劉 念，張 玲，李兆福，劉維超，狄朋桃，吳晶金，李玲玉，彭江云△

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650011；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

近年研究顯示，全球范圍內(nèi)痛風(fēng)發(fā)病率逐年升高，已成為僅次于糖尿病的第2大代謝類疾病，亦是獨(dú)立的早期死亡預(yù)測因子[1-2]。國內(nèi)外痛風(fēng)診療指南不斷更新，治療關(guān)鍵仍在于限制嘌呤攝入、控制關(guān)節(jié)炎癥、降低尿酸水平、預(yù)防并發(fā)癥等[3]。然而，即使在多手段協(xié)同治療背景下，依然有部分患者關(guān)節(jié)炎癥反復(fù)發(fā)作、尿酸控制難以達(dá)標(biāo)、胃腸道反應(yīng)，肝腎功能損害等局限[4-6]。尋求痛風(fēng)中醫(yī)藥防治策略越發(fā)受到關(guān)注。

全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師、國醫(yī)名師、云南省名中醫(yī)吳生元教授秉承吳氏扶陽學(xué)派創(chuàng)始人吳佩衡之治學(xué)，匯通中西，結(jié)合50余年的臨證經(jīng)驗(yàn)提出痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”分期療法，其弟子彭江云教授帶領(lǐng)研究團(tuán)隊從1985起，歷時35年圍繞該方案的中醫(yī)理論、安全性、有效性、作用機(jī)制、新藥開發(fā)等關(guān)鍵技術(shù)開展科技攻關(guān)，現(xiàn)將有關(guān)研究成果總結(jié)如下。

1 理論構(gòu)建

1.1 病因病機(jī) 痛風(fēng)屬祖國醫(yī)學(xué)“痹癥”“歷節(jié)”“腳氣”等范疇。《丹溪心法》云：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛……又有痛風(fēng)而痛有定處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風(fēng)毒?！毙蜗竺枋隽送达L(fēng)急性發(fā)作時關(guān)節(jié)紅腫熱痛的典型表現(xiàn)，更指明痛風(fēng)是由風(fēng)、熱、濕、痰、虛多種因素內(nèi)外合邪，虛實(shí)夾雜致病。

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿皆屬于脾?！逼⒅鬟\(yùn)化、主四肢，飲食水谷的吸收、輸布有賴脾運(yùn)健旺。超過50%的痛風(fēng)患者發(fā)病前有大量飲酒及長期高嘌呤飲食史[6]。飲食不節(jié)傷脾，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，流注伏藏于四肢筋骨關(guān)節(jié)，為痛風(fēng)起病根源。脾胃虛弱，氣機(jī)升降不行，郁而化熱生火；或冒受風(fēng)寒，邪閉于外，氣郁于里，久則寒亦化熱，與伏藏之濕邪相合，濕熱壅燔，關(guān)節(jié)紅腫灼痛?；穑幔┬约逼龋Y狀往往驟然發(fā)作。濕性重濁粘滯，氣血運(yùn)行受阻，久則生痰成瘀，痰瘀留滯關(guān)節(jié)孔隙，變生痛風(fēng)石。因此，吳生元教授認(rèn)為“脾虛濕阻”是痛風(fēng)發(fā)病之根本，濕、熱、風(fēng)、痰、瘀是病機(jī)轉(zhuǎn)換之要素，其中又以濕熱為關(guān)鍵[7]。

1.2 分型辨治 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾?！蓖达L(fēng)急性發(fā)作期多見關(guān)節(jié)紅腫灼痛，身熱汗出，口干苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)；隨著濕熱漸消，病勢緩解，患者多僅訴血尿酸高，或伴輕微關(guān)節(jié)不適，兼見身重倦怠，腹脹脘痞，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑等，此時證屬脾虛濕盛。濕熱乃痛風(fēng)急性起病之標(biāo)象，但病本在于脾虛，若急性期僅清濕熱，脾虛未能兼顧，或緩解期僅燥濕、利濕而脾運(yùn)未健，則濕難盡除或濕去復(fù)生，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，愆滯難愈。故吳生元教授強(qiáng)調(diào)將“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”貫穿痛風(fēng)治療全程，視分期之急緩、標(biāo)本虛實(shí)之主次，治法各有所偏重。

