邢錫熙，吳紹欽，王益俊,吳勉華,嚴晶

(1.南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院神經內科，南京 211100； 2.南京中醫(yī)藥大學，南京 210046)

腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，包括原發(fā)性自發(fā)性腦出血和繼發(fā)性自發(fā)性腦出血。有研究報道，中國腦出血患者發(fā)病3個月的死亡率為20.0%，發(fā)病1年的死亡率為26.1%[1]。腦出血的死亡率隨年齡增加而升高，年齡≥75歲腦出血患者死亡率明顯高于年齡<75歲患者[2]。引起腦出血的原因較多，其中高血壓是主要原因之一，因此，高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)逐漸受到關注。

隨著人們生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，我國高血壓的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，發(fā)病人群趨于年輕化。長期高血壓使腦內血流動力學和微血管結構發(fā)生慢性病變，導致動脈粥樣硬化斑塊形成加速和腦細小動脈外模韌性降低，這種病理改變的加重導致不可避免的靶器官受損[3]。此外，血壓波動較大易導致血管破裂，出現HICH等急性損害，而高血壓還可引起腦出血早期血腫的再擴大，加重腦損傷[4]。因此，高血壓是腦出血的誘因，也是影響腦出血治療和預后的重要因素。HICH的高發(fā)病率、高致死率、高致殘率給患者家庭、社會帶來沉重的經濟負擔。HICH的發(fā)病和治療現狀也受到越來越多的重視，現就HICH的現狀及其中西醫(yī)治療進展予以綜述。

1 HICH的病理機制

1.1炎癥反應 炎癥反應是腦出血后血腫中的血液成分和血腫對周圍刺激的防御反應。腦出血后，血漿蛋白、紅細胞、白細胞、巨噬細胞等血液成分立即進入腦實質，誘發(fā)炎癥反應，進而導致組織損傷、大量神經細胞死亡和血腦屏障的破壞[5]。腦出血誘導或加重炎癥反應的因素目前尚未完全明確。Fang等[6]發(fā)現，腦出血患者的腦出血量越多，血漿腫瘤壞死因子-α的水平越高，故認為炎癥因子可能與腦出血量呈正相關。Wagner等[7]研究發(fā)現，自發(fā)性腦出血女性患者血腫周圍水腫的體積較自發(fā)性腦出血男性患者小，可能與雌激素降低鐵和血紅蛋白誘導的神經毒性，從而產生神經保護作用有關。Chung等[8]發(fā)現，年齡越大，腦出血后炎癥反應越明顯。

1.2神經細胞的死亡 腦出血后血液中可產生大量細胞毒性因子，造成神經細胞死亡。對人和動物腦出血標本的研究發(fā)現，腦血腫周圍組織的神經細胞死亡有多種方式，如凋亡、壞死、壞死性凋亡、自噬等，其發(fā)生因素、生物過程復雜多樣，可能與血紅蛋白及其代謝產物、凝血酶、血腫形成的占位效應、鐵離子、補體系統(tǒng)的激活等有關[9-10]。凝血酶是凝血級聯(lián)反應的重要因子，在HICH后凝血酶立刻釋放，導致大量炎癥細胞、間質細胞的浸潤和增生；此外，凝血酶可激活部分細胞通道，引起神經細胞和星形膠質細胞的凋亡[11]。腦出血后，隨著血腫的吸收，紅細胞開始裂解，裂解產物有強烈的毒性作用，不僅消耗細胞的能量儲備，激活補體級聯(lián)反應，還能造成DNA的損傷[12]。

1.3血腫周圍水腫與血腦屏障 腦出血后，血腫周圍水腫貫穿整個疾病過程，一方面，水腫本身會加劇血腫對腦組織的機械性壓迫，甚至形成腦疝；另一方面，水腫的形成機制與其他繼發(fā)性損傷機制相互影響，水腫的體積可以反映腦組織的損害程度[13]。目前腦出血后血腫周圍水腫的形成機制尚無明確定論，但普遍認為與血腦屏障有關。血腦屏障是顱內血管內皮下基膜、星形膠質細胞、周細胞、毛細血管內皮細胞、細胞間緊密連接組成的神經膠質膜。生理狀態(tài)下，血腦屏障的血管內皮細胞間存在緊密連接，使大分子物質難以通過細胞旁路進行跨膜運動。但腦出血后，在趨化因子、細胞因子、基質金屬蛋白酶[14]、凝血酶等的作用下出現炎癥級聯(lián)反應，血腦屏障的完整性被破壞，血液中大分子物質的漏出使腦組織間質和毛細血管內的膠體滲透壓差值逐漸增大，引發(fā)血管源性水腫[15]。

