杜鑫宇，張曉卉，尹新華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科八病房，哈爾濱 150001)

根據(jù)最新調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)居民高血壓患病粗率為 27.9%，呈上升趨勢(shì)[1]；高血壓患者的知曉率、治療率、控制率近年來(lái)有明顯升高，但總體仍處于較低水平，分別為51.5%、46.1%、16.9%，而長(zhǎng)期血壓控制不佳導(dǎo)致的靶器官損害和高致殘率、致死率給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。結(jié)合我國(guó)目前高血壓病患病率高，知曉率、治療率、控制率低的嚴(yán)峻形勢(shì)，加強(qiáng)患者血壓管理、提高治療效果和控制率、防治靶器官損害貫穿于每例高血壓患者的疾病管理過(guò)程。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)作為高血壓患者心血管事件、靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，逐漸成為獨(dú)立于血壓水平之外，監(jiān)測(cè)是否平穩(wěn)降壓的控制重點(diǎn)[4-5]。家庭血壓監(jiān)測(cè)(home blood pressure monitoring，HBPM)在反映真實(shí)血壓水平、評(píng)價(jià)療效、預(yù)測(cè)心血管事件等方面優(yōu)于診室血壓監(jiān)測(cè)[6]，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)出臺(tái)的指南均推薦使用HBPM數(shù)值評(píng)估降壓療效和長(zhǎng)時(shí)BPV[7-9]。隨著技術(shù)的不斷探索及發(fā)展以HBPM方式監(jiān)測(cè)的BPV，即家庭自測(cè)血壓變異性(home blood pressure variability，HBPV)的方法日趨成熟。現(xiàn)就HBPV的概況和影響因素、臨床應(yīng)用與發(fā)展進(jìn)行綜述。

1 HBPV的概況

HBPV即以各種HBPM方式監(jiān)測(cè)而得的BPV，是BPV的一種量化指標(biāo)，通常以一段時(shí)間內(nèi)血壓的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差等計(jì)算結(jié)果表示[10]。當(dāng)一天中連續(xù)多次進(jìn)行HBPM時(shí)，HBPV可以反映一天內(nèi)的血壓波動(dòng)即短時(shí)BPV，原理類(lèi)似24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè), 當(dāng)數(shù)天、數(shù)月甚至數(shù)年的長(zhǎng)期規(guī)律定時(shí)監(jiān)測(cè)時(shí)，其可以反映很長(zhǎng)一段時(shí)間的血壓變化即長(zhǎng)時(shí)BPV[11]。短時(shí)、長(zhǎng)時(shí)BPV均具有較高的預(yù)測(cè)心血管疾病的價(jià)值，其中長(zhǎng)時(shí)BPV增高不僅與心、腦、血管損害相關(guān)，還增加心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[12-16]。長(zhǎng)時(shí)BPV在高血壓患者血壓管理中得到廣泛關(guān)注，但在高血壓的常規(guī)臨床管理中使用BPV的缺點(diǎn)為需多次就診，因此患者再次就診前在家中監(jiān)測(cè)HBPV成為可靠選擇，HBPV主要用于評(píng)估患者院外真實(shí)生活環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間的血壓波動(dòng)。

以往認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)BPV的調(diào)控機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為季節(jié)、活動(dòng)與行為、環(huán)境污染、精神情緒的變化及工作壓力、治療方案及藥物的選擇、疾病的進(jìn)展等因素均可能對(duì)其產(chǎn)生影響[17]。另有研究表明，糖耐量異常、代謝綜合征等可能與長(zhǎng)時(shí)間的血壓波動(dòng)相關(guān)[10]。2017年，在使用來(lái)自185個(gè)國(guó)家的5萬(wàn)余人無(wú)線(xiàn)上傳的大量HBPM數(shù)據(jù)對(duì)暴露在真實(shí)世界的多人群HBPV進(jìn)行調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)，HBPV受以下因素影響：①時(shí)間的變化、季節(jié)的更替；②性別，女性的HBPV指數(shù)普遍高于男性；③隨年齡增長(zhǎng)HBPV增加；④工作及精神活動(dòng)，與周末相比，工作日HBPV指數(shù)顯著升高，這一發(fā)現(xiàn)在女性中更為突出。在多變量分析中，HBPV與性別、年齡、地理位置和平均血壓值顯著相關(guān)[18]。也有研究證實(shí)，空巢老人的HBPV明顯高于非空巢老年人，可能與孤獨(dú)、抑郁等因素有關(guān)[19]。可見(jiàn)，HBPV受許多可調(diào)節(jié)及不可調(diào)節(jié)因素的影響，測(cè)量時(shí)長(zhǎng)、測(cè)量環(huán)境與其他BPV不同，特點(diǎn)和波動(dòng)規(guī)律也不完全相同，值得進(jìn)一步研究。

