黃思佳，鄭文彬

(福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院 肛腸二科，福建 福州 350004)

功能性便秘(簡稱FC)是一種常見的非器質(zhì)性胃腸道疾病。流行病學調(diào)查表明，F(xiàn)C發(fā)病人群中老年人的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其發(fā)病機制目前尚未達成統(tǒng)一認識，普遍認為可能存在多種因素的共同影響[1]。老年FC的臨床表現(xiàn)多有不同，這也為疾病的診斷和治療帶來較大難度，臨床診治往往易陷入舍本逐末的誤區(qū)。鄭文彬系福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師，師承全國名老中醫(yī)陳民藩教授，從事肛腸專業(yè)多年，治療老年FC主張著眼于發(fā)病的內(nèi)在機理，因證立方，綜合治療，取得良好療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

便秘在中醫(yī)學中又稱為“秘結(jié)”“脾約”“陽結(jié)”等。該病的發(fā)病原因包括飲食無度、起居失調(diào)、情志所傷、外邪侵襲、先天不足、臟腑虛弱等，病位在大腸，主要發(fā)病機理為陰寒凝結(jié)、氣機郁滯、燥熱內(nèi)結(jié)、臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽虛損等引起大腸傳導功能失調(diào)[2]。

老年人臟腑功能漸衰的特殊生理規(guī)律決定了陰虛是便秘發(fā)病的內(nèi)在根源。《內(nèi)經(jīng)》云：“年四十，則陰氣自半，起居衰矣……年六十，則陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛而上實，涕泣俱出矣。”由此可見，隨著年齡的增長，人體臟腑機能逐漸減退，陰陽氣血，日漸虛衰，尤以陰虛為主。明朝張介賓在《景岳全書·秘結(jié)》中亦提到：“老人之便結(jié)者，大都為血燥。此因人年四十而陰氣自半，為陰虛之漸也，且愈老愈衰，陰血日耗，無以為繼，則多致干結(jié)之癥?！崩夏耆吮緸殛幰簼u虧之體，加之年高而臟腑功能減退，無力化生陰液，故陰愈不足；津傷液耗之下，大腸失于濡潤，糟粕燥結(jié)不行，則發(fā)為便秘。更兼飲食不適、起居無常，或濫用峻下之品傷陰者。長此以往，則陰液枯涸，無水行舟，糞便更是難以得下。故鄭文彬治療老年FC多從其陰常不足病理特點出發(fā)，于增液湯中化裁新方，增液行舟，使腸潤而便下，證之臨床，頗見成效。

2 選方思路

2.1 滋陰增液

三仁增液湯是鄭老師根據(jù)《溫病條辨》中記載的增液湯原方[3]加味而成。增液湯為吳鞠通增水行舟之代表方，用于陽明溫病日久、液涸腸燥致大便秘結(jié)者，有養(yǎng)陰增液潤下之功。鄭老師認為老年FC乃因年高而陰液漸虧，加之臟腑功能衰退，化生無源，久而津虧液涸所致，故以養(yǎng)陰增液為治療大法，沿用增液湯原方三味，以玄參為君，甘苦咸寒，上滋肺胃陰津以制虛火，下壯腎中真陰以潤腸燥；臣以生地、麥冬，生地性甘苦寒，滋陰生津；麥門冬甘苦微寒，養(yǎng)陰潤燥，益胃生津；三藥合用，大補陰液，意在寓瀉于補，滋陰增液以濡養(yǎng)大腸，解無水舟停之患。

2.2 潤下通便

《內(nèi)經(jīng)》云：“六腑者，傳化物而不藏也，故曰實而不能滿。”六腑主司受盛、傳化水谷，具有通降下行的生理特點，尤以大腸為甚。大腸失于通降，則糟粕不行，燥結(jié)于內(nèi)。故鄭老師治療老年FC也注重調(diào)暢大腸的通降功能。火麻仁性甘而平，滋陰補虛，潤燥滑腸；瓜蔞仁甘寒，郁李仁甘平，甘緩潤下，助麻仁增強潤腸通便之功；三仁合用，潤腸緩瀉，助大腸通利，下行糟粕。且鄭老師認為，老年FC本屬陰虛，不可予苦寒瀉下之品峻瀉，更伐津液，三仁藥性和緩，潤腸而無傷陰之虞，故亦為臣藥。

