★ 徐海燕 秦琬玲（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

胸痹心痛是指因多種病理因素導(dǎo)致胸陽(yáng)痹阻，氣機(jī)不暢，心脈攣急或滯塞不通而引發(fā)，以膻中及左胸部疼痛為主癥的一類病癥。痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物貫穿本病之中，其中臨床以痰瘀互結(jié)多見［1］。筆者在秦教授旁侍診，臨證見痰瘀互結(jié)型胸痹心痛病頗多，秦教授治療此類型胸痹心痛病，臨床療效可觀?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以飱同道。

1 病因病機(jī)

胸痹心痛病的起病，多與感受寒邪、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等有關(guān)［2］，痰濁、瘀血是本病常見的病理因素。寒為陰邪，易傷及胸中陽(yáng)氣，致使胸陽(yáng)痹阻；寒邪凝滯主痛，氣血凝滯，氣滯血瘀形成，痹阻心脈，則發(fā)為胸痹心痛。七情內(nèi)傷者，因氣機(jī)郁滯，氣滯則血無(wú)以行，致使瘀血形成；或因憂思傷脾，致使痰濁內(nèi)生，瘀血、痰濁結(jié)于胸中，發(fā)為胸痹心痛。飲食不節(jié)者，如恣食膏粱，嗜食肥甘，好食生冷，日久導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化功能失常，水谷精微難以化生氣血，致使?jié)窬鄢商?，痰濁上擾心胸，氣機(jī)不暢，痹阻心脈，發(fā)為胸痹心痛。《古今醫(yī)鑒·心痛》曰“心痹痛者……素有頑痰死血”，亦指出了痰瘀為胸痹心痛病的致病之因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的動(dòng)脈粥樣斑塊相當(dāng)于中醫(yī)所謂痰濁中的無(wú)形之痰，血液黏稠度增加及血栓等的形成是血瘀的表現(xiàn)，綜合起來(lái)即為痰瘀互結(jié)的表現(xiàn)［3］。

秦教授認(rèn)為胸痹心痛病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣血陰陽(yáng)虧虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濁、瘀血為主，痰瘀互結(jié)為本病發(fā)展的必然趨勢(shì)，多見于本病的中后期，且多伴隨氣滯的產(chǎn)生。痰濁為津液運(yùn)行失衡的病理產(chǎn)物，而津液是機(jī)體正常水液的總稱，若其輸布代謝失常，水液停聚不行則為痰濁。瘀血為血液運(yùn)行失衡的病理產(chǎn)物，血行不暢久之可形成瘀血。痰瘀雖為不同的致病因素，但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，津與血同出一源，二者均由氣血津液運(yùn)行失調(diào)所產(chǎn)生，且皆為陰邪，可相因?yàn)椴?。痰濁、瘀血同為陰邪，易于黏滯，常相互交結(jié)，痰可致瘀，瘀可釀痰，終致痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，纏綿難解，導(dǎo)致胸痹心痛病反復(fù)發(fā)作。

2 治療思路

2.1 把握辨證要點(diǎn) 秦教授結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)痰瘀互結(jié)型胸痹心痛病的辨證要點(diǎn)進(jìn)行概括。癥狀：胸悶、胸痛或有肩背部放射痛、心前區(qū)緊束感，或伴身體困重、咳吐痰涎，或伴面色晦暗、口唇青紫等。舌象：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張，苔白膩或黃膩。白膩苔則以痰濁為主，而黃膩苔則多為濕熱之象。脈象：脈弦滑、沉澀或結(jié)代。且秦教授臨證尤注重舌、脈象的診察，認(rèn)為其能客觀的反應(yīng)痰瘀的征象。

2.2 化痰活血、痰瘀并治 痰濁、瘀血為胸痹心痛的重要病理因素，二者可相因?yàn)椴?。?guó)醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為［4］痰濁常見于胸痹心痛病的初始階段，瘀血為本病的進(jìn)一步發(fā)展，痰瘀互結(jié)是本病必然轉(zhuǎn)歸。秦教授認(rèn)識(shí)到本病痰瘀互結(jié)的發(fā)展趨勢(shì)，認(rèn)為臨證時(shí)雖僅見痰濁或瘀血的證候表現(xiàn)，但在治療上應(yīng)注重兼顧化痰、活血。

2.3 重視疏理氣機(jī) 秦教授認(rèn)為痰瘀均為陰邪，致病易損傷胸中陽(yáng)氣，陽(yáng)氣被遏，氣機(jī)郁滯不暢，影響精血津液的運(yùn)行疏布，易生成痰濁、瘀血。氣滯是產(chǎn)生和加重痰瘀的重要因素，痰瘀的形成又影響氣機(jī)的調(diào)暢，互為因果。因此，在化痰活血的同時(shí)，重視疏理氣機(jī)，使得氣行則瘀消，氣順則痰化。