1.2.1 濕熱為患，治從清熱通絡(luò) 急則治其標(biāo)。急性期濕熱為患，治應(yīng)清熱通絡(luò)、養(yǎng)陰除濕，以清熱通絡(luò)方（即加味竹葉石膏湯）為主方。清熱通絡(luò)方是在《傷寒論》竹葉石膏湯基礎(chǔ)上易人參為北沙參以清熱益氣養(yǎng)陰，加知母清熱瀉火，海風(fēng)藤、海桐皮、透骨草祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，炒白術(shù)、薏苡仁、土茯苓健脾除濕，佐以性溫之淫羊藿、懷牛膝以溫陽化氣、除濕通絡(luò)，引濕熱下行。諸藥相伍，在原方清熱益陰除煩的基礎(chǔ)上更添除濕通絡(luò)、健脾利水之效。

1.2.2 脾虛濕盛，法當(dāng)健脾滲濕 緩解期脾虛濕盛矛盾凸顯，治療重在健脾滲濕、化痰通絡(luò)，以健脾滲濕方為主方。本方是由四君子湯加法半夏、土茯苓、綿萆薢、金錢草、車前草、貓須草、三七而成，方中以四君湯益氣健脾，法半夏燥濕化痰，綿萆薢、金錢草、車前草、貓須草利水滲濕，通陽運(yùn)脾，喻“通陽不在溫，而在利小便之意”；血不利則為水，故以三七消瘀通絡(luò)以助行水。全方共奏“健脾除濕、化痰通絡(luò)”之功。

綜上，可看出吳生元教授在謹(jǐn)守病機(jī)前提下，緊扣急性期濕熱為患，間歇期脾虛濕盛的關(guān)鍵，將西醫(yī)分期與中醫(yī)辨證相融匯，證期相應(yīng)，法隨證立，方隨法出，急性期清熱祛濕不忘健脾，既病防傳；間歇期健脾滲濕兼顧通陽化痰消瘀，瘥后防復(fù)，理論構(gòu)建完備，為方案后續(xù)基礎(chǔ)及臨床研究提供堅實(shí)的理論依據(jù)。

2 臨床研究

科學(xué)合理的研究設(shè)計能夠?yàn)榕R床治療方案評價提供客觀、可信的證據(jù)。研究團(tuán)隊圍繞痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”分期治療方案開展系列臨床研究，從癥狀改善情況、證候積分、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等客觀評價方案的療效及安全性。

2.1 清熱通絡(luò)法治療痛風(fēng)急性期的臨床研究 痛風(fēng)急性期治療關(guān)鍵在于迅速控制關(guān)節(jié)炎癥、改善關(guān)節(jié)癥狀。狄朋桃[8]等納入808例來自云南省中醫(yī)醫(yī)院及省內(nèi)各地州、縣市級34家醫(yī)院的痛風(fēng)急性期患者，予清熱通絡(luò)方口服（150 mL/次，3次/d）配合痛風(fēng)貼外用（1貼/次，1次/d），治療7 d后患者臨床癥狀、中醫(yī)證候評分、ESR、CRP指標(biāo)較治療前明顯改善，且無不良反應(yīng)報道。徐翔峰等[9]采用RCT進(jìn)行清熱通絡(luò)方（即加味竹葉石膏湯）和塞來昔布治療痛風(fēng)急性期療效對比，經(jīng)14 d治療，清熱通絡(luò)方與塞來昔布在改善臨床癥狀、中醫(yī)證候，降低ERS、CRP、IL-1水平方面效果趨同，且清熱通絡(luò)方與塞來昔布相比較還具有降尿酸的優(yōu)勢。此外，研究團(tuán)隊[10]還進(jìn)行清熱通絡(luò)方內(nèi)服聯(lián)合痛風(fēng)清洗劑外用與單用秋水仙堿口服治療痛風(fēng)急性期的RCT評價，治療5 d后，清熱通絡(luò)方內(nèi)服聯(lián)合痛風(fēng)清洗劑外用治療總有效率為93.33%，雖然在降低ESR、CRP炎性指標(biāo)方面清熱通絡(luò)方內(nèi)服聯(lián)合痛風(fēng)清洗劑外用與秋水仙堿相比的并不具有優(yōu)勢，但前者抗炎的同時兼顧降尿酸，且用藥過程中無腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)。