2.3 疏通氣機

《血證論》中提到：“氣行水亦行”，說明了氣對津液的推動作用。氣的運動變化是機體內(nèi)津液運轉(zhuǎn)的動力根源，氣的升降出入運動正常，則推動津液循三焦通道有序運行，輸布周身，使之充分發(fā)揮濡養(yǎng)臟腑、充盈血脈、排泄糟粕等作用[4]。因此，鄭老師常于三仁增液湯中佐以理氣之品，如陳皮、枳殼等，疏通氣機，使滋而不滯，推動津液在體內(nèi)進行正常輸布、排泄運動。

2.4 健脾益腎

臟腑功能漸衰是老年人特殊的生理規(guī)律，也是老年疾病形成的重要病理基礎，其中，又以脾、腎二臟虛衰為主[5]。脾為后天之本，后天水谷之精微的生成和輸布都依賴于脾的運化功能，脾氣健運，則能夠源源不斷地為機體化生氣、血、津液等物質(zhì)。腎為先天之本，主藏精和調(diào)節(jié)水液、主開闔而司二便。腎陰充沛，精血充足，則為維持人體生長發(fā)育、臟腑功能及水液代謝活動提供充足的物質(zhì)基礎。故鄭老師在治療老年FC時，根據(jù)其特殊的體質(zhì)特點，常在三仁增液湯的基礎上配伍健脾益氣、補腎益精之品，如山藥、白術(shù)、桑椹子、何首烏等。

3 綜合治療

老年人FC病程較長，患者就診時往往存在焦慮、緊張、不信任等情緒，故鄭老師治療時除采用中醫(yī)中藥治療外，也主張從生理、心理等多個方面進行干預，綜合治療。

3.1 生物反饋療法

生物反饋療法是指利用特殊儀器將電生理訊息轉(zhuǎn)變?yōu)榇竽X可視、可懂的信號，借此引導患者進行自主排便訓練和功能鍛煉的一種行為訓練方法。其原理是利用聲音和影像的反復刺激，影響大腦皮質(zhì)層、下丘腦的感覺傳導機制，從而建立新的生物反饋通路，促使患者能夠自主、協(xié)調(diào)地運用肛周肌群，完成正常的排便行為[6]。隨著生物反饋療法的逐漸普及，越來越多臨床研究發(fā)現(xiàn)，與采用單一手段治療功能性便秘相比，結(jié)合生物反饋治療更加有助于緩解FC患者的主要癥狀，提高臨床療效[7]。鄭老師主張經(jīng)濟條件允許的患者除口服中藥治療外，宜配合每周2～3次的生物反饋訓練，療程不少于4周。

3.2 情緒疏導

在老年功能性便秘的治療過程中，鄭老師亦重視情緒因素的作用。便秘患者的精神心理狀態(tài)可通過肛腸動力學變化對便秘的癥狀及程度產(chǎn)生影響[8]。因長期不規(guī)律排便的病史困擾，患者往往將治療后是否每日排便視作衡量療效的“金標準”。對是否每日排便的過度關注造成大腦神經(jīng)的高度緊張，使神經(jīng)中樞對腸運動的調(diào)控作用減弱，進一步阻礙了排便的生理機制，導致便秘癥狀的加重。因此，在治療過程中，鄭老師常鼓勵患者樹立健康的排便觀：強調(diào)順其自然排便，既不可有便意而忍便不出，也不能無便意而濫用瀉下之品；大便1～2次/天或2～3天/次均為正常生理現(xiàn)象，不必過分執(zhí)著于每日是否均有排便，從而緩解患者在治療過程中因療效落差產(chǎn)生的緊張、焦慮等負面情緒，建立良性、正向的情緒-排便反饋機制。

3.3 飲食調(diào)攝

古語云：“民以食為天”，藥食結(jié)合對便秘癥狀的改善亦十分重要。研究發(fā)現(xiàn)，增加日常飲食中膳食纖維的攝入，不但能夠促使大腸內(nèi)有益細菌數(shù)量的增加，改善腸道內(nèi)環(huán)境，還可以改變糞便性質(zhì)，使糞便膨脹，達到加快腸道蠕動的目的[9]。因此，鄭老師常建議患者在接受治療之余結(jié)合飲食調(diào)攝，如提高每日飲食中膳食纖維的比重，多選擇膳食纖維含量較多的食物，如蕎麥、燕麥、各種豆類、新鮮果蔬等。除此之外，患者還可以通過多飲水，避免過食生冷辛辣等刺激之品，適當食用如蜂蜜、杏仁、黑芝麻等具有養(yǎng)陰潤腸功效的食物等方法，糾正不健康的飲食習慣，改善便秘的癥狀。

