韓紅滿，李四強

(解放軍陸軍第八十二集團軍醫(yī)院血液內(nèi)分泌科，河北 保定 071000)

傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染引起的單核巨噬細胞系統(tǒng)急性增生性傳染病，是最常見的EBV感染相關(guān)疾病。EBV往往首先感染口咽部上皮細胞，經(jīng)裂解性感染產(chǎn)生子代病毒顆粒，進而感染口咽部淋巴組織，形成潛伏性感染，使病毒基因組呈限制性表達[1-2]；隨后，潛膜蛋白1和潛膜蛋白2分別作為CD40和B淋巴細胞受體的功能同源物驅(qū)動被EBV感染B淋巴細胞的分化，觸發(fā)EBV向血液循環(huán)的遷移，在此過程中，自然殺傷細胞(natural killer cell，NK細胞)對抑制B淋巴細胞的生長轉(zhuǎn)化起重要作用[3]。

隨著EBV感染的進展，EBV陽性B淋巴細胞在血液中大量增殖，并大量表達特異性抗原分子，進而誘導(dǎo)機體固有免疫和獲得性免疫應(yīng)答反應(yīng)，促進機體對EBV的免疫清除，此時，EBV進化出多種免疫逃逸機制，以逃避機體的免疫清除，因此，大部分EBV陽性B淋巴細胞被清除，僅記憶性B淋巴細胞內(nèi)的少量EBV在宿主機體形成終身性潛伏[4]。不同免疫狀態(tài)機體感染EBV致IM的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后亦不同，多數(shù)IM患者疾病過程呈自限性，成為無癥狀EBV攜帶者，但在宿主免疫缺陷等特定條件下，少部分IM患者進展為慢性活動性EBV感染、EBV相關(guān)嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥或X連鎖淋巴增殖綜合征，甚至腫瘤性疾病。現(xiàn)對近年來IM相關(guān)免疫學(xué)研究進展予以綜述。

1 EBV與固有免疫

固有免疫細胞是機體在種系發(fā)生和進化過程中逐漸形成的一系列免疫效應(yīng)細胞，可迅速應(yīng)答外來病原體，產(chǎn)生非特異性抗感染免疫作用，是機體固有免疫的重要組成部分，還參與獲得性免疫應(yīng)答。

1.1樹突狀細胞(dendritic cell，DC)的免疫應(yīng)答 DC起源于多能造血干細胞，根據(jù)分化途徑的不同，分為漿細胞樣樹突狀細胞(plasmacytoid dendritic cells，pDC)和髓樣樹突狀細胞(myeloid dendritic cells，mDC)。DC作為機體功能最強的專職抗原呈遞細胞，能高效地攝取、加工處理和遞呈抗原。在未成熟DC表面，主要組織相容性復(fù)合體 (major histocompatibility complex，MHC)-Ⅱ類分子、共刺激分子呈低表達，多種Toll樣受體(Toll like receptor，TLR)呈高表達。當(dāng)EBV侵入機體后，DC表面TLR識別病毒，并將信息傳遞給細胞內(nèi)接頭蛋白——髓樣分化因子88、類髓樣分化因子88和TRIF相關(guān)接頭分子等，接頭蛋白通過激活主要炎癥調(diào)節(jié)物[核因子κB、促分裂原活化的蛋白激酶和β干擾素(interferon，IFN)]引起多種細胞因子的釋放，誘導(dǎo)下游免疫細胞的抗病毒效應(yīng)。此外，活化的TLR通路還可誘導(dǎo)DC成熟，激活獲得性免疫[5-6]。