2.2 健脾滲濕法治療痛風(fēng)緩解期（高尿酸血癥）的臨床研究 高尿酸血癥為痛風(fēng)的生化基礎(chǔ)[11]，尿酸達(dá)標(biāo)控制不僅可以減少關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作，更重要的是能有效避免痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病的發(fā)生。緩解期患者中醫(yī)辨證多屬脾虛濕盛，治療側(cè)重于以健脾滲濕方健脾滲濕兼化痰行瘀。研究團(tuán)隊[12]以健脾滲濕方與丙磺舒分別干預(yù)40例高尿酸血癥患者，治療4周后發(fā)現(xiàn)健脾滲濕方與丙磺舒同樣具有降低血尿酸的效果，且健脾滲濕方還具有改善血糖、血脂代謝，減少降尿酸過程中關(guān)節(jié)炎癥復(fù)發(fā)的優(yōu)勢。

上述研究證明，痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”分期治療方案在急性期能夠顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀、降低ESR、CRP、IL-1等炎性標(biāo)志物水平，相較于塞來昔布、秋水仙堿而言，控制關(guān)節(jié)炎癥同時又能降尿酸，減少胃腸道不良事件發(fā)生。緩解期降尿酸的同時還可減少急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的次數(shù)，一定程度下調(diào)血糖、血脂水平。該治療方案臨床療效確切，安全性較高。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 清熱通絡(luò)法治療痛風(fēng)急性期的實(shí)驗(yàn)研究

3.1.1 炎性細(xì)胞因子 單鈉尿酸鹽結(jié)晶（MSU）顆粒沉積在關(guān)節(jié)及其周圍軟組織中，刺激關(guān)節(jié)囊、滑膜、軟骨、軟骨下骨等，趨化白細(xì)胞進(jìn)入滑膜和關(guān)節(jié)液，包含中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞以及樹突狀細(xì)胞在內(nèi)的固有免疫系統(tǒng)活化，釋放IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PGE2等炎性因子，誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）分泌合成，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的一氧化氮合酶（iNOS）及磷酯酶 A2（PLA2）被激活，引發(fā)局部炎癥同時抑制炎癥細(xì)胞凋亡，維持炎癥反應(yīng)和組織破壞[12]。IL-1β是炎癥反應(yīng)的核心，除了直接作為致炎因子以外，還促使基質(zhì)細(xì)胞衍生因子SDF-1與其受體CXCR4結(jié)合，啟動和調(diào)節(jié)諸如IL-1、TNF-α、黏附分子和酶的表達(dá)，趨化大量的中性粒細(xì)胞浸潤到MSU沉積部位，造成炎癥反應(yīng)級聯(lián)放大[13-14]。清熱通絡(luò)方[15]（加味竹葉石膏湯）能夠直接下調(diào)MSU構(gòu)建腹膜炎和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型小鼠的IL-lβ水平，降低Caspase-1表達(dá)，減少Caspase-1裂解誘導(dǎo)前體IL-1轉(zhuǎn)化為成熟的IL-1，據(jù)此推測清熱通絡(luò)方可能通過調(diào)節(jié)NLRP3/Caspase-1/IL-1β發(fā)揮抗炎作用。

高濃度的一氧化氮（NO）的與超氧陰離子發(fā)生反應(yīng)，過量生成過氧化亞硝酸鹽使微血管上皮的通透性增加，線粒體中的鐵硫蛋白遭破壞，線粒體呼吸被抑制，細(xì)胞能量衰竭、DNA損傷和凋亡，最終導(dǎo)致組織細(xì)胞的損傷[16-17]。NO還可促進(jìn)COX-2釋放，加重炎癥反應(yīng)[18]。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[19]清熱通絡(luò)方制劑“痛風(fēng)消顆?！蹦軌蛟隗w外抑制LPS誘導(dǎo)的RAW264.7巨噬細(xì)胞的NO水平，并下調(diào)iNOS及COX-2 mRNA表達(dá)水平抑制炎癥。