2 HBPV的臨床應(yīng)用

2.1HBPV與動(dòng)脈粥樣硬化 HBPV與動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中血管內(nèi)皮功能受損、出現(xiàn)調(diào)節(jié)障礙、動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加、鈣化及斑塊形成等關(guān)系密切。Liu等[20]選取血壓正常人員及輕中度高血壓患者進(jìn)行了連續(xù)7 d的HBPM、頸動(dòng)脈超聲檢查、血流介導(dǎo)的肱動(dòng)脈擴(kuò)張及血內(nèi)皮素-1檢測(cè)。其中肱動(dòng)脈擴(kuò)張是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的一種有效診斷方法，能反映內(nèi)皮功能，肱動(dòng)脈擴(kuò)張反應(yīng)受損反映內(nèi)皮功能障礙。內(nèi)皮功能障礙通過(guò)釋放血內(nèi)皮素-1調(diào)節(jié)血管張力和結(jié)構(gòu)，血內(nèi)皮素-1屬于內(nèi)皮源多肽家族，是一種強(qiáng)效的血管收縮劑，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中起基礎(chǔ)性的生理作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，收縮壓變異性增高與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、肱動(dòng)脈擴(kuò)張反應(yīng)受損和血內(nèi)皮素-1分泌顯著相關(guān)，且日間HBPV可能是血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)功能障礙和動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要因素。李超民等[21]研究發(fā)現(xiàn)，HBPV增高時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞依賴(lài)性血管舒張功能和內(nèi)皮非依賴(lài)性血管舒張功能均明顯降低，呈顯著負(fù)相關(guān)，這兩種功能評(píng)價(jià)是目前最常用的評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能的無(wú)創(chuàng)性方法，表明HBPV可能是影響血管內(nèi)皮功能變化的重要因素之一，其機(jī)制可能為患者血壓波動(dòng)性增大，血管壁的所受切應(yīng)力增加，發(fā)生一系列調(diào)節(jié)而引起內(nèi)皮功能障礙。

Hisamatsu等[22]選取了沒(méi)有心血管疾病的高血壓患者進(jìn)行HBPM，計(jì)算獨(dú)立于血壓平均值之外的HBPV, 同時(shí)針對(duì)該人群全身四處解剖結(jié)構(gòu)、位置不同的血管(包括冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、外周的四肢動(dòng)脈)進(jìn)行了相關(guān)定量檢查，通過(guò)CT量化冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈鈣化，用超聲測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，并測(cè)量踝臂指數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HBPV增高，尤其是收縮壓變異性與頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈和外周四肢動(dòng)脈粥樣硬化均相關(guān)，但與冠狀動(dòng)脈的關(guān)系尚不明確。以上研究說(shuō)明，HBPV與動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，臨床上可以在評(píng)估血壓波動(dòng)的同時(shí)及時(shí)提醒患者進(jìn)行血管篩查，及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化的形成，避免發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化加重、血管狹窄甚至閉塞等潛在危險(xiǎn)。

2.2HBPV與心血管事件 各種致死性及非致死性心血管疾病是高血壓重要靶器官損害之一，也是高血壓防治領(lǐng)域的重點(diǎn)。大量研究發(fā)現(xiàn)，HBPV監(jiān)測(cè)對(duì)心血管事件的價(jià)值主要體現(xiàn)在對(duì)心肌梗死、心力衰竭、心臟冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)等事件的預(yù)測(cè)能力上，如Ntineri等[23]對(duì)665名成人進(jìn)行診室血壓監(jiān)測(cè)與HBPM，19年后評(píng)估全因死亡率及心血管疾病發(fā)病率和死亡率，心血管疾病包括致死性非致死性的心肌梗死、需住院治療的心力衰竭和心絞痛、心源性肺水腫、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈介入治療、主動(dòng)脈瘤破裂、猝死等，共記錄了216例死亡(其中124例心血管疾病死亡)和146例心血管事件(包含致命或非致命)。在這項(xiàng)19年隨訪(fǎng)的普通人群研究中，HBPM與診室血壓監(jiān)測(cè)均能可靠地預(yù)測(cè)總死亡率和心血管疾病發(fā)病率，且只有正常的血壓(即低診室血壓監(jiān)測(cè)和HBPM)與低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。HBPV中收縮壓變異性表現(xiàn)出優(yōu)于診室血壓的預(yù)測(cè)能力，值得進(jìn)一步研究。一項(xiàng)以日本、希臘和芬蘭人群為基礎(chǔ)樣本的研究表明，HBPV可以預(yù)測(cè)一般人群心血管疾病的預(yù)后，與心肌梗死、冠狀動(dòng)脈介入或外科血運(yùn)重建手術(shù)、起搏器植入、心力衰竭和腦卒中等疾病及因各種心血管疾病的死亡率相關(guān)，這些發(fā)現(xiàn)可以幫助醫(yī)師早期識(shí)別心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的人群并加以預(yù)防[24]。Johansson等[6]的試驗(yàn)顯示,HBPV與心肌梗死、實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入治療、心力衰竭等相關(guān)；同樣，Hoshide等[25]評(píng)估了參與者的血壓水平和BPV，發(fā)現(xiàn)HBPV與冠心病(包括癥狀出現(xiàn)后24 h內(nèi)發(fā)生的猝死)、冠狀動(dòng)脈介入及旁路移植手術(shù)、起搏器植入、心力衰竭等心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，說(shuō)明除評(píng)估家庭平均血壓水平和心血管終末器官損傷外，HBPV測(cè)量還可用于區(qū)分中高危和低危人群。以上試驗(yàn)說(shuō)明，HBPV與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可應(yīng)用于臨床識(shí)別中高危風(fēng)險(xiǎn)人群、可靠的預(yù)測(cè)心血管事件及評(píng)估預(yù)后，有望成為高危疾病防治的重要部分。

