顏 菊，陳永華，徐寒松，倪洪崗，趙 偉，李方怡，李 丹，龍 威，朱紫彤

(貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025)

消渴，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，以口渴、多飲、多尿及消瘦為主要臨床表現(xiàn)。因先天不足、飲食不節(jié)、房事過度、情志失調(diào)等多種因素可造成本病，關(guān)于其病機，教科書認為以陰虛為本、燥熱為標，無論病因為何皆可導致陰液內(nèi)損、火熱內(nèi)盛[1]，《臨證指南醫(yī)案》記載“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，進一步論證了此觀點；然在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)消渴者并非皆有陰虛燥熱之象[2-3]。徐寒松教授為貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，教授，從事中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其并發(fā)癥的臨床防治、科研工作20余年，具有扎實的理論功底，豐富的臨床經(jīng)驗，徐教授通過大量的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)消渴之人常見多虛、久瘀之象，故提出中焦病變累及于脾，脾氣虧虛功能失常是消渴發(fā)病的關(guān)鍵，消渴病久并見血瘀，血瘀易生它邪，致消渴病百病從生，兩者互為因果。徐教授善用“虛瘀并治”原則標本兼顧治療消渴，臨床反饋良好，療效凸顯，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗如下。

1 消渴病病機

1.1 中焦脾虛為消渴之本

《脾胃論》記載“欲人之百病皆由脾胃衰而生也”，人體疾病的發(fā)生都與脾胃衰弱密切相關(guān)，消渴病亦是如此。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中指出：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下，迨至病及于脾，脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也?！逼⒕哂羞\化水谷精微、通調(diào)水道的功能，中焦脾氣受損，使精微失布散之職，則見疲乏、口渴；水液輸布失常，則見小便失節(jié)、尿多等證；脾主四肢肌肉，脾虛則失于濡養(yǎng)，見形體消瘦。張錫純提出的“脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也”，正是對脾虛導致消渴病病機的精煉概括。徐寒松教授在臨床實踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)學古籍及歷代文獻，認為中焦脾虛是消渴病發(fā)生的重要病機；有學者提出人體水谷精微即是葡萄糖的組成之一[4]，無論病因為何，中焦脾胃功能受損就會導致消渴，故脾主運化水谷精微功能失司或障礙是消渴病的基本病機，此觀點與徐教授提出的中焦脾虛為消渴之本論點不謀而合。痰濕是消渴病的主要病理產(chǎn)物，脾為生痰之源，脾氣虛運化功能失司，水濕內(nèi)生，聚為痰濁，痰濕困脾，更犯脾氣，互為因果；故消渴之人常見脾虛痰濕內(nèi)盛之象?！端貑枴酚醒?“脾者土也，治中央，常以四時長四藏。”脾雖為孤臟，但與其他臟腑緊密相關(guān)，故可補脾氣以安他臟；脾運化水谷精微吸收并布散至其他四臟，充養(yǎng)機體，維持一身正氣充盛。徐寒松教授對消渴的治療尤善運用補氣健脾之法，以辨證求本。

1.2 血瘀致消渴變病叢生

血瘀是消渴病發(fā)病病機之一，此已成共識。從古至今已有較多血瘀導致消渴的論述，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·五變》記載：“怒則氣上逆，胸中蓄積……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！边€有學者進一步闡明了血瘀可發(fā)于消渴病的各個階段[5]?！堆C論》言：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水上升，是以發(fā)渴，名為血渴，瘀血去則不渴也?！泵鞔_指出瘀血是導致口渴的直接原因，并將其口渴稱為“血渴”，說明了血瘀與消渴病之間的關(guān)系，提出化瘀則口渴除的治療方法，此為應用活血化瘀法治療消渴病的雛形。消渴病中血瘀的形成大多認為與熱邪相關(guān)，燥熱煎灼津液，或陰虛內(nèi)熱、虛熱內(nèi)擾煉液化瘀。徐寒松教授認為消渴病中血瘀的形成不止于此，認為消渴之人可見虛弱體質(zhì)，且老年久病、稟賦不足、正氣虧虛者占多數(shù)，故認為中焦脾虛可累及血瘀。氣為血之帥，氣行則血行；脾主運化津液，精血同源，脾氣虧虛無力推動血液，血液運行遲緩，停滯于脈中，必成瘀血；或脾氣虛固攝無權(quán)，脾主統(tǒng)血功能失職，血不循常路，溢于脈外，形成瘀血；或素體正氣不足，溫煦失調(diào)，血遇寒則凝，凝于脈中，形成瘀血；故治療應重視補虛之本，行化瘀之標實。

