓高頸段及下腦干結(jié)合部受累更為普遍，同時他們還指出N11-P14峰間潛伏期主要為后索內(nèi)傳入性沖動的傳導(dǎo)，且P14-N20峰間潛伏期與腦干至皮質(zhì)傳導(dǎo)通路有關(guān)。

2.3腦血管病 目前，SEP不僅對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的部位、傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)有指導(dǎo)意義，還對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期診斷有一定價值，因此SEP在腦血管疾病中的應(yīng)用較為廣泛。楊友松等[12]研究表明，SEP的成分異常與深感覺受損及腦內(nèi)病變病灶部位有關(guān)，病灶的大小同時也影響了SEP的完整性。石秋艷等[13]用脛后神經(jīng)SEP檢測早期腦梗死患者的中樞傳導(dǎo)情況，發(fā)現(xiàn)N17、N21正常，但由于P40主要產(chǎn)生于中央后回的下肢投射區(qū)，反映的是感覺中樞傳導(dǎo)通路的功能，因此P40表現(xiàn)為異常。江利等[14]用N20評價腦梗死患者的腦功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)N20異常者中有13例基底節(jié)區(qū)病變者，其中合并頂葉病變者5例，表明頂區(qū)N20的改變多為皮質(zhì)下病變，另外SEP皮質(zhì)發(fā)源地與初級運(yùn)動區(qū)重疊，故其異常運(yùn)動區(qū)域也可能受到損害。孫智穎等[15]認(rèn)為，SEP對腦血管病患者的早期狀態(tài)有診斷價值，可定量分析早期腦血管疾病的中樞傳導(dǎo)通路狀況，SEP可作為CT檢測陰性、腦組織并未發(fā)生明顯變化的早期腦梗死患者輔助診斷的一項敏感指標(biāo)，腦缺血時由于皮質(zhì)下缺血導(dǎo)致傳入神經(jīng)阻滯，從而使SEP中N20的潛伏期延長。林楚欣[16]用脛后神經(jīng)SEP對急性腦梗死患者進(jìn)行評價發(fā)現(xiàn)，當(dāng)大腦皮質(zhì)中央后回上部受累時，P40表現(xiàn)為異常。

2.4腦卒中后抑郁及意識障礙 腦卒中后，神經(jīng)突觸再生等可使大腦皮質(zhì)功能逐漸恢復(fù)，但新突觸的產(chǎn)生降低了神經(jīng)沖動傳導(dǎo)閾值，使運(yùn)動信息不斷輸入、強(qiáng)化[17]。劉卓等[18]用SLSEP對腦卒中后抑郁患者進(jìn)行早期診斷，發(fā)現(xiàn)SLSEP的異常程度與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，輕中度及重度腦卒中后抑郁患者的N20、P37潛伏期和N13-N20峰間潛伏期均延長，而重度腦卒中后抑郁患者延長得更為明顯，因此可以用SLSEP來量化評價大腦和腦干的功能狀態(tài)從而反映腦功能損傷程度，較其他檢查手段更加簡便易行且無創(chuàng)傷。腦血管疾病可以引起皮質(zhì)下組織損傷，致使刺激信號傳至皮質(zhì)的時間不同程度地延長或無法完成傳遞，一般情況下意識障礙患者的腦區(qū)功能狀態(tài)大都完好，但腦區(qū)之間常處于失聯(lián)狀態(tài)，因此大腦意識覺醒系統(tǒng)功能狀態(tài)可以被SEP各皮質(zhì)中短潛伏期直觀地反映出來[19]。SEP對于判斷具有意識障礙的腦血管病患者的預(yù)后也有重要意義，邱素麗等[20]聯(lián)合應(yīng)用腦干聽覺誘發(fā)電位、SEP和血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶對急性腦卒中昏迷患者進(jìn)行檢測，能夠早期判斷預(yù)后，具有重要的臨床價值。蘇微微等[21]指出，SEP中N20波代表皮質(zhì)功能受損程度，因此可以通過N20的恢復(fù)狀況來評價治療后的預(yù)后情況。