研究顯示，pDC通過TLR9識別EBV顆粒中的線性病毒DNA，而mDC通過TLR3識別EBV衍生的雙鏈RNA，pDC和mDC識別EBV所引起的免疫學(xué)效應(yīng)不同[7-8]。mDC向初始T淋巴細胞呈遞EBV抗原的能力較強，EBV抗原通過刺激初始T細胞向細胞毒性T細胞、輔助性T細胞、調(diào)節(jié)性T細胞的分化啟動細胞免疫應(yīng)答；此外，mDC還可分泌白細胞介素(interleukin，IL)-12，IL-12可刺激NK細胞的活化，提高NK細胞的殺傷活性[9]。pDC可分泌IFN-α和IFN-β，其中IFN-α可抑制EBV增殖，并阻止其進入B淋巴細胞，但不能抑制EBV的裂解和再激活[8]。在IFN-α或IFN-β作用下，激活的NK細胞的細胞毒性明顯增強。在扁桃體中，成熟DC的刺激作用可使NK細胞分泌IFN-γ的能力明顯增強，可達到外周血NK細胞的5倍；而高水平IFN可延遲EBV抗原的表達，減少EBV介導(dǎo)的B淋巴細胞的生長轉(zhuǎn)化[9]。

1.2單核巨噬細胞的免疫應(yīng)答 單核巨噬細胞也是固有免疫的重要組成部分，其表面的TLR2可識別EBV，并分泌單核細胞趨化蛋白-1和具有免疫抑制作用的IL-10[10]。單核細胞趨化蛋白-1具有單核細胞趨化活性，可激活單核細胞和巨噬細胞，上調(diào)單核細胞和巨噬細胞黏附分子的表達，并促進IL-1和IL-6的產(chǎn)生；IL-1和IL-6等細胞因子不僅可誘導(dǎo)巨噬細胞MHC-Ⅱ類抗原的表達，調(diào)控其抗原呈遞功能，還可促進DC的產(chǎn)生和成熟，并促進特異性細胞毒性T細胞的增殖。

1.3NK細胞的應(yīng)答 NK細胞約占外周血淋巴細胞的10%，是早期固有免疫的關(guān)鍵組分，與細胞毒T細胞的作用互補[11]。NK細胞可非特異性殺傷腫瘤細胞和病毒感染的淋巴細胞，還能分泌免疫調(diào)節(jié)細胞因子，增強抗原特異性免疫反應(yīng)。根據(jù)NK細胞表面CD56表達強度的不同，可將NK細胞分為CD56dim和CD56bright兩個細胞亞群，約90%NK細胞屬于CD56dim細胞亞群，其具有細胞毒性，并可高水平表達CD16；其余10%的NK細胞屬于CD56bright細胞亞群。CD56dim和CD56bright細胞亞群產(chǎn)生細胞因子和殺傷靶細胞的能力存在差異，與CD56dim細胞亞群相比，CD56bright細胞亞群的細胞毒性較弱，但經(jīng)IL-2刺激后，CD56bright細胞亞群分泌免疫調(diào)節(jié)細胞因子的能力增強，細胞毒活性亦增強[12]。研究表明，與非EBV攜帶者相比，IM患者外周血和扁桃體中CD56dim細胞亞群的數(shù)量增加，提示CD56dim細胞亞群在IM發(fā)病過程中起重要作用[13]。

在IM發(fā)病過程中，NK細胞數(shù)量增加，其中外周血CD56bright細胞亞群數(shù)量的增加較顯著。CD56bright細胞亞群與IFN-γ之間的刺激回路將固有免疫與獲得性免疫緊密連接。CD56bright細胞亞群釋放大量IFN-γ等細胞因子，IFN-γ可刺激抗原特異性T細胞的活化，活化的抗原特異性T細胞通過釋放的IL-2增強CD56bright細胞亞群的細胞毒性，從而刺激CD56bright細胞亞群分泌更多IFN-γ[14]。IFN-γ通過下調(diào)EBV潛伏期增殖程序中的重要成分(如潛膜蛋白)抑制EBV誘導(dǎo)的B淋巴細胞生長轉(zhuǎn)化[9]。在原發(fā)性EBV感染中，B細胞的初始感染發(fā)生在口咽部淋巴組織(主要在扁桃體)，活化的CD56bright細胞亞群和EBV特異性T細胞之間的相互作用可能對EBV感染患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要。EBV特異性細胞毒性 T細胞在EBV進入血液循環(huán)以及引起機體免疫反應(yīng)的過程起關(guān)鍵性作用，但特異性細胞毒性T細胞的發(fā)育緩慢。IM典型免疫病理癥狀出現(xiàn)前，約存在30 d的潛伏期，可見，潛伏期NK細胞的細胞毒活性對疾病的進展至關(guān)重要[11]。