1.4自由基 正常情況下，自由基的產生和消除是守恒狀態(tài)。但在腦出血患者的腦組織中，由于水腫的不斷壓迫，腦組織缺血缺氧，黃嘌呤氧化物反應導致出現脂質過氧化，自由基數量明顯增多，機體出現過氧化損傷[16]。此外，自由基攻擊細胞膜還可導致細胞間成分的交聯(lián)，使神經元喪失功能[5]。

2 HICH的西醫(yī)治療

2.1內科治療 HICH患者的內科治療存在一定局限性。HICH患者內科治療的臨床適應證為意識較清醒、腦血腫直徑<3 cm、血腫量<20 mL[17]。HICH患者的內科治療方式主要包括控制血壓、控制顱內壓、止血治療。

2.1.1控制血壓 監(jiān)測和控制血壓是HICH治療的關鍵，合理控制血壓可以降低HICH患者的再出血風險，并防止現有腦血腫的擴大。但目前對HICH急性期的快速降壓仍存在爭議，其安全隱患主要在于強化降壓所導致的腦灌注不足和繼發(fā)性腦缺血損傷，尤其是既往慢性高血壓病患者往往對低血壓的耐受力較弱，更易產生不良后果。在腦出血急性降低動脈壓試驗研究中，將75例發(fā)病24 h內收縮壓仍>150 mmHg[(1 mmHg=0.133 kPa)]腦出血患者隨機分為常規(guī)降壓組(目標收縮壓<180 mmHg)和強化降壓組(目標收縮壓<150 mmHg)，腦出血2 h后CT灌注成像顯示，強化降壓組患者血壓明顯低于常規(guī)降壓組，但兩組患者血腫周圍腦血流灌注無顯著差異[18]。急性腦出血強化降壓試驗將來自21個國家2 839例發(fā)病6 h內的腦出血患者隨機分為常規(guī)降壓組(目標收縮壓150～180 mmHg)和強化降壓組(目標收縮壓<140 mmHg)，研究顯示，兩組患者治療90 d后的病死率和嚴重殘疾率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示強制降壓并不能改善腦出血患者的預后；但改良Rankin量表評分顯示，強化降壓組患者的功能恢復優(yōu)于常規(guī)降壓組[19]。隨后，急性腦出血降壓治療試驗將1 000例腦出血患者(發(fā)病4.5 h內、首次CT顯示血腫體積<60 mL、格拉斯哥昏迷量表評分≥5分)隨機分為強化降壓組(目標收縮壓110～139 mmHg)和標準降壓組(目標收縮壓140～179 mmHg)，兩組患者病死率和殘疾率比較差異無統(tǒng)計學意義，但強化降壓組7 d內腎功能受損的發(fā)生率顯著高于標準降壓組，且治療90 d的嚴重不良事件發(fā)生率也顯著升高。由此可見，將HICH患者血壓降至140 mmHg比較安全，治療相關不良事件的發(fā)生率低，并可改善患者神經功能的預后[20]。目前，HICH較常用的降壓藥物有血管擴張藥(如硝普鈉、硝酸甘油)、腎上腺素受體阻滯劑(如烏拉地爾、拉貝洛爾)、鈣通道阻滯劑(如左旋氨氯地平、硝苯地平)、血管緊張素Ⅰ轉換酶抑制劑(如卡托普利、依那普利)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(如纈沙坦、氯沙坦)、利尿劑(如呋塞米)等，且需要持續(xù)監(jiān)測血壓。