“消渴病日久易引發(fā)多種并發(fā)癥，其發(fā)病機理大多與血瘀相關(guān)”，此論點符合中醫(yī)“病久日深，久病入絡，久病必瘀”的觀點。正如《諸病源候論》所載：“其病變多發(fā)癰疽，此座熱氣，留于經(jīng)絡不引，血氣壅澀，故成膿癰”，說明消渴病脈中氣血運行不暢，血瘀化熱日久可發(fā)癰疽、脫疽等。《河間六書·三消論》指出:“夫消渴者,多變聾盲瘡癬痊弗之類,皆胃腸燥熱佛郁,水液不能浸潤于周身故也?！睓C體精微不能濡養(yǎng)五臟、安六腑，目絡失養(yǎng)則不能視，可見白內(nèi)障、雀盲，發(fā)為消渴目?。辉餆醿?nèi)盛，內(nèi)結(jié)肌表化腐成膿，形成瘡癤，甚則見皮膚甲錯?！短绞セ莘健と摗酚涊d：“小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，消腎也。斯皆五臟精液桔竭，經(jīng)絡血澀，榮衛(wèi)不行，熱氣留滯，遂成斯疾也”，認為消渴導致中焦脾胃受損，濡養(yǎng)機體氣血生化乏源，精液輸布失常、固攝失司，五臟六腑失養(yǎng)，血行無力、血絡空虛，故而血液黏滯，瘀血停于腎絡，消渴病損及腎，可見水腫，尿中泡沫，甚則癃閉等證，而致消渴病腎??；或瘀血閉阻經(jīng)脈，肢端失養(yǎng)，出現(xiàn)消渴痹病肢體麻木、蟻行感等證。根據(jù)古代醫(yī)籍、各醫(yī)家經(jīng)驗及現(xiàn)代醫(yī)學進一步研究，不難發(fā)現(xiàn)消渴兼血瘀是導致多種微血管慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。

2 虛瘀并治的臨床運用

“整體觀念，辨證論治”是中醫(yī)治療的兩大原則。人體作為一個有機整體，維持機體陰陽平衡，達到陰平陽秘，精神乃治，健康無病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是我國現(xiàn)存最早的中醫(yī)學經(jīng)典著作，是中國古人認識疾病、指導治療的經(jīng)典醫(yī)籍，正如《素問·上古天真論》所言：“精神內(nèi)守，病安從來？”揭示了人體患病與否主要取決于機體正氣的盛衰?！端貑枴みz篇刺法論》有言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，認為機體功能正常、健康無病的根本在于正氣的充盛。《素問·評熱病論》又言：“邪之所湊，其氣必虛”，指出人體罹患疾病是正氣衰弱所致，這既是對疾病產(chǎn)生機理的高度概括，也是指導治療疾病的重要依據(jù)?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》提出：“圣人不治已病，治未病”，強調(diào)了未病先防、治病防變的學術(shù)思想。消渴發(fā)病也同樣符合這些機理，先天稟賦不足、五臟柔弱是其內(nèi)因；后天飲食不節(jié)，或復感外邪是其外因；久病或兼血瘀、痰濕、濁毒等導致消渴變病叢生。徐寒松教授熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，遵循該書對疾病發(fā)生發(fā)展過程的認識及治療原則的運用，提出消渴病治療應重視發(fā)病之“本”，防變病之“標”。

2.1 補虛以治本

脾臟受邪，脾氣虧損所致消渴除外多食、消瘦、小便量多癥狀外，亦兼見面色萎黃、神疲體倦，雖喜食，但食之乏味，舌淡，脈細弱等。三焦為人體運行水液的通道，脾胃位于中焦，屬后天之本，氣血生化之源，是主全身氣機升降、人體水液代謝的關(guān)鍵樞紐，維持陰平陽秘的平衡點，亦是行氣血、散精微的重要通道。徐寒松教授在臨證中，見此證善用對藥黃芪配伍黨參益氣健脾、固護正氣；白術(shù)與茯苓健脾化濕；精微輸布失常，口渴較甚時可配伍麥冬、黃精養(yǎng)陰生津?！侗怡o心書》提出：“消渴雖有上中下之分，總由于損耗津液所致。蓋腎為津液之原，脾為津液之本，本原虧而消渴之證從此致矣?！苯蛞旱幕c脾、腎關(guān)系密切，治療消渴尤以健脾生津為重，脾氣旺，津液化生源源不絕，消渴之證可除矣。近代醫(yī)家張錫純對于消渴的治療重視中焦，提倡補大氣，以升氣舉津，創(chuàng)立了以健脾補氣要藥黃芪為君藥的消渴名方“玉液湯”和“滋膊飲”[6]。在臨床診療中徐寒松教授同樣善用黃芪靈活加減治療消渴病[7]，徐教授認為在消渴病治療中脾有承上啟下的作用，只要脾能升清氣，布散水谷精微，協(xié)助肺、腎通調(diào)水道，機體可逐漸恢復陰平陽秘、精神乃治的平衡狀態(tài)；通過健脾補氣，固護中焦脾胃，達到“虛則補之，辨證求本”的目的。