3 治法方藥

秦教授針對(duì)痰瘀互結(jié)型胸痹心痛，提出“化痰活血、理氣寬胸”之法，臨床上常選用宋朝名醫(yī)陳言的《三因極—病證方論》中的溫膽湯作為基礎(chǔ)方，合丹參、川芎、雞血藤等活血類藥物。常用方藥組成及劑量：法半夏10g、茯苓15g、陳皮10g、炒枳殼10g、竹茹10g、丹參15g、川芎10g、雞血藤15g。方中法半夏、陳皮燥濕化痰，為治痰濕常用藥對(duì)，陳皮兼理氣之功，使氣行則痰消，二者配伍治痰濁阻滯效果甚好；茯苓可健脾滲濕，以絕生痰之源，竹茹可清熱化痰；川芎活血行氣，為血中之氣藥，炒枳殼理氣寬中，二藥相合具有氣行則血行之效，丹參可“破宿血，補(bǔ)新血”，可使瘀血去，新血生，雞血藤可行血補(bǔ)血。全方共奏化痰活血、理氣寬胸的功效，使得痰瘀盡除，脈道通利，通則不痛。在實(shí)際臨證中，當(dāng)結(jié)合正虛的不同兼以益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)等。若兼氣虛者，可加黃芪、白術(shù)、黨參等益氣補(bǔ)虛；若兼陰虛者，可加麥冬、沙參、熟地等滋陰潤(rùn)燥；若素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯者，可加桂枝、附子、薤白等溫通心陽(yáng)。

此外，秦教授還指出，胸痹心痛病之所以多見于中老年人，除了與年齡因素有關(guān)，還與其多年來(lái)不當(dāng)?shù)纳罘绞胶惋嬍称鹁訉?dǎo)致臟腑功能失調(diào)，從而引起痰濁瘀血痹阻心脈密切相關(guān)。除了藥物治療，秦教授還時(shí)常叮囑患者要飲食起居有節(jié)，調(diào)暢情志，戒煙限酒，遵醫(yī)囑服藥，方可減少疾病的發(fā)生發(fā)展。

4 驗(yàn)案舉隅

朱某某，女，75歲，2018年7月4日初診。主訴胸悶痛反復(fù)發(fā)作10余年，再發(fā)加重半月。既往每次胸悶痛持續(xù)數(shù)分鐘即可緩解，后癥狀漸加重，現(xiàn)胸悶痛持續(xù)0.5～1h，有瀕死感，經(jīng)自行給予麝香保心丸含服后，胸悶稍有緩解，伴頭暈，身體困重，口粘，納少，夜寐欠佳，小便偏黃，大便2日1行，質(zhì)干結(jié)。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦澀。常規(guī)心電圖示：竇性心律，長(zhǎng)Q-TC間期。尿常規(guī)示：隱血（+）。中醫(yī)診斷為胸痹心痛病，辨證屬痰瘀互結(jié)，治以理氣化痰活血、通絡(luò)止痛。處方：法半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，炒枳殼10g，竹茹10g，天竺黃10g，川芎10g，丹參15g，雞血藤15g，白茅根15g，蛇舌草15g，火麻仁15g，甘草6g。7 劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。

2018年7月11日二診：患者訴胸悶痛發(fā)作的頻率及持續(xù)時(shí)間減少，程度減輕，易乏力，無(wú)頭暈頭痛，稍口苦，多食感腹脹，納寐可，二便平。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈細(xì)弦。復(fù)查尿常規(guī)正常。守上方去白茅根、蛇舌草、火麻仁，加黃芪15g、檀香3g后下、砂仁6g后下，再服10劑，隨訪患者癥狀較前改善。

按：心主血脈，全身血液得正常運(yùn)行，依賴心中陽(yáng)氣的推動(dòng)，才能正常發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)、濡潤(rùn)的作用。本例患者因年老體虛，臟腑功能受損，氣血虧虛，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致胸悶痛的發(fā)作。脾胃虛弱，運(yùn)化功能失常，津液代謝失調(diào)，聚濕生痰，又適值暑季，外感暑濕之邪，內(nèi)外相合，導(dǎo)致心脈痹阻，痰濕易阻遏氣機(jī)、影響血液運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢，致血液瘀滯，痰濁與血瘀互結(jié)于心，則胸悶痛癥狀再發(fā)加重，甚者有瀕死感。暑濕困脾，脾失運(yùn)化，加之痰濁、瘀血阻滯，清陽(yáng)不升，濁陰不降，則見頭暈、納少等癥。濕為陰邪，其性趨下，郁久化熱，濕熱下注，熱傷陰絡(luò)，迫血妄行，以致小便帶血。暑乃陽(yáng)邪，易耗氣傷津，腸失濡潤(rùn)，故大便干結(jié)。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦澀，此為痰瘀的征象。患者首診時(shí)，考慮為胸痹心痛發(fā)作期，秦琬玲教授治以理氣化痰活血、通絡(luò)止痛法，方中法半夏、陳皮、茯苓、炒枳殼、竹茹、甘草乃溫膽湯之方藥，取其理氣化痰之功；患者小便偏黃，大便干結(jié)，舌苔黃膩，此為濕熱之征象，故加用天竹黃清熱化痰，白茅根涼血止血、清熱利尿，蛇舌草清熱除濕、活血祛瘀，火麻仁潤(rùn)腸通便，丹參、雞血藤活血化瘀，川芎行氣活血，氣機(jī)調(diào)暢，瘀血得散，痰濕易祛。二診患者癥狀改善，已無(wú)尿黃，大便正常，恐清熱太過(guò)，遂去火麻仁、白茅根、蛇舌草。本病雖經(jīng)治療后邪氣大勢(shì)已去，但恐其未盡除，仍需祛邪。然患者久病，恐祛邪太過(guò)，耗傷正氣，當(dāng)在此基礎(chǔ)兼以扶正，故加黃芪益氣固本，檀香、砂仁與丹參合用乃丹參飲，取其活血祛瘀、行氣止痛之功?？傮w分析秦教授之選方用藥精當(dāng)， 配伍合理，祛邪與扶正并舉，取得了滿意的療效。