2.1.2控制顱內壓 顱內壓增高是HICH常見的并發(fā)癥之一，由血腫的壓迫以及周圍組織流體的靜力壓作用所致的腦水腫而引發(fā)。若未能及時有效地控制顱內壓，將對治療效果和患者預后等產生不良影響，嚴重時會引發(fā)腦疝，造成患者死亡。Mould等[21]研究發(fā)現，腦出血后6 h會出現腦水腫現象，且腦水腫在出血后1～5 d達到高峰。目前臨床上常用的降顱壓藥有甘露醇、甘油果糖、七葉皂苷鈉、高滲鹽水等，其中甘露醇因滲透壓高、脫水效果明顯、可有效清除自由基的作用而在臨床廣泛應用，但合并心力衰竭、腎功能不全的患者不宜使用。黃榮等[22]對60例腦出血患者的研究發(fā)現，與甘露醇+甘油果糖治療組相比，甘露醇+甘油果糖聯(lián)合七葉皂苷鈉治療組的降顱壓起效時間更短，維持時間更長。有研究發(fā)現，與甘露醇相比，3.1%的高滲鹽水也能降低顱內壓，且降顱壓維持時間更長[23]。Joseph 等[24]認為，與3%的高滲鹽水相比，5%的高滲鹽水不僅能有效降低顱內壓，還能更好地改善患者預后，且無特殊不良反應。

2.1.3止血 目前對HICH患者是否采取止血治療及止血治療的時機尚未統(tǒng)一。止血藥物對血壓快速升高所造成的微動脈瘤破裂出血的作用較小，但止血藥物的正確選用可以有效預防血腫的擴大[17]。目前較常使用的止血藥物有巴曲酶、抑肽酶、重組活化因子等。

2.2外科治療 HICH患者存在意識障礙、神經功能進行性惡化、小腦出血量>10 mL、大腦半球出血量>30 mL、腦葉血腫距離腦皮質表面<1 cm、腦干受壓、腦室梗阻、顱內高壓、腦疝前期、腦疝任一表現，應該優(yōu)先考慮外科治療[25]。腦出血目前常用的外科治療方式有大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、立體定向血腫引流術、神經內鏡下顱內血腫清除術、神經導航輔助微創(chuàng)手術。

2.2.1大骨瓣開顱血腫清除術 大骨瓣開顱血腫清除術是傳統(tǒng)的使用較廣泛的手術方式，對手術設備的要求較低。大骨瓣開顱術在直視下完成，可完全清除血腫，能有效緩解血腫對腦組織的壓迫，降低顱內壓，提高患者生存率[26]。但由于手術操作較復雜、手術時間較長、患者手術創(chuàng)傷大、術后不良反應多、患者術后基本情況穩(wěn)定后還需進行顱骨修補術的缺點，現臨床運用逐漸減少。

2.2.2小骨窗開顱血腫清除術 小骨窗開顱手術屬于微創(chuàng)手術，在CT定位下開放直徑為2.5～3.0 cm 的骨窗開口，對手術區(qū)域進行血腫清除等操作，主要用于基底節(jié)區(qū)及顳葉出血[17]。小骨窗開顱血腫清除術具有手術操作方便、入顱時間短、手術創(chuàng)傷小、與內鏡或顯微鏡配合使用的手術視野較好、可實現對重要血管和關鍵功能區(qū)的最大保護作用、最大限度地減少醫(yī)源性腦損傷等特點[27]。但可出現因減壓不徹底引起的深部血腫清除不徹底，還存在術中出血量大、術后易出血等缺點，故這種手術方式較多應用于血腫量少、病變部位較淺的患者。

2.2.3立體定向血腫引流術 立體定向血腫引流術也是一種微創(chuàng)手術，一般在CT或磁共振成像引導下定位，并在局部麻醉下立體穿刺，隨后使用血腫抽吸針抽吸約70%的血腫，剩余血腫使用引流管進行引流，目前主要有軟通道和硬通道兩種引流方式。此外，還可以使用超聲吸引器破碎血凝塊，以更好地抽吸血腫；或者向血腫腔注射溶栓藥物，以使后續(xù)引流更加暢通、徹底[28]。這種手術方式的針對性強、腦內所有部位的血腫基本均適用、能充分引流深部血腫、手術創(chuàng)傷小、手術時間短、患者傷殘率低、遠期治療效果明顯。但立體定向血腫引流術不能在直視下行手術止血操作，故不推薦用于腦出血不穩(wěn)定的患者。