2.2 虛瘀并治標本兼顧

徐寒松教授認為消渴病的治療，活血化瘀法應貫穿疾病始終，診療疾病尤重視“治未病”思想[8]。早期以內(nèi)虛為主瘀血之象不顯時，應適量運用丹參、三七、川芎、益母草、黃芪行氣活血，鼓動血液運行，控糖降脂，延緩疾病的進一步發(fā)展。隨著病程的不斷進展逐漸由脾氣虧虛型轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛兼瘀型或氣滯血瘀型。氣陰兩虛兼瘀型可見面色欠華，困乏懶言少動，口渴多飲，多尿，形體消瘦，或感肢端麻木、疼痛，視物模糊，舌暗紅兼瘀斑，脈沉細無力。治療上，擬用參芪麥味地黃湯與血府逐瘀湯加減，奏補氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功。氣滯血瘀型多因情志不暢而加重，可見胸脅痞悶、刺痛固定不移、善太息，舌質(zhì)暗有瘀斑，脈玄澀?？稍谘a氣健脾的基礎(chǔ)上靈活運用三棱、莪術(shù)、川芎、桃仁、紅花等化瘀行氣藥，使瘀血化則脈道通暢，精微輸布有道，正氣漸蘇，正如《景岳全書》所載：“人之氣血猶源泉，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！蓖ㄟ^健脾益氣，氣盛則血行流暢，瘀血可化，治病求本，兼施扶正與祛邪。

徐寒松教授認為虛瘀并治，標本兼顧治療消渴病各類并發(fā)癥療效更顯，指出消渴病各種慢性并發(fā)癥是病程發(fā)展到一定階段的必然結(jié)果；機體各臟腑功能強弱及感邪不同，決定了并發(fā)癥的區(qū)別。慢病、久病機體處于正氣已虧，邪氣相對較盛階段。治療上強調(diào)扶正與祛邪并重，標本兼顧。徐寒松教授在反復臨床實踐中擬定通脈糖眼明膠囊，由黃芪、生地、三七、枸杞子、青葙子、女貞子、決明子組成，治療消渴目病，徐教授認為該病以氣陰兩虛夾瘀為主要病機,貫穿于疾病全過程，治療應益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、明目退翳、虛瘀并治、標本兼顧[9]。徐寒松教授通過現(xiàn)代醫(yī)學實驗研究，證實采用虛實并治指導的通脈糖眼明膠囊自擬方可由多種途徑改善消渴患者視物模糊癥狀，起到早期預防、改善預后的作用[10-15]。徐教授發(fā)明的通脈糖眼明膠囊是對“虛瘀并治”原則的經(jīng)典運用，臨床療效顯著，該藥目前已進入推廣應用與產(chǎn)業(yè)化開發(fā)階段，供不應求，極大地改善了消渴目病患者的生活質(zhì)量。

3 驗案舉隅

患者李某，女，56歲，于2019年5月23日因“口渴、多飲、多尿5+年，伴體重下降，肢端麻木刺痛2月”就診，患者既往5+年“糖尿病”病史，長期口服藥物控制血糖，平素血糖控制差。2個月來患者體重減輕3.5kg，口渴更甚，飲水渴不解?？滔拢嚎诳省⒍囡?、多尿，飲水仍不解渴，形體消瘦，神疲氣短，易出汗，偶感肢端麻木、疼痛，視物模糊，舌暗紅，有瘀點，脈沉細無力。輔查：隨機血糖8.8 mmol/L，糖化血紅蛋白6.7%。中醫(yī)診斷：消渴病，辨證為氣虛血瘀型；擬方以補陽還五湯加味為主，治以益氣生津、行氣活血化瘀，處方：黃芪35 g，黨參20 g，當歸尾15 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，丹皮10 g，桃仁15 g，桃仁15 g，川芎20 g，牛膝10 g，甘草6 g。水煎服，1劑/d，總計7劑。1周后復診，患者自覺口渴明顯改善，肢端麻木、疼痛緩解，精神尚可，癥狀好轉(zhuǎn)。按原方7劑煎服，后隨訪口渴緩解，一般情況可，體重稍有增加。

按：徐寒松教授指出此患者血糖情況控制一般，長期口服藥物控制血糖，脾氣漸衰，正氣不足，氣血分離，機體濡養(yǎng)乏源，可見形體消瘦，肢端麻木疼痛等證，正如王清任所言:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀?！毙旖淌谏朴命S芪配伍黨參、白術(shù)共奏健脾益氣之功，使中氣健，樞紐活，氣血通暢兼顧全身，達治病求本之效。該患者口渴較甚，飲水不解，此為“血渴”之證候，補氣藥配伍大劑活血化瘀藥使瘀血除則渴自愈也，地龍通經(jīng)活絡，肢端得養(yǎng)；運用當歸以活血養(yǎng)血，使行氣有所依附。本方虛瘀并治，氣血同調(diào)，用于臨床常獲奇效。

4 結(jié)語

綜上所述，中焦脾虛是消渴病基本病機，血瘀貫穿疾病始終，是導致消渴變病叢生的主要致病因素及病理產(chǎn)物，兩者互為因果，導致消渴遷延難愈。因此，徐寒松教授在臨床實踐中治療消渴病突破傳統(tǒng)滋陰清熱觀點，善用“虛瘀并治”治療消渴及其并發(fā)癥，并指出在臨床工作中應根據(jù)不同患者的證候特點權(quán)衡補虛與化瘀的用藥用量，準確把握疾病證候特征，辨清本質(zhì)，在“虛瘀并治”基礎(chǔ)上靈活運用藥物加減，標本兼治，可及時有效改善癥狀，延緩病情進展，獲得良好的臨床療效。