劉 芳 王德剛

湖北省利川市人民醫(yī)院婦科 445400

重復(fù)多次異位妊娠是指3次或3次以上的在輸卵管、卵巢、腹腔內(nèi)妊娠者，其中以輸卵管妊娠最為多見，腹腔異位妊娠罕見而高危，其發(fā)生率為1∶15 000次正常妊娠[1]。重復(fù)多次異位妊娠病因復(fù)雜，多認(rèn)為與盆腔炎癥、輸卵管病變、體內(nèi)節(jié)育器的使用以及抽煙、飲酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)?，F(xiàn)將我院近期診治的1例重復(fù)多次異位妊娠報道如下。

1 病例資料

患者女，25歲，于2018年7月21日因“停經(jīng)49d，下腹部疼痛1d”就診于我院。婦檢：陰道通暢，宮頸肥大、舉搖痛；子宮飽滿，無壓痛；右側(cè)附件區(qū)可觸及一大小約5cm的包塊，質(zhì)軟，壓痛明顯,左側(cè)附件未觸及明顯異常。盆腔彩超檢查示：右側(cè)附件區(qū)非均質(zhì)性包塊(54mm×31mm)，盆腔積液(38mm)。血β-HCG檢查示：1 258.50mIU/ml。行陰道后穹窿穿刺抽出不凝血3ml。患者腹痛明顯，遂行急診腹腔鏡探查術(shù)，探查見腹腔內(nèi)積血約300ml，右側(cè)輸卵管峽部妊娠，呈紫藍(lán)色，有一破口，活動性出血，遂行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中切除輸卵管，殘端距子宮角部約4mm。術(shù)后病檢示：右側(cè)輸卵管妊娠并出血。7月24日復(fù)查血β-HCG:126.10mIU/ml。

患者于2019年2月22日因“停經(jīng)37d，下腹部疼痛1d”再次就診于我院。婦檢：陰道通暢，宮頸肥大、舉搖痛；子宮飽滿，有壓痛；右側(cè)附件區(qū)觸及不清,左側(cè)附件未及明顯異常。盆腔彩超檢查示：右側(cè)附件區(qū)非均質(zhì)性結(jié)節(jié)，考慮宮外孕可能；盆腔積液，透聲差。血β-HCG檢查示：2 727.00mIU/ml。陰道后穹窿穿刺抽出不凝血2ml?？紤]宮外孕，立即行腹腔鏡探查術(shù)，探見腹腔內(nèi)積血約500ml，右側(cè)輸卵管殘端呈糜爛狀，活動性出血，右側(cè)卵巢周圍見凝血塊組織。遂行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管殘端及部分角部切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病檢示：(右側(cè)輸卵管殘端)妊娠并出血。2月25日復(fù)查血β-HCG：375.1mIU/ml。

2019年4月27日患者因“宮外孕術(shù)后2個月余，下腹部疼痛1d”再一次就診于我院。婦檢：陰道通暢，陰道內(nèi)見少許咖啡色渣樣物；宮頸肥大、舉搖痛；子宮飽滿，無壓痛；子宮后方可觸及一包塊，質(zhì)軟，有壓痛；雙側(cè)附件觸及不清。盆腔彩超檢查示：子宮左后方非均質(zhì)性包塊，考慮宮外孕可能；腹腔大量積液。查血β-HCG：880.10mIU/ml?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，經(jīng)期3d，周期28～30d，未避孕，G7P2(剖宮產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次，宮外孕2次)，末次月經(jīng)不詳?；颊呷朐涸\斷重復(fù)多次異位妊娠，詳細(xì)向患者及其家屬解釋病情后，患者及其家屬要求行手術(shù)治療。遂于2019年4月27日行急診腹腔鏡探查術(shù)，探見腹腔內(nèi)積血約800ml，子宮飽滿，左側(cè)附件未見明顯異常，右側(cè)輸卵管缺失，右側(cè)宮角、右側(cè)卵巢與乙狀結(jié)腸、網(wǎng)膜粘連，乙狀結(jié)腸腸脂垂有血凝塊，與盆腔粘連并活動性出血。遂行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腸脂垂切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病檢示：符合乙狀結(jié)腸腸脂垂妊娠伴出血。盆腔血凝塊病檢示：鏡下出血，內(nèi)見散在胚胎絨毛組織。術(shù)后隨訪患者血β-HCG于2周后降至正常。

2 討論

吳妍等[2]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)盆腔炎、反復(fù)流產(chǎn)史、輸卵管病理改變是反復(fù)異位妊娠的高危因素。陳世菊等[3]認(rèn)為首次異位妊娠治療方法及盆腔粘連嚴(yán)重程度與再次發(fā)生異位妊娠密切相關(guān)。手術(shù)治療目前被認(rèn)為是大多數(shù)異位妊娠患者的最佳選擇，其中腹腔鏡手術(shù)因其具有微創(chuàng)、有效減少盆腔粘連、術(shù)后恢復(fù)快等特點，為臨床常采用的治療方案，但也存在腹腔鏡下結(jié)扎松緊程度不易把握的弊端。本例患者發(fā)生同側(cè)輸卵管多次異位妊娠，或與術(shù)中結(jié)扎過松或過緊管道再通有關(guān)。因此，處理輸卵管殘端時結(jié)扎需松緊適宜。其次，必須處理包埋輸卵管殘端[4]。本例患者G7P2，有兩次人工流產(chǎn)史、兩次剖宮產(chǎn)史，盆腔粘連嚴(yán)重，加上術(shù)后未采取有效避孕措施，從而導(dǎo)致其反復(fù)多次異位妊娠。

近年來，隨著我國二孩政策的開放，異位妊娠發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。異位妊娠患者治療后再次發(fā)生異位妊娠的概率較大，有10%～27%的異位妊娠患者再次發(fā)生異位妊娠為正常人群的5～10倍[5]。因此，臨床上對于異位妊娠患者的治療，首先需根據(jù)患者的具體病情及有無生育要求，選擇適宜的治療方法。其次，治療后的再次妊娠管理尤為重要，若術(shù)后患者有繼續(xù)生育的要求，可檢測對側(cè)輸卵管通暢情況后計劃性妊娠。若患者術(shù)后無生育要求，則應(yīng)告知患者采取有效的避孕措施，以免再次發(fā)生異位妊娠，帶來不必要的多次創(chuàng)傷。