2.3HBPV與認(rèn)知功能及腦卒中 高血壓與認(rèn)知功能下降、腦卒中等靶器官損害關(guān)系密切，隨著研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)HBPV升高也與認(rèn)知損害、腦卒中、腦卒中復(fù)發(fā)關(guān)系密切[26-29]。Matsumoto等[26]通過(guò)研究證明，與傳統(tǒng)血壓測(cè)量相比，HBPM水平與認(rèn)知能力下降關(guān)聯(lián)更強(qiáng)，且日間HBPV增加也與認(rèn)知能力下降顯著相關(guān)。長(zhǎng)時(shí)BPV與腦卒中關(guān)系顯著，HBPV的預(yù)測(cè)能力也開(kāi)始在大量實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。Hashimoto等[27]為研究HBP水平、HBPV和吸煙與腦卒中的關(guān)系，選取既往沒(méi)有腦卒中病史的男性，晨起進(jìn)行HBPM 4周，計(jì)算日間HBPV并于13年后進(jìn)行隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示吸煙情況不同，HBPV與腦梗死的關(guān)系也不同，在按吸煙分層的分析中，收縮壓水平和收縮壓變異性與腦梗死有顯著的相關(guān)性，但與從不吸煙者無(wú)關(guān)，吸煙與顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)之間沒(méi)有明顯的聯(lián)系。郎繼榮等[28]收集無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化并中重度狹窄的患者進(jìn)行HBPM，并計(jì)算平均血壓水平和HBPV，2年后根據(jù)隨訪(fǎng)期間腦卒中事件的發(fā)生與否將患者分為腦卒中組和無(wú)腦卒中組。結(jié)果顯示,隨訪(fǎng)間出現(xiàn)腦卒中組患者HBPV參數(shù)明顯高于無(wú)腦卒中組，并發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)BPV即HBPV可能是無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化患者發(fā)生腦卒中的一項(xiàng)有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，但此試驗(yàn)不僅納入了高血壓患者，也納入了患有無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化并中重度狹窄的患者，說(shuō)明HBPV不僅可用于高血壓患者腦卒中的評(píng)估，對(duì)其他腦卒中高危人群也同樣適用。Tao等[29]為對(duì)比短期BPV和HBPV對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值，選取7 d內(nèi)發(fā)生過(guò)急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的患者進(jìn)行研究，住院期間應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)短期BPV，出院后進(jìn)行為期90 d的以HBPM為基礎(chǔ)測(cè)量長(zhǎng)期HBPV。結(jié)果表明，長(zhǎng)時(shí)BPV指標(biāo)與腦卒中復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，且獨(dú)立于平均血壓水平。然而，短期BPV的所有指標(biāo)與腦卒中復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān)性?？傊瑢?duì)于急性缺血性腦卒中或短暫性腦血缺發(fā)作的患者腦卒中的復(fù)發(fā)，長(zhǎng)時(shí)BPV即HBPV是較短期BPV更好的預(yù)測(cè)因子。以HBPM為基礎(chǔ)的長(zhǎng)時(shí)BPV即HBPV應(yīng)用于預(yù)測(cè)未來(lái)的認(rèn)知功能、高血壓患者腦卒中事件及預(yù)后，將為患者帶來(lái)可靠的評(píng)估及預(yù)測(cè)，及早防范認(rèn)知功能下降及腦卒中等高血壓靶器官損害的發(fā)生。

