□ 文?；?WEN Yu-hui 衡馳 HENG Chi 吳頔 WU Di 閆曉巒 YAN Xiao-luan 沈琳 SHEN Lin 姜輝 JIANG Hui

醫(yī)學教育由院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育組成。開展畢業(yè)后教育工作對于醫(yī)學生成長為合格的臨床醫(yī)師，以及未來培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)學人才起著承前啟后的重要作用。專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“專培”)是畢業(yè)后教育的重要組成部分。國家衛(wèi)生計生委等八部門于2015 年印發(fā)《關于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》，目標旨在完善臨床醫(yī)師培養(yǎng)體系，培養(yǎng)高素質的合格臨床?？漆t(yī)師，提升醫(yī)療水平與質量，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求，打造健康中國。

長期以來，各省市也在積極探索?？漆t(yī)師的培訓工作，總結試點經驗[1-2]。北京大學醫(yī)學部(以下簡稱“北醫(yī)”)于2014 年開啟新時期的專培試點工作，更早的北醫(yī)專培可追溯到1991 年以來開展的住院醫(yī)師第二階段培訓的探索。本文梳理了在國家建立專培制度思想指導下，北醫(yī)專培的培養(yǎng)目標和制度設計。同時，以參與專培試點的腫瘤醫(yī)院?？漆t(yī)師的滿意度評價為視角，分析當前北醫(yī)專培制度運行的效果，提出完善專培制度建設、提升培訓質量的思考與建議。

專培制度的培養(yǎng)目標

北醫(yī)專培制度的建設，按照國家建立專培制度的指導意見，穩(wěn)中求進，分批開展試點。專培致力于培養(yǎng)專科醫(yī)師的臨床勝任力，基本對應?？瞥跄曛髦吾t(yī)師的能力水平，要求專科醫(yī)師具備良好的職業(yè)素養(yǎng)，扎實的理論知識和臨床技能，能夠規(guī)范、獨立的進行本?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病和部分疑難雜癥的診療工作和部分急危重癥搶救，能夠參與多系統(tǒng)復雜疾病的診療并有獨立見解，能指導下級醫(yī)師，并具備一定的外語能力和科研協(xié)作能力[3]。

專培制度的設計

北醫(yī)專培制度，從設置培訓?？?、培訓對象、培訓考核和指導醫(yī)師等教育培訓工作，組織管理要求，以及相關職稱晉升、收入保障等配套政策，做出了明確的要求。

1.培訓專科與培訓方案。培訓專科設置以疾病診療的臨床需求為導向，從有重大社會需求，且發(fā)展較為成熟的?？崎_始試點。2015 年首批試點11 個?？疲鶕?jù)臨床的需求，經過專家論證，逐年增加試點?？?，目前已有試點專科48 個。各個?？聘鶕?jù)自身學科發(fā)展與人才培養(yǎng)規(guī)律，制定相應的培訓方案，培訓年限為2 ～4 年，大多數(shù)專科的培訓時間為3 年。根據(jù)試點?？频呐囵B(yǎng)目標，培訓方案的設計，規(guī)定了需要輪轉的科室、時間、管理的病種、病例數(shù)量，以及需要完成的臨床技能操作等。

2.培訓對象。北醫(yī)專培對象是完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并取得合格證書，擬從事某一?？婆R床工作的醫(yī)師，均需要參加專培并通過相應的考核。目前在培人員主要為試點醫(yī)院的單位人，暫未招錄社會人。

3.培訓基地與培訓條件。北醫(yī)專培試點主要集中在教學與培訓經驗豐富的附屬醫(yī)院以及部分教學醫(yī)院，根據(jù)培訓方案的要求以及基地標準，進行培訓基地的認定，?？漆t(yī)師只能在經過認定的培訓基地進行培訓。如果培訓基地由于收治病例病種的局限性，導致的培訓條件不足，可到其他認定的參與試點的專培基地進行聯(lián)合培養(yǎng)。

4.培訓模式和考核模式。培訓期間，專科醫(yī)師首先要在老師的指導下，參加科室各項培訓教學活動，完成輪轉科室或亞組的病例病種等基本培訓要求，還需要完成住院總醫(yī)師的訓練，以及參與會診、急救等。每完成一個輪轉科室，需要進行出科考核。在2 年培訓結束后，進行中期考核。中期考核與主治醫(yī)師資格考試相結合，作為晉升主治醫(yī)師的條件。在3 年培訓結束后，進行結業(yè)考核，作為晉升副主任醫(yī)師的必要條件。兩次考核的考核內容主要針對?？漆t(yī)師的專業(yè)理論、專業(yè)外語、臨床技能和臨床思維能力進行全面的評估。

5.師資隊伍。專科醫(yī)師輪轉培訓中需指定指導醫(yī)師，要求專培的指導醫(yī)師具有副高及以上職稱，除開展床旁帶教、理論授課、教學查房、疑難病例討論等臨床教學外，還要進行科研思維、專業(yè)外語的指導，并完成培訓登記審核、過程考核等。