2.5糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 目前對于糖尿病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷尚無明確方法，而SEP技術(shù)能夠反映細(xì)胞及分子系統(tǒng)功能的完整性，可以客觀且定量地評價人體體感通路至皮質(zhì)的功能狀態(tài)，操作簡便且無創(chuàng)傷，對于糖尿病患者周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)病變和亞臨床神經(jīng)病變的早期診斷具有重要的臨床價值[22]。余敏等[23]研究發(fā)現(xiàn)，SEP中神經(jīng)功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)為N20，SEP異常與糖尿病伴發(fā)缺血性腦卒中相關(guān)。蔡慧敏等[24]研究發(fā)現(xiàn)，P40潛伏期的延長可以反映糖尿病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害程度，從而提出SEP可作為糖尿病脊髓病的檢測手段，并可對糖尿病中樞神經(jīng)的感覺通路病變做出早期診斷。吳麗榮和郭鳳蘭[25]通過皮質(zhì)下電位P14和P14-P45的變化推斷糖尿病患者中樞神經(jīng)損害情況，認(rèn)為SEP為亞臨床期糖尿病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供了電生理依據(jù)。王玉良等[26]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的N20-P40潛伏期延長，異常率為30%(24/80)，而上肢N13-N18異常率僅為2.5%(2/80)，故認(rèn)為此差異與中樞傳導(dǎo)通路的長短有關(guān)，且下肢感覺傳導(dǎo)通路中樞段較上肢長，因此其傳導(dǎo)功能異常更容易顯示出來。

2.6昏迷及腦死亡 覺醒狀態(tài)的維持主要指各種感覺沖動經(jīng)特異性上行投射系統(tǒng)傳導(dǎo)，途經(jīng)腦干時發(fā)出側(cè)支至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上傳沖動激活大腦皮質(zhì)?；杳允怯缮闲芯W(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)損害導(dǎo)致的任何感覺刺激均無法喚醒的意識障礙。對昏迷和腦死亡的患者進(jìn)行SEP檢測發(fā)現(xiàn)，其存在皮質(zhì)下電位、皮質(zhì)電位潛伏期延長或者峰間潛伏期延長的情況，因此認(rèn)為SEP對意識障礙的程度評價較為可靠。有研究認(rèn)為，P13/N13、N20及P25的異常與否對預(yù)后有提示作用，正常則提示預(yù)后良好，反之則提示預(yù)后不良，因此SEP可以對缺血缺氧性腦病及昏迷患者的預(yù)后情況做出早期判斷，并對評價大腦的功能狀態(tài)及覺醒有重要作用[27]。有研究指出，在傳導(dǎo)通路完整的情況下，N20存在與否是判斷腦功能狀態(tài)的特異性指標(biāo)[28]。同時，SEP可作為存在皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)調(diào)節(jié)環(huán)路興奮性的客觀檢測指標(biāo)[29]。黃健聰?shù)萚30]認(rèn)為，N13-N20是反映中樞傳導(dǎo)通路的重要檢測指標(biāo)，而N20-P25復(fù)合波是大腦對刺激信息的原發(fā)皮質(zhì)的反映，能夠最早反映出沖動到腦皮質(zhì)后的功能狀態(tài)，因此根據(jù)N20-P25的存在情況將SEP分為3級，預(yù)后以外傷后6個月患者的覺醒情況為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SEP對清醒預(yù)測的靈敏度為80.77%、特異度為75%、準(zhǔn)確率為78.26%、錯誤率為10.87%，表明SEP的分級可以客觀、準(zhǔn)確地對腦功能損傷程度及覺醒預(yù)后做出評價。也有學(xué)者認(rèn)為，雖然N20是評價昏迷預(yù)后的常用指標(biāo)，但其預(yù)測靈敏度并不高，因此需聯(lián)合彌散加權(quán)MRI來提高靈敏度[31]。