2.2.4神經內鏡下顱內血腫清除術 神經內鏡下顱內血腫清除術亦是在CT或立體定向的引導下，使用內鏡進行抽吸血腫、沖洗和出血點止血等治療，此手術方式的手術切口小，在可視下清除血腫，減壓較充分，并可防止盲目抽吸引起的腦損傷，防止腦組織過度暴露，還可對小出血點進行止血，術后患者并發(fā)癥少、恢復快[28]。但神經內鏡下顱內血腫清除術對設備和操作技術的要求較高，術中空間較小，內鏡視野狹窄，對術中大出血難以及時、完全止血。此外，神經內鏡的價格昂貴，臨床推廣存在一定難度，但隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡手術有巨大的臨床應用空間。

2.2.5神經導航輔助微創(chuàng)手術 神經導航輔助技術是神經外科的新技術，將神經影像學、顯微外科、立體定向技術通過計算機結合，以實現精確定位并實時動態(tài)跟蹤指示靶點[17]。神經導航無需安置頭架，經計算機定位靶點，實現血腫精準定位，有助于提高血腫的清除率，降低顱腦損傷，并改善患者的預后和生存質量[28]。一項納入120例殼核腦出血患者[其中60例行常規(guī)開顱手術治療(開顱組)，60例行神經導航輔助微創(chuàng)手術治療(神經導航手術組)]的研究顯示，神經導航手術組手術時間、住院時間均短于開顱組[29]。但神經導航輔助微創(chuàng)手術的手術操作技術要求較高，設備價格昂貴，臨床難以普及。

3 HICH的中醫(yī)治療

中醫(yī)治療在改善HICH患者癥狀、提高患者生活質量方面具有重要作用。HICH在中醫(yī)理論中屬于“出血性腦卒中”“出血性中風”的范疇，其病因病機多屬風、火、痰、瘀，諸邪化毒，損傷腦髓。中醫(yī)治療HICH的原則為活血化瘀、通腑化痰、清熱解毒、平肝息風、填精補髓等，其中活血化瘀是治療的基本原則[25,30]。HICH患者血離脈外，即“離經之血便為瘀血”。瘀血是病理產物，也是致病因素，影響患者恢復。有研究發(fā)現，活血化瘀類中藥可顯著改善患者微循環(huán)，促進血腫吸收，減輕血腫周圍炎癥反應，減輕腦出血后遲發(fā)性腦水腫，進而改善患者的神經功能[31]。目前臨床上應用較多的活血化瘀類中藥制劑有血塞通、丹參注射液等，常用中藥有當歸、三七、丹參、蒲黃、桃仁、紅花、川芎等。與西藥(如尿激酶)相比，活血化瘀類中藥治療HICH的效果更加溫和肯定，且不良反應小，值得進行更多、更深入的推廣和研究。

除中藥治療外，針灸對HICH、特別是疾病后期患者的功能恢復起巨大作用。何平和劉萍[32]將74例腦出血患者隨機分為對照組(給予常規(guī)康復治療)和試驗組(在對照組治療基礎上給予針灸治療)，結果顯示，試驗組的Barthel指數、神經功能、生活質量評分均高于對照組。戴曉紅等[33]發(fā)現，頭針治療腦出血的生理病理機制主要為促進血腫吸收、保護神經元、改善神經功能、減輕腦損傷、抗自由基等。中西醫(yī)結合學會神經科專業(yè)委員的專家共識指出，出血性腦卒中推薦以肩髃、曲池、手三里、內關、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交為主穴針灸；伴有吞咽困難者可加廉泉穴；伴有意識障礙可加百會穴、印堂穴、人中穴；伴有便秘可加天樞[25]。

4 小 結

及時、合理、規(guī)范的治療對腦出血患者的預后極其重要。目前，HICH的治療多采用內科外科相結合的方法，隨著神經外科手術技術的發(fā)展，HICH手術治療方式的選擇逐漸多樣化，同時內科治療也趨于規(guī)范化。此外，中醫(yī)在HICH治療方面具有獨特優(yōu)勢，中西醫(yī)協(xié)同治療將為患者帶來更多獲益，但目前尚未建立有效改善HICH患者預后的治療方法。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的建立和完善，有效降低HICH患者的病死亡率和致殘率，提高患者的生活質量，將成為HICH臨床治療相關研究的重點。