3.1.2 信號通路 Toll樣子受體（TLRs）及其信號通路在誘導(dǎo)痛風(fēng)發(fā)病中扮演重要角色。單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞表面分布有數(shù)量不等的TLRs，MSU作為危險信號相關(guān)分子模式能夠直接識別和接觸細(xì)胞表面的TLRs或接觸細(xì)胞表面蛋白后激活TLRs，通過MyD88和TRIF兩種途徑向TLRs/IL-1β通路下游傳遞信號，啟動IL-1β轉(zhuǎn)錄和表達(dá)[21-22]。此外，還可激活TLRs/NF-кB信號通路產(chǎn)生下游炎性介質(zhì)[23]。阻斷TLRs及其信號通路成為痛風(fēng)的治療的經(jīng)典途徑之一。

前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，清熱通絡(luò)方能夠降低患者CRP、ESR、IL-1水平[8-10]，體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)及動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)清熱通絡(luò)方干預(yù)能夠降低痛風(fēng)急性期外周血單核細(xì)胞中 IL-1β、IL-8、IL-10、IL-37 及 TLR-4 表達(dá)水平[24]，其機(jī)制與下調(diào)TLR/IL-1β信號通路中上游的TLR-2、TLR-4、IL-1βmRNA 蛋白表達(dá)相關(guān)[25]。此外，清熱通絡(luò)方還通過抑制TLR-4/NF-кB信號通路中上游 的 TLR-4、NF-кB-P50、NF-кB-P65、IL-1β 的mRNA蛋白表達(dá)水平發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用[26]。

3.2 健脾滲濕方治療痛風(fēng)緩解期（高尿酸血癥）的實(shí)驗(yàn)研究

3.2.1 調(diào)控尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 尿酸排泄經(jīng)歷腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收（S1段）、分泌（S2段）、分泌后重吸收（S3段）4個過程[27]。尿酸分泌/吸收需依托分布于腎臟的多種尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，經(jīng)離子通道完成尿酸的轉(zhuǎn)運(yùn)[28]。UAT是一種生電型尿酸鹽/陰離子交換體，屬于分泌型尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，是調(diào)節(jié)尿酸分泌的關(guān)鍵蛋白之一[29]。健脾滲濕方上調(diào)尿酸分泌蛋白UAT、OAT3，下調(diào)尿酸重吸收蛋白URAT表達(dá)，促進(jìn)尿酸排泄[30]。5%、10%濃度的健脾滲濕方對體外腎小管上皮細(xì)胞UAT、URAT1上調(diào)效果最為顯著，而hOAT1、hOAT3表達(dá)并未受影響[31]。健脾滲濕方還可減少腎間質(zhì)MSU沉積，減輕炎性細(xì)胞浸潤，以健脾滲濕方為基礎(chǔ)化裁而成的益腎健脾泄?jié)岱酵瑯幽軌蚪档屯达L(fēng)性腎病大鼠血尿酸、肌酐、尿素氮水平，減少腎臟淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤，抑制痛風(fēng)性腎病的進(jìn)程[30，32]。

3.2.2 抑制黃嘌呤氧化酶活性 尿酸酶功能缺陷是造成尿酸生成過多的主要原因[33]。黃嘌呤氧化酶（XOD）是調(diào)控尿酸生成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在嘌呤代謝的過程中，次黃嘌呤在XOD的作用下生成黃嘌呤，再進(jìn)一步生成尿酸。XOD活性增強(qiáng)導(dǎo)致尿酸生成增加，血尿酸水平升高[34]。健脾滲濕方能夠抑制高尿酸血癥大鼠血清XOD活性從而降低血尿酸[35]。此外，健脾滲濕方還能[36]下調(diào)大鼠腎臟內(nèi) COX-2、TNF-α、TGF-β1 表達(dá)，下調(diào)尿素氮、肌酐、24 h尿微量白蛋白水平，改善痛風(fēng)性腎病的腎纖維化，一定程度上保護(hù)腎功能。