2.7中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病是一組與免疫介導(dǎo)相關(guān)的、在病理上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘脫失及炎癥為主的疾病。由于疾病之間存在組織學(xué)、影像學(xué)以及臨床癥候上的某些差異，因此構(gòu)成了脫髓鞘病的一組疾病譜，臨床上常見的多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎均屬于此類疾病。多發(fā)性硬化主要累及腦室周圍、近皮質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，視神經(jīng)脊髓炎主要累及視神經(jīng)和脊髓，而SEP主要用于評價軀體深感覺傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，可以對損傷定位進(jìn)行評判，對疾病的預(yù)后進(jìn)行指導(dǎo)評估[32]。SEP在預(yù)測多發(fā)性硬化中的靈敏度和特異度較高[33]。脛后神經(jīng)SEP對視神經(jīng)脊髓炎的復(fù)發(fā)頻率有良好的預(yù)測[34]，且SEP可以對神經(jīng)病變損傷的解剖部位進(jìn)行定位[35]。

2.8術(shù)中監(jiān)護(hù) SEP因其有簡便、無創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)勢作為術(shù)中監(jiān)護(hù)手段廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中[36]。葛玉元等[37]研究認(rèn)為，SEP能及早顯示神經(jīng)細(xì)胞功能受損，同時可以反映大腦的灌注狀況。當(dāng)腦血流量處于15～20 mL/(100 g·min)時，SEP波形便會消失；當(dāng)腦血流量降低到10 mL/(100 g·min)以下時，神經(jīng)功能缺失狀態(tài)將難以恢復(fù)。因此，SEP的應(yīng)用便于術(shù)者及時采取相應(yīng)保護(hù)神經(jīng)功能措施，并有助于預(yù)測患者術(shù)后的功能恢復(fù)。

2.9頑固性疼痛 脊髓背角是軀體及內(nèi)臟感覺傳入的重要通路，在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生與維持中有重要作用，疼痛信號經(jīng)過第二、第三級傳入神經(jīng)元，換元后投射至大腦皮質(zhì)引起定位痛覺及情緒反應(yīng)。陶利軍等[38]利用SEP檢測神經(jīng)通路功能完整性對傳導(dǎo)束和神經(jīng)元的功能進(jìn)行評價，并在不影響運(yùn)動功能的前提下，用自制亞甲藍(lán)磁性微球?qū)顾璞掣窠?jīng)進(jìn)行了靶向阻滯，阻斷疼痛刺激信號上傳，為頑固性疼痛及晚期癌痛提供可能的治療方法。

2.10其他 SEP除了可以對軀體深感覺傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)進(jìn)行評估判斷外，還可以用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的評價。王秀英等[39]用SLSEP來研究睡眠不足對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的影響，結(jié)果顯示SLSEP的潛伏期有延長趨勢，考慮可能與神經(jīng)遞質(zhì)水平的改變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮-抑制功能失調(diào)相關(guān)，從而證明睡眠不足可能使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對刺激的應(yīng)激反應(yīng)降低。

3 MLSEP在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

MLSEP起源于頂葉皮質(zhì)的次級軀體感覺區(qū)，取決于大腦皮質(zhì)更廣泛區(qū)域信息整合的完整性，對反映神經(jīng)聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)功能的異常更為敏感[40]。MLSEP異常多提示大腦皮質(zhì)間、皮質(zhì)與皮質(zhì)下聯(lián)絡(luò)發(fā)生功能障礙。夏江玲等[41]認(rèn)為，MLSEP可能會受到受檢者認(rèn)知功能的影響。目前，SEP在中樞神經(jīng)缺損評估中的應(yīng)用越來越廣泛。

3.1亞臨床肝性腦病 亞臨床肝性腦病是指肝性腦病未達(dá)到Ⅰ度，但有智力下降、反應(yīng)時間延長、操作能力減退等表現(xiàn)的患者，而臨床上大多數(shù)患者的代償良好，甚至可以正常工作，因此常規(guī)臨床檢查難以診斷。劉英等[42]提出，SEP可以為亞臨床肝性腦病的診斷提供幫助。目前，臨床多將N20以后出現(xiàn)的波形認(rèn)為是MLSEP。肝硬化患者SEP中，N9-N13、N9-N20峰間潛伏期延長提示周圍神經(jīng)至中樞的傳導(dǎo)速度減慢，而P45、N60峰潛伏期延長說明腦功能狀態(tài)異常，且腦高級皮質(zhì)功能紊亂明顯。陳秀英等[43]通過研究證明，亞臨床肝性腦病患者的SEP異常率為47%，且神經(jīng)損害不對稱，說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)出現(xiàn)損害。