6.組織管理。職能部門負責落實與制定培訓相關管理辦法，進行培訓活動的檢查與評估，以及組織評優(yōu)、命題、考核等日常工作。?？苹刂饕撠煂？漆t(yī)師培訓方案的完成與落實。

7.收入保障。培訓期間，要求在醫(yī)院層面做到專科醫(yī)師與同級同類人員同工同酬，保障在培?？漆t(yī)師的待遇。

專培制度實施的效果評估

本文在參與專培試點的腫瘤醫(yī)院，對所有在培醫(yī)師進行對專培制度運行與培訓效果的調研。

1.調查對象。2019 年試點醫(yī)院所有參加專培的?？漆t(yī)師共計72 人。其中，男性40 人(55.56%)，女性32 人(44.44%)；25 ～29 歲28 人(38.89%)，30 ～34 歲40 人(55.56%)，35 歲 及以上4 人(5.56%)；專碩5 人(6.94%)，科碩6 人(8.33%)，專博25 人(34.27%)，科博8 人(11.11%)，八年制博士28 人(38.89%)。?？漆t(yī)師來自11 個專業(yè)：腫瘤內科21 人(29.17%)，腫瘤外科29 人(40.28%)，其他臨床專業(yè)10 人(13.89%)，醫(yī)技科室12 人(16.67%)。

2.調查方法與內容。通過問卷調查與訪談，挖掘專科醫(yī)師對專培制度運行與培訓效果的滿意情況。采用自行編制的專科醫(yī)師滿意度調查問卷，針對專培制度運行與培訓效果的7 個一級指標，28 個二級指標進行滿意度評價。滿意度評分采取李克特五級評分量表法，從非常不滿意到非常滿意分別計1 ～5 分，總分范圍28 ～140 分，其中總分≥112 分為非常滿意、84 ～111 分為滿意、56 ～83 分為一般、28 ～55 分為不滿意、＜28 分為非常不滿意，滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/專培醫(yī)師總例數(shù)×100%。同時，采用訪談方式對隨機抽樣的不同培訓專業(yè)的專科醫(yī)師1 ～2 名，進行無結構深度訪談，深度挖掘?？漆t(yī)師的滿意度情況。

3.統(tǒng)計學方法。采用SPSS21.0 軟件進行數(shù)據(jù)的分析，計數(shù)資料用率和百分比表示。

4.結果。調查結果顯示，72 位?？漆t(yī)師總體滿意度為82.79%。7 個一級指標滿意度從高到低分別是：師資隊伍(94.44%)、組織管理(85.76%)、培訓效果(84.52%)等，28 個二級指標的滿意度詳見表1。

5.滿意度分析。

5.1 培訓?？频妮嗈D方案合理性較為滿意，培訓方案仍有改進空間。經深入訪談，?？漆t(yī)師對輪轉方案合理性滿意度較高，但在培訓年限上有所顧慮。眾所周知，醫(yī)師的成長道路較為艱辛而漫長。部分醫(yī)技科室專業(yè)在原有住院醫(yī)師第二階段培訓方案中，培訓年限普遍為2 年，而專培年限調整為3 年，個別專科醫(yī)師認為多出來1 年的培訓時間，帶來了更多的培訓與考核壓力。

5.2 培訓條件總體較好，不完全滿足所有?？漆t(yī)師期待。專培以參加本?？频呐R床實踐能力培訓為主，同時接受相關科室的輪轉培訓，以及科研、教學訓練。盡管問卷調查顯示，試點醫(yī)院約80%的專科醫(yī)師對“臨床實踐機會”滿意，但訪談中個別外科?？漆t(yī)師流露出對動手機會不多、能力成長較慢的擔憂。這也是目前我國年輕醫(yī)師培訓中普遍面臨的問題[4]。他們認為，雖然參與手術，但因為腫瘤手術普遍難度較大，他們較多擔任二助，希望自己能有更多實踐機會、更快成長。“培訓期間工作時間及強度”滿意度為69.44%，反映出培訓期間臨床工作繁忙的現(xiàn)實情況，工作時間與強度較大，經常是老師抽空教，專科醫(yī)師抽空學。

5.3 培訓考核達到專培制度要求，培訓效果尚有提升空間。專科醫(yī)師對教學查房、科室小講課、疑難病例討論等教學培訓活動滿意度較高，也印證了對“師資隊伍”的較高評價。對“中期考核/結業(yè)考核”滿意度為79.17%，經與專科醫(yī)師訪談了解，因為考核內容全面，且考核結果直接與職稱晉升掛鉤，?？漆t(yī)師普遍認為壓力較大。但考核本身也是對?？漆t(yī)師臨床勝任力的要求，是對培訓效果的檢驗，要求不應降低。就培訓效果而言，在專科培訓過程中，得益于在臨床一線的日日錘煉與培訓，?？漆t(yī)師在“臨床思維能力提高”“醫(yī)患溝通能力提高”“臨床實踐技能提高”等滿意度均在90%以上。但在“專業(yè)外語能力提高”“科研能力提高”的滿意度稍低，需要培訓之余不斷地加強自我學習與積累，短期很難在臨床培訓過程中快速提升。