1.4EBV的固有免疫逃逸 DC處于免疫應(yīng)答的中心環(huán)節(jié)，DC數(shù)量或功能的降低均可導(dǎo)致免疫應(yīng)答的減弱或喪失。EBV可通過多種途徑影響DC，研究發(fā)現(xiàn)，IL-10可使IM患者血漿pDC數(shù)量減少[15]。BCRF1是EBV編碼蛋白的基因，其編碼的蛋白與人類IL-10同源，具有相似的免疫活性[16]。在IL-10的長期作用下，DC高表達人類白細胞抗原(human leukocyte antigens，HLA)-DR，可減弱活化的CD4+T細胞的功能[17]。另有研究發(fā)現(xiàn)，感染EBV成熟DC的IL-12分泌減少，抑制了IL-12誘導(dǎo)的初始型T細胞向輔助性T細胞的轉(zhuǎn)化；同時還上調(diào)了IL-10的分泌，協(xié)助了EBV的免疫逃逸[17-18]。此外，EBV潛伏感染期基因產(chǎn)物EBV核抗原(EBV nuclear antigen，EBNA)-3A和EBNA-3C還具有抑制pDC分泌IFN-α的能力[8]。

EBV復(fù)制對NK細胞的活化起抑制作用。NK細胞活性主要受抑制型殺傷細胞免疫球蛋白樣受體(killer immunoglobulin like receptor，KIR)和活化型KIR調(diào)控。HLA-A和HLA-B與活化型KIR結(jié)合使NK細胞活化，產(chǎn)生殺傷效應(yīng)，而HLA-C與抑制型KIR結(jié)合可介導(dǎo)抑制信號。BCRF1編碼的蛋白選擇性下調(diào)HLA-A和HLA-B的表達，但不能下調(diào)HLA-C[19-20]。

2 EBV與獲得性免疫

機體受抗原刺激后，抗原特異性T/B淋巴細胞識別抗原并發(fā)生活化、增殖、分化，進而產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)的過程稱為獲得性免疫應(yīng)答，根據(jù)參與機體應(yīng)答反應(yīng)的細胞種類和機制的不同分為細胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答。

2.1EBV感染的細胞免疫應(yīng)答 IM患者體內(nèi)EBV特異性CD4+T細胞占血液循環(huán)CD4+T細胞的1%，當(dāng)感染控制后，其占比可降至0.1%[21]。CD4+T細胞不僅具有細胞毒性效應(yīng)，還具有免疫輔助作用，對病毒感染的有效控制通常需要病毒特異性CD8+T細胞的相互作用，兩者分別通過MHC-Ⅱ和MHC-Ⅰ分子識別病毒抗原[22]。EBV激活的CD4+T細胞可產(chǎn)生功能性細胞因子，識別EBV轉(zhuǎn)化的淋巴母細胞系，并抑制EBV誘導(dǎo)的B細胞轉(zhuǎn)化[23]。在EBV誘導(dǎo)淋巴細胞增殖的早期階段，CD4+T細胞的作用尤為重要，在CD4+T細胞缺失時，CD8+T細胞對CD23+B細胞增殖無抑制作用。研究顯示，在缺失CD4+T細胞的培養(yǎng)物中，CD23+B細胞的比例明顯增加，且大部分CD23+B細胞在EBV感染后6～12 d增殖活躍；此外，CD4+T細胞對不同抗原的反應(yīng)不同，其中，EBNA-1的應(yīng)答存在延遲，而EBNA-1抗體應(yīng)答延遲與CD4+T細胞對EBNA-1的應(yīng)答延遲存在相關(guān)性[21]。