3.2驚恐障礙 目前MLSEP可以反映人類心理品質(zhì)，是人體大腦皮質(zhì)對刺激的重要性反應(yīng)，反映大腦皮質(zhì)的綜合高級活動狀態(tài)，與心理、精神因素聯(lián)系緊密，是生理、心理的綜合反映。驚恐障礙是指患者在沒有任何誘因的情況下，突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的驚恐、伴瀕死感或失控感。驚恐障礙的發(fā)作通常不可預(yù)測且無相關(guān)特定情景，發(fā)作間歇無明顯癥狀，因此難以診斷及評估。賈寧[44]用SEP證實了驚恐障礙患者大腦綜合功能呈降低狀態(tài)，為驚恐障礙相關(guān)研究提供了客觀的臨床依據(jù)。

3.3判定預(yù)后 根據(jù)MLSEP的起源和特點，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病預(yù)后的判斷有預(yù)測價值。曾小雁等[45]研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者患側(cè)MLSEP(N35、P45和N60)峰潛伏期明顯延長，且與患者的日常生活狀態(tài)及神經(jīng)功能缺損情況相關(guān)，結(jié)果顯示以N60異常最為明顯，因此將MLSEP和SLSEP聯(lián)合應(yīng)用可以提高評估預(yù)后的準(zhǔn)確性。陳眉等[46]指出，腦卒中患者的SEP潛伏期明顯延長，治療后N75潛伏期出現(xiàn)恢復(fù)趨勢，其機(jī)制與N75的神經(jīng)發(fā)生源有關(guān)。

3.4其他 SEP以客觀性強(qiáng)、靈敏度高的特點應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域。林馳等[3]利用SEP的P60-N75相對潛伏期對針刺得氣情況進(jìn)行量化，用其作為判斷得氣與否的客觀指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)得氣后通過神經(jīng)傳導(dǎo)或高級認(rèn)知，皮質(zhì)成分N45、P60的波幅出現(xiàn)了增強(qiáng)現(xiàn)象。后期研究認(rèn)為，皮質(zhì)電位有別于外周和皮質(zhì)下電位，其表現(xiàn)的是神經(jīng)傳導(dǎo)功能和認(rèn)知功能在皮質(zhì)的綜合狀態(tài)，并指出P40不受認(rèn)知影響，故得氣并不影響外周至皮質(zhì)之間的神經(jīng)傳導(dǎo)，而N45之后的MLSEP會受到認(rèn)知的影響，因此得氣后潛伏期的變化可能源于高級皮質(zhì)的參與[47]。

4 小 結(jié)

目前SEP主要應(yīng)用于對周圍神經(jīng)、神經(jīng)根、脊髓、腦干、丘腦及大腦功能狀態(tài)等的檢測，可與CT、MRI等檢測手段相結(jié)合，從而進(jìn)一步為周圍神經(jīng)病變、脊髓病變、多發(fā)性硬化及腦血管病等提供診斷依據(jù)及客觀評價。由于SLSEP受意識狀態(tài)影響較少，故在臨床上應(yīng)用較為廣泛，而MLSEP的應(yīng)用較為受限。通過近年來對SEP的應(yīng)用及研究可以發(fā)現(xiàn)，SEP的中長潛伏期對于高級皮質(zhì)活動及認(rèn)知功能等亦有研究價值。有學(xué)者提出，SEP可以作為目前腦科學(xué)研究的有力手段之一，并可在精神心理領(lǐng)域得到應(yīng)用[44]。但由于目前的研究大多集中于皮質(zhì)電位與疾病的相關(guān)性，MLSEP的靈敏度和特異度尚未得到廣泛關(guān)注，因此MLSEP的臨床價值需要進(jìn)一步驗證。