山 萌，李 猛,2△，趙瑞瑞

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000；3.榆林市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 榆林719000）

原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，是我國近年來發(fā)生率增長最快的惡性腫瘤[1-2]，同時也是致死人數(shù)第一的惡性腫瘤[3]。國內(nèi)對于肺癌的中醫(yī)證候?qū)W研究多數(shù)是從宏觀上研究其主要中醫(yī)證候要素，但肺癌并非單一疾病，其不同病理類型、不同病程階段、合并不同部位轉(zhuǎn)移時可能表現(xiàn)出復雜多樣的臨床癥狀。近年來，筆者以國家級名老中醫(yī)劉華為教授的“五行氣化論”[4]為指導，總結(jié)出了肺癌具有增生性、疼痛性、壞死和滲出、轉(zhuǎn)移和消瘦的特征，這與中醫(yī)證候“缺陽”有關，進而揭示了中醫(yī)“氣虛”“痰”等的病機內(nèi)涵。為進一步對中醫(yī)證候與肺癌病理類型、原發(fā)灶位置及肺癌轉(zhuǎn)移灶位置的相關性進行探討，筆者對肺癌住院患者的資料進行了回顧性研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組病例為2012年12月至2016年10月陜西省中醫(yī)醫(yī)院呼吸科收治的原發(fā)性肺癌患者，共計185例。其中，男性139例（75.1%），女性46例（29.4%）；年齡最小28歲，最大91歲，平均年齡67.77歲。未明確病理或病理不明68例（36.8%），已明確病理的117例（63.2%），已明確病理類型的病例中鱗癌56例（47.9%）、腺癌38例（32.5%）、小細胞癌23例（19.6%）。原發(fā)灶在左側(cè)93例（50.3%），原發(fā)灶在右側(cè)92例（49.7%）。

1.2 研究方法 本研究為回顧性研究，由臨床研究者對患者進行評估，并填寫《中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肺癌回顧性研究調(diào)查表》，臨床研究者對于回顧性研究的內(nèi)容并不知情，以確保數(shù)據(jù)的客觀性。

1.3 納入及排除標準 納入標準為臨床確診的原發(fā)性肺癌患者，對其他條件如病程長短、治療方式等不作限定，所有中醫(yī)證候、臨床癥狀、肺癌轉(zhuǎn)移等情況的評估均以填表時為準。排除標準為不愿意接受研究、不能配合填寫調(diào)查表的患者。

1.4 中醫(yī)證候?qū)W標準 根據(jù)前期研究，將肺癌中醫(yī)證型主要分為肺脾氣虛、痰濕蘊肺、痰熱郁肺、氣陰兩虛、氣虛血瘀、肺陰虧虛、肺腎氣虛、脾虛濕阻、氣滯血瘀、飲停胸脅、痰瘀互結(jié)共11個證型[5-6]。中醫(yī)證型評價嚴格按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]執(zhí)行。

1.5 腫瘤評估標準 所有病例均嚴格執(zhí)行TNM分期及標準臨床診斷術語。肺癌轉(zhuǎn)移灶情況以肺內(nèi)、胸膜、心包、淋巴結(jié)、骨、腸道、肝、腦、腎共計9個部位作是否判定。對已明確病理和轉(zhuǎn)移灶的肺癌患者留取相關病理學、影像學、核醫(yī)學檢查資料證據(jù)，對可疑但無證據(jù)者不予認定。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較行χ2檢驗，當期望值均大于5，則使用Pearson卡方檢驗，當存在大于1小于5的期望值，則使用連續(xù)校正卡方檢驗，對非四格表采用似然比卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌病理類型與中醫(yī)證候相關性 在對肺癌3種主要病理類型（包括腺癌、鱗癌及小細胞癌）的分布與中醫(yī)證候分布進行比較后發(fā)現(xiàn)，肺腺癌的中醫(yī)證型中肺脾氣虛證及痰熱郁肺證的分布與鱗癌及小細胞癌明顯不同，具體表現(xiàn)為肺腺癌出現(xiàn)痰熱郁肺證的幾率大（見表1），出現(xiàn)肺脾氣虛證的幾率小（見表2），差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 原發(fā)性肺癌病理類型與痰熱郁肺證相關性

表2 原發(fā)性肺癌病理類型與肺脾氣虛證相關性

2.2 原發(fā)灶位置與中醫(yī)證候相關性 本研究數(shù)據(jù)所示，肺癌原發(fā)灶在右側(cè)者較在左側(cè)者有更多表現(xiàn)為痰熱郁肺證的趨勢（見表3），但差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究其余10種中醫(yī)證候表現(xiàn)與原發(fā)灶位置無明顯相關性。

表3 原發(fā)灶位置與痰熱郁肺證相關性

2.3 肺癌轉(zhuǎn)移情況與中醫(yī)證候相關性 原發(fā)性肺癌合并心包轉(zhuǎn)移與氣虛血瘀證之間表現(xiàn)呈正相關趨勢（見表 4），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；原發(fā)性肺癌合并腦轉(zhuǎn)移與肺脾氣虛證之間表現(xiàn)出正相關（見表5），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 肺癌心包轉(zhuǎn)移與氣虛血瘀證相關性