2.4HBPV與腎損害 蛋白尿一直是各種原發(fā)與繼發(fā)腎功能損傷的表現(xiàn)，尿蛋白含量常評(píng)估腎臟損害的程度，研究證實(shí)HBPV與尿蛋白的排泄量增加相關(guān)[30]。Ushigome等[30]對(duì)一個(gè)2型糖尿病患者群體進(jìn)行14 d HBPM證實(shí)，排除其他已知危險(xiǎn)因素后，HBPV的增高與大量蛋白尿相關(guān)，尤其是晨起、晚間的HBPV與尿蛋白排出量增大有關(guān)。在一項(xiàng)關(guān)于HBPV測(cè)量準(zhǔn)確性以及HBPV與糖尿病患者尿蛋白關(guān)系的研究中，給予患者具備存儲(chǔ)及上傳功能的血壓計(jì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)HBPV與糖尿病患者尿蛋白升高相關(guān)，且準(zhǔn)確性高于患者自行手動(dòng)記錄的血壓結(jié)果，因此建議將遠(yuǎn)程上傳的HBPV應(yīng)用于評(píng)估糖尿病腎病，并用于日常監(jiān)測(cè)和管理[31]。以往研究證實(shí)，24 h BPV升高與尿微量白蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)率增加、原發(fā)性高血壓腎功能損害加重相關(guān)[32]，24 h BPV越大，腎功能損害越嚴(yán)重[33]，糾正微量白蛋白尿患者的異常BPV可以有效降低24 h尿蛋白定量檢測(cè)值[34]。但HBPV與高血壓病患者腎損害、尿蛋白排泄、腎小球?yàn)V過(guò)率的相關(guān)性研究尚無(wú)明確定論，未來(lái)還需進(jìn)行大量研究。此外，HBPV也可用于各種疾病造成腎臟損害、發(fā)生尿蛋白等靶器官損害的評(píng)估與監(jiān)測(cè)。

3 問(wèn)題與展望

HBPV測(cè)量于患者真實(shí)生活情景下，因此具有能真實(shí)反映患者院外血壓波動(dòng)情況、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)可重復(fù)、適于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，能加強(qiáng)患者參與意識(shí)和促使患者積極進(jìn)行自我管理，但在推動(dòng)HBPV監(jiān)測(cè)發(fā)展的同時(shí)也有一些問(wèn)題尚待解決：①部分患者自我記錄血壓數(shù)值的可靠性差，易受主觀意識(shí)影響；②患者如產(chǎn)生焦慮，則可引起HBPV升高進(jìn)而自行盲目的修改用藥方案，故對(duì)于焦慮的患者不適合進(jìn)行HBPM；③HBPV不能評(píng)估患者夜間睡眠狀態(tài)下的血壓波動(dòng)；④HBPV的升高可能由生理性因素導(dǎo)致，生理性變異和病理性變異有時(shí)難以區(qū)分；⑤雖然目前研究證明以鈣通道阻滯劑類(lèi)降壓藥物為基礎(chǔ)的治療方案和使用長(zhǎng)效降壓藥物有助于降低BPV，但仍需更多的研究探索控制HBPV的最佳治療方案[35-36]。

隨著科技的進(jìn)步，帶有自動(dòng)記錄并上傳血壓數(shù)值功能的血壓計(jì)相繼出現(xiàn)，可以分析相關(guān)數(shù)據(jù)的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)也陸續(xù)研發(fā)，血壓管理進(jìn)入了一個(gè)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)新時(shí)代。Agarwal等[37]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，降壓效果可以進(jìn)一步強(qiáng)化。Matsumoto等[31]對(duì)比手動(dòng)記錄的血壓數(shù)值和具備存儲(chǔ)及上傳功能的血壓計(jì)記錄的數(shù)值，進(jìn)行HBPV的計(jì)算后發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手動(dòng)記錄的血壓數(shù)值具有選擇性、偏向性，血壓計(jì)上傳的數(shù)值計(jì)算得出的HBPV與患者靶器官損害的相關(guān)性更顯著，所以進(jìn)行HBPV監(jiān)測(cè)，有傳輸功能的新型電子血壓計(jì)更為優(yōu)選。以上研究表明，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是可靠的收集、分析家庭血壓數(shù)據(jù)的方式，可有效應(yīng)用于血壓監(jiān)測(cè)及HBPV的計(jì)算與監(jiān)測(cè)，存儲(chǔ)長(zhǎng)時(shí)間甚至數(shù)月數(shù)年的大量血壓數(shù)值用于HBPV分析，同時(shí)兼具計(jì)算多種HBPV的能力，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)HBPV的升高，進(jìn)行臨床干預(yù)與調(diào)整。雖然目前我國(guó)高血壓的防治重點(diǎn)仍主要在醫(yī)院，但高血壓的家庭防治已經(jīng)引起越來(lái)越多的關(guān)注，有望在未來(lái)發(fā)揮更重要的作用。