楊艷君，張東風(fēng)

患兒，女，10歲，主因面色蒼白2個月余入院?；純?個月余前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，偶有乏力，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等不適，未治療。15 d前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查Hb 90 g/L，給予口服鐵劑治療。后患兒面色蒼白加重，1 d前復(fù)查Hb 53 g/L。為進(jìn)一步治療入院。查體：血壓正常，面色蒼白。血常規(guī)：WBC 6.4×109/L，RBC 2.16×1012/L，Hb 54 g/L，MCV 78.2 fl；PLT 388×109/L；Ret 5.1%；尿常規(guī)：紅細(xì)胞269/HPF，蛋白(++)，尿蛋白定量2.48 g/24 h；Coombs試驗(yàn)陰性；心肌酶：CK 198 U/L，LDH 285 U/L，α-羥基丁酸脫氫酶(HBDH)234 U/L；腎功能：尿素14.71 mmol/L，肌酐153 μmol/L，肌酐清除率34.7 ml·min-1·1.73 m-2；骨穿示增生性貧血骨髓象；自身抗體陰性；補(bǔ)體、免疫球蛋白正常；抗核抗體陰性；紅細(xì)胞沉降率54 mm/h；血管炎四項(xiàng)：抗髓過氧化物酶抗體(MPO-Ab)陽性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(pANCA)陽性；肺CT示雙肺炎性反應(yīng)。初步考慮：ANCA相關(guān)系統(tǒng)性血管炎。給予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療。行腎穿刺活檢，腎病理：腎小球18個，5個小球球性硬化，5個細(xì)胞新月體，4個細(xì)胞纖維性新月體，1個纖維性新月體，1個盤狀體形成；腎小管上皮細(xì)胞顆粒、空泡變性，較多管型，片狀萎縮，部分小管上皮細(xì)胞刷狀脫落；腎間質(zhì)多灶、片狀淋巴單核細(xì)胞浸潤伴纖維化，見肉芽腫樣結(jié)構(gòu)；小血管壁增厚，管腔狹窄(圖1A)。免疫熒光：腎小球3個，IgM(+)，C3(±)，C4(±)，C1q(±)，F(xiàn)RA(±)，局灶節(jié)段均質(zhì)沉積，IgA、IgG陰性(圖1B)。診斷為顯微鏡下多血管炎。序貫給予環(huán)磷酰胺沖擊治療。經(jīng)治療，復(fù)查Hb 99 g/L；腎功能：尿素13.84 mmol/L，肌酐99 μmol/L，肌酐清除率58.6 ml·min-1·1.73 m-2，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后口服治療量激素，定期靜脈滴注環(huán)磷酰胺，患兒貧血糾正，肌酐清除率升至60 ml·min-1·1.73 m-2。但患兒尿蛋白定量無明顯好轉(zhuǎn)，加嗎替麥考酚聯(lián)合激素、環(huán)磷酰胺治療，目前繼續(xù)治療中。

討 論抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關(guān)系統(tǒng)性血管炎是由ANCA介導(dǎo)的寡免疫壞死性血管炎疾病，主要包括韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis MPA)和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎[1]。其中顯微鏡下多血管炎占大多數(shù)[2-4]。臨床可有多系統(tǒng)損害，腎臟最易受累，其次為肺、血液系統(tǒng)[5]。顯微鏡下多血管炎兒童發(fā)病較少，多在青春前期(10～12歲)后發(fā)病，女性好發(fā)。本例患兒為10歲女孩，以貧血為主要臨床表現(xiàn)。入院后查腎功能異常，MPO-Ab陽性，pANCA陽性。肺CT示雙肺炎性反應(yīng)。腎穿刺示ANCA相關(guān)系統(tǒng)性血管炎性腎損傷。參照歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲兒童風(fēng)濕協(xié)會共識及美國風(fēng)濕病學(xué)會MPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：壞死性血管炎，無或有少許免疫復(fù)合物沉積，主要累及小血管，可有中小動脈受累的壞死性動脈炎，常表現(xiàn)為纖維素樣壞死性新月體腎炎和壞死性肺毛細(xì)血管炎，無肉芽腫性炎性反應(yīng)；MPO/pANCA或PR3/cANCA 陽性。本例患兒診斷為顯微鏡下多血管炎。該病臨床進(jìn)展快，早期診斷較困難，腎功能進(jìn)行性加重。未治療患兒1年病死率約80%[3]。顯微鏡下多血管炎，腎臟病理突出特點(diǎn)是腎小球毛細(xì)血管袢壞死和新月體形成[7]。無或僅有少量免疫復(fù)合物沉積，常見為IgM、IgG、IgA及補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C1q等。顯微鏡下多血管炎預(yù)后最主要因素是腎臟的損害及恢復(fù)，兒童常出現(xiàn)急性腎功能不全及終末期腎病。給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)治療，療程3～6個月[1]。重癥患者給予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，維持緩解療程一般為1～2年?？蛇x硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。該患兒腎穿刺病理可見大量新月體形成，腎功能異常，病情重，給予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療。經(jīng)激素、環(huán)磷酰胺治療后，腎功能較前好轉(zhuǎn)，但尿蛋白無明顯好轉(zhuǎn)，加嗎替麥考酚聯(lián)合治療。

肺是最常受累的腎外器官，55%～57%有肺部受累。其他腎外器官受累表現(xiàn)還有發(fā)熱、貧血、皮膚和眼耳損害、關(guān)節(jié)、肝臟和消化系統(tǒng)癥狀等。貧血常見，80%～95% MPA患兒有正細(xì)胞正色素性貧血，貧血原因可能與肺出血或微血管溶血性貧血有關(guān)[8]。本例患兒病初表現(xiàn)為輕度貧血，后進(jìn)展為重度貧血入院。分析貧血進(jìn)行性加重原因，不除外急性腎功能不全導(dǎo)致腎性貧血可能。pANCA和MPO-Ab同時(shí)陽性，診斷MPA的特異性可達(dá)到99%，且與腎臟受累嚴(yán)重有關(guān)[1]。

顯微鏡下多血管炎腎臟最易受累，兒童出現(xiàn)急性腎功能不全及終末期腎病常見。嚴(yán)重貧血首發(fā)少見，如遇不明原因貧血，伴腎功能異常，應(yīng)早期查ANCA，積極腎穿刺活檢，獲得早期診斷，積極治療，改善預(yù)后。