4 制劑研究

安全有效的中藥制劑有助于提升中醫(yī)藥社會經(jīng)濟(jì)效益。為促進(jìn)痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕法”分期治療方案研究成果轉(zhuǎn)化推廣，團(tuán)隊開展了清熱通絡(luò)方相關(guān)制劑（痛風(fēng)消顆粒、痛風(fēng)清洗劑、痛風(fēng)貼、痛風(fēng)栓、痛風(fēng)氣霧劑）的系列臨床前研究，評價制劑療效與安全性，為新藥開發(fā)奠定前期基礎(chǔ)。

4.1 皮膚毒性研究 團(tuán)隊以健康日本大耳白家兔及健康豚鼠進(jìn)行皮膚用藥急性毒性試驗(yàn)及皮膚刺激性試驗(yàn)、皮膚過敏試驗(yàn)來評價痛風(fēng)貼、痛風(fēng)氣霧劑皮膚用藥的安全性，結(jié)果證明痛風(fēng)貼及痛風(fēng)氣霧劑無皮膚刺激性及皮膚致敏性，無明顯皮膚用藥毒副作用[37-38]。

4.2 抗炎及鎮(zhèn)痛作用研究 采用MSU及角叉菜膠誘發(fā)大鼠足腫脹，熱板法、壓尾法及冰醋酸扭體法誘導(dǎo)小鼠疼痛模型，分別檢測痛風(fēng)消組合劑、痛風(fēng)貼、痛風(fēng)栓、痛風(fēng)氣霧劑外用后不同時間段內(nèi)大鼠足腫脹及小鼠疼痛閾值，結(jié)果顯示，4種制劑均能明顯抑制MSU及角叉菜膠誘發(fā)的大鼠足腫脹，提高小鼠疼痛閾值，抗炎鎮(zhèn)痛療效確切[39-42]。痛風(fēng)貼對緩解大鼠組織水腫充血、炎細(xì)胞浸潤及膠原纖維斷裂亦有一定的作用[41]。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證明痛風(fēng)消組合劑抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制與下調(diào)脂多糖誘導(dǎo)的RAW264.7巨噬細(xì)胞產(chǎn)生NO，下調(diào) iNOS、COX-2 mRNA 表達(dá)有關(guān)[39]；臨床觀察證實(shí)外噴痛風(fēng)氣霧劑治療能顯著降低改善痛風(fēng)病變關(guān)節(jié)局部腫痛[43]。

5 小結(jié)與展望

中西醫(yī)結(jié)合防治痛風(fēng)是痛風(fēng)研究的熱點(diǎn)之一。團(tuán)隊結(jié)合文獻(xiàn)研究與臨證經(jīng)驗(yàn)，完善痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”分期治療痛風(fēng)方案的理論構(gòu)建，系列臨床試驗(yàn)證明方案安全、有效，基礎(chǔ)研究揭示其部分效用機(jī)制，制劑研究為中藥新藥的開發(fā)奠定了基礎(chǔ)。然缺乏高等級臨床研究證據(jù)、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究欠深入、部分制劑缺乏系統(tǒng)評價等問題亟待解決。今后將繼續(xù)圍繞該方案溯古求今，不斷夯實(shí)中醫(yī)理論內(nèi)涵，從基因組學(xué)、代謝組學(xué)等方面深化基礎(chǔ)研究，探尋更多的分子生物學(xué)證據(jù)；開展全國范圍內(nèi)的多中心、大樣本RCT及真實(shí)世界研究，以更加全面、符合臨床現(xiàn)實(shí)的數(shù)據(jù)評價方案安全性與臨床療效；完善制劑研究，優(yōu)化制備工藝。推動痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”分期治療方案科技成果轉(zhuǎn)化，提升中醫(yī)藥防治痛風(fēng)的水平。