表5 肺癌腦轉(zhuǎn)移與肺脾氣虛證相關性

3 討論

本研究包括3個方面與中醫(yī)證候的相關性分析，即肺癌病理類型、原發(fā)灶位置及肺癌轉(zhuǎn)移情況。

第一，從肺癌病理類型與中醫(yī)證候相關性研究中可以看出，肺腺癌的中醫(yī)證候相對于肺鱗癌和肺小細胞癌有些不同，表現(xiàn)為痰熱郁肺證較多，而肺脾氣虛證相對較少。肺腺癌近幾年已經(jīng)成為最常見的肺癌病理類型[8]，男女性肺癌患者均以腺癌為主，在各類病理類型中分別占37.64%和73.63%[9]。肺腺癌多見于女性及不吸煙者，而不吸煙的女性肺癌患者的中醫(yī)體質(zhì)特點必然不同于長期吸煙的男性肺癌患者，從我國大樣本的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查中可見男性痰濕體質(zhì)較高，而女性氣郁體質(zhì)較高[10]。也有研究指出，隨著個體吸煙量的增多出現(xiàn)痰濁證的風險增加[11]，氣郁體質(zhì)易化熱而進一步導致痰熱郁肺證，痰飲濕濁困脾則易導致肺脾氣虛證，從理論上證明了肺腺癌表現(xiàn)為痰熱郁肺證較多而肺脾氣虛證較少這一觀點。也有文獻認為，肺癌病理類型與中醫(yī)證型無明顯相關性[12]，但筆者認為，本研究所示的肺癌病理類型與中醫(yī)證候的相關性與發(fā)病人群差異有關，不同病理類型肺癌發(fā)病人群差異導致其中醫(yī)證候不同具有一定合理性。

第二，從肺癌原發(fā)灶位置與中醫(yī)證候相關性研究中可以看出，絕大部分中醫(yī)證候在原發(fā)灶左側(cè)或右側(cè)的病例中分布均勻，無明顯特異性分布，但本研究中發(fā)現(xiàn)肺癌原發(fā)灶在右側(cè)者有更大的趨勢表現(xiàn)為痰熱郁肺證。雖然尚不具有統(tǒng)計學意義，但從中醫(yī)角度理解，這種相關性與中醫(yī)理論有契合點。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右?！边@是從臟腑五行生理特點而論的，而非解剖學角度，后世醫(yī)家進一步指出“肝氣左升，肺氣右降”“左主血，右主氣”。故若右側(cè)胸中有癌瘤閉阻氣機，肺氣不得肅降，津液不得輸布，氣郁化熱，津釀成痰，而成痰熱郁肺證。肺癌原發(fā)灶位置在右側(cè)者是否更容易出現(xiàn)痰熱郁肺證有待進一步研究驗證。而依據(jù)此理論設想，對于原發(fā)灶在左側(cè)者與血瘀證之間是否具有一定的相關性，也可進行進一步的研究分析驗證，本研究數(shù)據(jù)中未見其明顯相關趨勢。

第三，從肺癌轉(zhuǎn)移灶位置與中醫(yī)證候相關性研究中可以看出，原發(fā)性肺癌合并心包轉(zhuǎn)移與氣虛血瘀證之間表現(xiàn)出正相關趨勢，差異不具有統(tǒng)計學意義，但這可能與患者出現(xiàn)心包積液后表現(xiàn)的心悸癥狀有關。中醫(yī)理論認為，其與心氣不足、氣虛血瘀、痰飲內(nèi)停有關，這與本研究所示一致；原發(fā)性肺癌合并腦轉(zhuǎn)移與肺脾氣虛證之間表現(xiàn)出正相關，差異具有統(tǒng)計學意義，可能與肺癌腦轉(zhuǎn)移后表現(xiàn)出的頭暈等癥狀有關，但也不能完全排除其內(nèi)在機理上的聯(lián)系。肺癌腦轉(zhuǎn)移在我國古代文獻中無明確記載，但現(xiàn)代研究普遍認為其屬本虛標實，而其本虛主要在脾、腎[13]，加之肺癌本自多肺氣陰不足，肺癌腦轉(zhuǎn)移與氣陰兩虛證同樣關系密切[14]，故肺癌腦轉(zhuǎn)移中醫(yī)辨證以肺脾腎三臟虛損為本，本研究所示結(jié)論也驗證了這一點。雖然本研究未有明顯表現(xiàn)，但有文獻表明，脾氣虛證與非小細胞肺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學行為有一定的相關性[15]，此觀點有待進一步研究分析驗證。肺癌轉(zhuǎn)移與中醫(yī)證候之間的相關性可能是由于特定部位轉(zhuǎn)移癥狀而導致，肺癌的轉(zhuǎn)移與內(nèi)虛有關，瘀血內(nèi)阻是其復發(fā)轉(zhuǎn)移的主要原因[16]。部分文獻也提示肺癌轉(zhuǎn)移患者主要以氣陰兩虛及痰瘀互阻為主[17-21]，臨床應根據(jù)轉(zhuǎn)移位置的不同，分別從中醫(yī)的胸痹、痰飲、頭痛、眩暈、痰核、流注、血瘀等范疇切入研究。

本研究所示的結(jié)果并非全部具有統(tǒng)計學意義，這可能與納入分析的樣本量較小有關，但從客觀上也揭示了一定相關性趨勢，為肺癌不同病理類型、不同原發(fā)灶部位、不同轉(zhuǎn)移灶部位的中醫(yī)證候?qū)W研究提供了參考數(shù)據(jù)和新的思路。