調(diào)節(jié)性T細胞是一類對機體免疫反應(yīng)具有負向調(diào)節(jié)作用的CD4+T細胞亞群，可影響多種免疫性疾病。目前，CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞的免疫抑制機制尚不清楚。有證據(jù)表明，CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞可通過多種機制發(fā)揮免疫抑制功能，如調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子、介導(dǎo)細胞因子、調(diào)節(jié)TLR及刺激抗原呈遞細胞的共刺激分子[24-25]。IM急性期，CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞數(shù)量明顯減少，機體免疫抑制功能降低，有助于效應(yīng)T細胞和CD8+T細胞的活化、增殖，并使細胞因子的分泌增加，促進宿主免疫系統(tǒng)清除EBV。在IM恢復(fù)期，CD4+CD25+調(diào)節(jié)T細胞的數(shù)量恢復(fù)正常，機體免疫抑制功能增強，可抑制效應(yīng)T細胞過度增殖及炎癥細胞因子釋放，避免機體的過度免疫損傷[26]。

在IM急性期，EBV抗原特異性CD8+T細胞顯著增殖，使CD8+T細胞總體擴增5～10倍[21]。特異性CD8+T細胞可特異性識別EBV裂解期及潛伏期抗原，與潛伏期抗原相比，裂解期抗原更具有免疫靶點優(yōu)勢，單個裂解期抗原表位的反應(yīng)占CD8+T細胞總數(shù)的50%，而潛伏期抗原的反應(yīng)通常是裂解期抗原的1/10[23,27-29]。特異性CD8+T細胞可通過分泌穿孔素/顆粒酶直接殺傷感染EBV的淋巴細胞，也可通過CD95-CD95L信號分子、腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體及腫瘤壞死因子途徑誘導(dǎo)感染EBV的B淋巴細胞的凋亡。

2.2EBV感染的體液免疫應(yīng)答 B細胞對EBV抗原的反應(yīng)時間存在差異。如EBNA-1抗體的出現(xiàn)存在延遲，通常在IM患者康復(fù)后才出現(xiàn)，但IM急性感染期，可檢測到EBV衣殼抗原和EBV早期抗原。B細胞對EBV衣殼抗原、EBV早期抗原、EBNA-1抗原的反應(yīng)存在差異，但確切機制尚不明確，可能與EBV衣殼抗原、EBV早期抗原含量豐富，且較EBNA-1抗原誘導(dǎo)B細胞反應(yīng)的速度更快有關(guān)[27]。體液免疫控制EBV過程的作用較細胞免疫弱，但仍不能忽視。B細胞免疫失調(diào)可抑制EBV特異性抗體的產(chǎn)生，導(dǎo)致EBV病毒載量增加及其抗原特異性CD8+T細胞的激活失控[30]。gp350疫苗雖不能預(yù)防EBV感染，但可控制疾病嚴重程度[31]。

2.3EBV感染的獲得性免疫逃逸 大多數(shù)通過MHC-Ⅰ途徑呈遞的抗原受到蛋白酶體的泛素化和降解。EBNA-1抗原中包含一個Gly-Ala重復(fù)區(qū)域，此區(qū)域能影響泛素化底物和蛋白酶體的相互作用，干擾EBNA-1的抗原加工和呈遞[32]。在IM急性期及慢性EBV攜帶期，EBNA-1抗原的加工和呈遞受到影響，但仍存在CD8+T細胞對EBNA-1抗原的低應(yīng)答，可能與缺陷核糖體產(chǎn)物有關(guān)，缺陷核糖體產(chǎn)物來源于MHC-Ⅰ類限制性EBNA-1表位，可誘導(dǎo)CD8+T細胞免疫應(yīng)答[33]。另有研究認為，EBV裂解周期基因產(chǎn)物可以協(xié)助EBV逃避IFN的生物學(xué)效應(yīng)。IFN可上調(diào)HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ、黏附分子以及抗原呈遞途徑其他組分的表達，EBV感染早期，ZTA蛋白通過感染EBV細胞抑制IFN-γ受體的表達，直接影響T細胞的抗原識別[34]。