5.4 師資隊伍的滿意度最高，對帶教態(tài)度與熱情仍可持續(xù)激勵。專科醫(yī)師對“師資隊伍”該一級指標的滿意度最高，達94.44%，二級指標中“帶教老師帶教態(tài)度與熱情”滿意度稍低，與?？漆t(yī)師“培訓期間的工作時間及強度”評價不高相對應。這也反映出目前臨床培訓的現(xiàn)狀。繁忙的臨床工作，一定程度上擠占了指導醫(yī)師對?？漆t(yī)師進行指導的時間與精力。同時，由于教學工作不像醫(yī)療、科研工作快速見成效，若臨床帶教激勵不足，會影響指導醫(yī)師的帶教態(tài)度與熱情。

5.5 組織管理與收入配套保障較為滿意，有待持續(xù)改進。?？漆t(yī)師對管理部門的重視程度、管理能力與管理方式較為認可，但對于針對?？漆t(yī)師的評優(yōu)激勵、懲處約束等機制，認為導向性不夠明確，激勵約束力度不足。此外，“培訓收入”的滿意度相對不高，特別是“績效獎金”，且低年齡組的專科醫(yī)師滿意度相對較低，表達出?？漆t(yī)師對培訓期間收入的更多期待。

完善專培制度建設、提升培訓質量的思考與建議

1.進一步優(yōu)化培訓?？频姆桨冈O計。醫(yī)師培訓的核心在于培養(yǎng)臨床勝任力。以腫瘤專科醫(yī)師培養(yǎng)為例，要求?？漆t(yī)師完成培訓后，臨床經驗、臨床思維能力和實踐操作技能達到低年主治醫(yī)師的水平，要掌握常見惡性腫瘤的病因、流行病學、病理及分期分型和影像學特征、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷，以及手術、放療、化療、靶向治療等主要治療手段，掌握常見腫瘤的診療原則與規(guī)范，常見腫瘤并發(fā)癥的發(fā)生機制及防治措施，腫瘤急癥的診療原則，建立多學科綜合治療理念，具備正確、獨立、熟練處理腫瘤學常見疾病的能力。因此，培訓方案的設計，需要從各個?？频呐R床特點與學科要求出發(fā)，明確?？漆t(yī)師的培訓目標，關注臨床勝任力的培養(yǎng)，深化專科醫(yī)師培訓內涵。在培訓年限、輪轉科室要求等方面，更加精細化的設置培訓專科的培訓方案。

2.改善培訓條件，提升專培效果。在目前醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀下，如何做到既保證醫(yī)療安全，又能為?？漆t(yī)師提供更多的臨床實踐機會，使其“做中學、學中做、學做結合，以做代看”。一方面，可以考慮通過輪轉科室設置一定比例的教學病床、教學門診、教學手術等教學單元，設置?？漆t(yī)師擔任手術一助等激勵指標，鼓勵帶教老師與科室給予?？漆t(yī)師更多的動手機會。另一方面，科室的教學查房、疑難病例討論、專業(yè)小講課等應進一步規(guī)范化。此外，堅持定期開展專科醫(yī)師英語病例匯報比賽、臨床技能操作大賽、科研項目設計等活動，全面提升?？漆t(yī)師的培訓質量，推動?？漆t(yī)師積極主動地學習。

3.加強專培師資隊伍建設。提高醫(yī)師培訓質量的關鍵是師資隊伍建設[5]。北醫(yī)廣泛開展了師資培訓與激勵機制研究，以強化專培指導醫(yī)師的帶教意識，提高帶教熱情與帶教能力。為此，第一，需要完善指導醫(yī)師的遴選、評價與激勵、退出機制，而不是簡單的“只進不出”[6]；第二，北醫(yī)與醫(yī)院層面可通過將臨床教學與職稱晉升、績效考核掛鉤，進一步加大激勵力度，充分激發(fā)專培指導醫(yī)師的臨床教學工作熱情；第三，除了要求指導醫(yī)師具有扎實過硬的臨床能力外，應進一步加強指導醫(yī)師教學能力的培訓，提升師資隊伍的臨床帶教水平，加強教學的規(guī)范性。

4.改善專培組織管理與配套保障。組織管理與配套保障工作是保證培訓效果的關鍵。各項培訓管理工作都應建章立制，公開透明并常態(tài)化。同時，應關注并保障參加輪轉培訓?？漆t(yī)師的待遇。專培醫(yī)師是醫(yī)院臨床醫(yī)師隊伍的重要人力資源組成部分，培訓試點醫(yī)院的培訓主管部門、人力資源和財務部門，應共同討論制定保障輪轉培訓?？漆t(yī)師的收入方案，對于專科醫(yī)師培訓期間，特別是跨科室輪轉、院際間輪轉時，保證培訓對象的績效補助，是保障專科醫(yī)師培訓效果的重要支撐。