4 驗案舉隅

林某，男，68歲。反復排便困難7年，加重3月?；颊咴V平日素有排便不暢，大便多2～3日一行，質(zhì)干，不易排出，自覺每日飲蜂蜜水后癥狀有所緩解，未予重視。7年前無明顯誘因下見排便困難，伴排便間隔時間延長，3～4日一行，大便干結(jié)，質(zhì)硬，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，查電子腸鏡示腸道內(nèi)未見明顯異常，予以乳果糖口服治療后癥狀稍有緩解，停藥則癥狀反復，患者遂常自行予乳果糖、番瀉葉、開塞露等瀉下之品通便。近3月來，患者訴排便困難明顯，大便4～6日一行，質(zhì)硬，狀如羊屎，伴見顴紅消瘦，頭暈目眩，心煩少寐，口干舌燥，舌紅光滑，少苔，脈細數(shù)，遂來鄭老師門診。診斷：中醫(yī)：陰虛秘，西醫(yī)：老年功能性便秘。證機概要：陰液虧虛、大腸失潤，治法：滋陰清熱、增液潤腸，方藥：三仁增液湯加減，組成：玄參15 g、生地黃15 g、麥冬12 g、沙參9 g、麻子仁15 g、栝樓仁10 g、李仁10 g、桑椹子10 g、枳殼6 g。以上9味，水煎，煮取1 000 mL，早晚各口服500 mL，共7劑。囑患者配合1周3次的生物反饋訓練，平日應調(diào)整飲食習慣，多飲溫水，多食粗糧、果蔬等，注意放松心情。

二診，患者訴排便周期縮短，可3～4日一行，大便性狀較前變軟，便后自覺乏力，仍口干、舌燥，余癥較前減輕，遂將原方中沙參加量至12 g，加玉竹9 g、黃芪12 g，再服7劑，囑咐同前。

三診患者訴排便通暢，1～2日一行，大便質(zhì)軟成形，諸癥減輕，繼服7劑鞏固療效，配合生物反饋訓練每周2次，囑患者忌食寒涼、辛辣之品。

復診患者訴無不適，二便調(diào)，納寐可，囑患者保持健康、規(guī)律的飲食及生活習慣，適當運動，放松心情。此后隨訪半年未見復發(fā)。

按：患者為老年男性，年高體虛，臟腑功能漸衰，陰液化生無源，腸失濡潤，糟粕燥結(jié)不行，故見排便困難，糞質(zhì)硬干結(jié)，狀如羊屎。陰液虧虛，輸布無源，臟腑失于濡養(yǎng)，故見身體消瘦，頭暈目眩。又因長期濫用瀉下之品耗傷陰液，津虧液涸，水不制火，虛火上炎，故見兩顴潮紅、心煩少寐、口干舌燥等癥。患者初診舌紅光滑少苔，脈細數(shù)，亦為一派陰虛內(nèi)熱之象，故治以滋陰清熱，增液潤腸之法，以三仁增液湯為主方，佐以枳殼理氣防滯，桑葚子滋腎生津。二診患者排便困難緩解，糞質(zhì)變軟，仍覺口干舌燥，故沙參加量，加入玉竹以增益胃生津之功；患者便后自覺乏力，為臟腑功能衰退，氣虛無力推動大腸傳化糟粕的表現(xiàn)，故加黃芪補中益氣、健脾助運。三診患者癥狀明顯緩解，效不更方。鄭老師治療老年便秘，善用整體思維，根據(jù)老年多陰虛的體質(zhì)特點，辨證施治，以滋陰增液為治療大法，潤下、理氣、補益并用，增液行舟，諸癥自除。

5 結(jié)語

老年FC多起病隱匿，初起臟腑功能緩衰，陰傷不甚，患者多無明顯便秘表現(xiàn)，故未能引起重視或盲目予峻藥瀉下緩解癥狀，至陰液耗竭，則非一時之力可補。是以鄭老師治療老年FC不喜急投瀉下，舍本逐末，而是一方面立足于陰虛腸燥的根本病機，因證選方，補藥增液以行舟，緩藥潤腸而通便；另一方面，積極配合生物反饋、情緒疏導、飲食調(diào)攝等輔助療法，綜合治療，收效明顯。