3 機體免疫狀態(tài)與IM相關(guān)并發(fā)癥

多數(shù)IM患者的相關(guān)癥狀可在數(shù)月內(nèi)消失，若IM患者存在免疫缺陷或基因缺陷，部分IM患者可能出現(xiàn)B淋巴細胞或T淋巴細胞增殖性疾病，目前其具體發(fā)病機制尚不清楚，可能與B淋巴細胞、T淋巴細胞及NK細胞免疫功能異常密切相關(guān)。B淋巴細胞或T淋巴細胞增殖性疾病可累及全身多個臟器，并可伴有嚴重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，治療較困難，患者預(yù)后往往較差。

3.1慢性活動性EBV感染 慢性活動性EBV感染患者血漿EBV DNA水平顯著升高，常伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、脾大、EBV肝炎或全血細胞減少，死亡原因多與機會性感染、噬血細胞綜合征、多器官衰竭或EBV陽性淋巴瘤相關(guān)。造血干細胞移植是目前治療慢性活動性EBV感染的唯一有效方法。慢性活動性EBV感染的發(fā)病機制尚不清楚，可能與機體免疫缺陷有關(guān)，T細胞及NK細胞型慢性活動性EBV感染在東亞地區(qū)多見，西方國家以B細胞型慢性活動性EBV感染為主，有少量T細胞及NK細胞型慢性活動性EBV感染報道[35]。

3.2EBV相關(guān)嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥 EBV相關(guān)嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥主要與EBV感染T淋巴細胞和(或)NK細胞有關(guān)，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、脾大和血細胞減少，實驗室檢查多見血清鐵蛋白水平升高、可溶性CD25陽性。感染EBV的T淋巴細胞和NK細胞的病毒清除功能受限，導(dǎo)致EBV感染淋巴細胞的大量活化、增殖，引起淋巴細胞大量釋放細胞因子并產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)，形成細胞因子風(fēng)暴，從而激活巨噬細胞吞噬血細胞[36]。

3.3X連鎖淋巴增殖綜合征 X連鎖淋巴增殖綜合征以貧血、異常丙種球蛋白血癥和淋巴組織細胞增生為特征，通常表現(xiàn)為CD8+T細胞、感染EBV的B淋巴細胞和巨噬細胞大量增生，導(dǎo)致噬血現(xiàn)象發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，X連鎖淋巴增殖綜合征主要由信號轉(zhuǎn)導(dǎo)淋巴細胞活化分子相關(guān)蛋白的突變引發(fā)，該突變由人類基因SH2D1A編碼，可破壞T淋巴細胞和NK細胞與B淋巴細胞的相互作用，導(dǎo)致感染EBV的B淋巴細胞增殖失控[37]。

此外，IM還與多種腫瘤性疾病的發(fā)生相關(guān)，其中IM與B細胞淋巴瘤、鼻咽癌的關(guān)系最為密切，但具體相關(guān)機制尚未完全闡明，可能與EBV編碼基因、蛋白致瘤能力、病毒菌株類型、宿主基因、轉(zhuǎn)錄因子及病毒免疫逃逸等多種因素有關(guān)[38]。

4 小 結(jié)

EBV與機體免疫密切相關(guān)，可影響機體免疫系統(tǒng)，并可影響相關(guān)免疫疾病的發(fā)生、發(fā)展。IM為自限性疾病，是EBV感染的最常見臨床表現(xiàn)形式，當(dāng)機體存在免疫缺陷或基因缺陷時，EBV感染可引起多種IM相關(guān)并發(fā)癥，如慢性活動性EBV感染、EBV相關(guān)嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥、X連鎖淋巴增殖綜合征。對IM相關(guān)免疫學(xué)的深入研究不僅有助于IM發(fā)病機制基礎(chǔ)理論的研究，還有助于IM及IM相關(guān)并發(fā)癥的免疫治療。目前，EBV感染致免疫相關(guān)疾病的發(fā)病機制尚未完全闡明，隨著相關(guān)實驗技術(shù)的發(fā)展，IM相關(guān)免疫學(xué)機制將逐漸被揭示，并將為IM等相關(guān)免疫疾病的治療提供幫助。