劉江濤，駱億，王正兵

(1.揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 揚(yáng)州 225000； 2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇 揚(yáng)州 225000)

胃癌是最常見(jiàn)的癌癥死亡原因之一，是目前全球第五大常見(jiàn)癌癥，第三大癌癥相關(guān)死亡原因，大多數(shù)歐洲國(guó)家的胃癌發(fā)生率為1%～3%，而亞洲一些地區(qū)的胃癌發(fā)生率達(dá)5%～20%[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，部分胃癌患者可在臨床癥狀出現(xiàn)之前被早期識(shí)別，此類患者術(shù)后標(biāo)本病理檢查的淋巴結(jié)陽(yáng)性率通常較低。但諸多研究表明，有相當(dāng)比例的淋巴結(jié)陰性胃癌患者的術(shù)后預(yù)后仍不佳[2-4]。有研究表明，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是淋巴結(jié)陰性腫瘤預(yù)后不佳的高危因素之一[5]。對(duì)切除淋巴結(jié)的常規(guī)病理組織學(xué)檢查的多個(gè)淋巴結(jié)切片常不易檢出淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(lymph node micrometastasis，LNM)，可見(jiàn)LNM檢測(cè)是常規(guī)組織學(xué)檢查的薄弱環(huán)節(jié)，因此需要尋求一種更敏感的方法檢測(cè)與LNM相關(guān)的腫瘤細(xì)胞。隨著免疫組織化學(xué)染色和反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)等技術(shù)的發(fā)展，微轉(zhuǎn)移的診斷率也顯著提高[6]。一般來(lái)說(shuō)，免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)LNM的準(zhǔn)確性更高，而RT-PCR的敏感性相對(duì)較高[7]。然而，LNM對(duì)胃癌的影響一直存在爭(zhēng)議，對(duì)胃癌患者LNM的臨床治療及意義目前尚未達(dá)成共識(shí)[8]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等微創(chuàng)治療的廣泛應(yīng)用，非傳統(tǒng)手術(shù)治療后，LNM產(chǎn)生的不利影響逐漸受到重視?，F(xiàn)就胃癌LNM的研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 LNM定義及檢測(cè)

LNM最初指顯微鏡下直徑<2 mm的惡性細(xì)胞的沉積，這種沉積物具有逃避免疫監(jiān)視并繼續(xù)無(wú)限增殖的能力。國(guó)際抗癌聯(lián)盟將最大測(cè)量直徑≥0.2 mm的單個(gè)腫瘤細(xì)胞或細(xì)胞簇定義為“孤立的腫瘤細(xì)胞”，即微轉(zhuǎn)移是指最大直徑為0.2～2 mm的腫瘤細(xì)胞簇[9]。國(guó)際抗癌聯(lián)盟第7次TNM分型指出，胃癌的淋巴結(jié)分期應(yīng)當(dāng)考慮LNM，并提出LNM胃癌患者分期為pN1(Mi)；此外，如果僅采用RT-PCR檢測(cè)LNM，其N分期應(yīng)記錄為pN0(mol+)。此外，應(yīng)注意LNM并不等同于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩者預(yù)后截然不同，由于缺乏新生血管，LNM的腫瘤大小不超過(guò)3 mm，且腫瘤細(xì)胞的狀態(tài)可能處于增殖和死亡之間[10]。

目前，對(duì)LNM的臨床檢測(cè)手段逐漸走向多樣化、精準(zhǔn)化。傳統(tǒng)連續(xù)切片法已應(yīng)用于多種LNM檢測(cè)方法中。與蘇木精-伊紅染色相比，連續(xù)切片LNM檢出率明顯提高，按照傳統(tǒng)蘇木精-伊紅染色分類為pN0的患者中，約2/5的患者存在LNM。但由于連續(xù)切片工作量大、效率低，其應(yīng)用明顯受限，被其他更敏感的檢測(cè)方法(如免疫組織化學(xué)染色)替代。免疫組織化學(xué)染色可檢出常規(guī)病理檢查未發(fā)現(xiàn)的小病灶，現(xiàn)已成為檢測(cè)胃癌LNM的常用手段。多項(xiàng)研究證實(shí)，免疫組織化學(xué)染色較蘇木精-伊紅染色的敏感性更高[11-14]。此外，細(xì)胞角蛋白AE1/AE3、CAM5.2是公認(rèn)的淋巴結(jié)上皮細(xì)胞的可靠標(biāo)志物[15]。其最大優(yōu)點(diǎn)是利用形態(tài)學(xué)區(qū)分單個(gè)腫瘤細(xì)胞和小簇腫瘤細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色的優(yōu)點(diǎn)是有效、直觀、低成本，但易受到實(shí)驗(yàn)技術(shù)和實(shí)驗(yàn)條件的影響，因而其準(zhǔn)確性往往較低。RT-PCR敏感性較高，可以在1×107個(gè)細(xì)胞中檢測(cè)到1個(gè)腫瘤細(xì)胞[16]。應(yīng)用RT-PCR方法的關(guān)鍵是選擇合適的組織特異性基因(如癌胚抗原)，目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤的其他特異性標(biāo)記基因。Jagric等[17]研究表明，RT-PCR的LNM檢出率一般>30%。但存在假陽(yáng)性和假陰性的可能，假陽(yáng)性可能與標(biāo)記相關(guān)的假基因、不正確的基因轉(zhuǎn)錄和各種來(lái)源的生物污染有關(guān)，而假陰性可能與目標(biāo)基因的異源表達(dá)相關(guān)，因此為了避免結(jié)果錯(cuò)誤，建議多次檢測(cè)。RT-PCR方法有望成為術(shù)中LNM的快速檢測(cè)診斷工具。

2 LNM的臨床意義

胃癌的分期一直存在爭(zhēng)議，胃癌LNM的臨床意義往往容易被淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所掩蓋?；谀壳暗姆制谙到y(tǒng)，LNM與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能具有相同的預(yù)后價(jià)值。LNM已成為pN0期胃癌的研究焦點(diǎn)，被視為預(yù)測(cè)胃癌患者早期臨床轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[18]。既往研究過(guò)分低估了LNM在胃癌患者生存評(píng)估中的重要性，Lee等[19]對(duì)482例接受根治性手術(shù)胃癌患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，LNM的檢出率為32.4%,與無(wú)LNM者相比，LNM患者的5年生存率明顯下降。Jeuck和Wittekind[12]對(duì)95例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性胃癌患者的LNM檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，LNM對(duì)淋巴結(jié)陰性進(jìn)展期胃癌的分期和復(fù)發(fā)有重要影響。以胃癌相關(guān)死亡為終點(diǎn)，Zhou等[20]發(fā)現(xiàn)，伴有LNM胃癌患者的5年生存率明顯低于無(wú)LNM胃癌患者。由此推測(cè)，LNM可導(dǎo)致腫瘤分期的偏移，可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相同的臨床預(yù)后價(jià)值。因此，LNM檢測(cè)有助于準(zhǔn)確的胃癌臨床分期，尤其對(duì)pN0期胃癌患者。

由于LNM胃癌患者與無(wú)LNM胃癌患者的預(yù)后存在顯著差異，因此LNM胃癌患者的輔助治療十分重要，但其有效性仍需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)LNM胃癌患者預(yù)后影響的薈萃分析證實(shí)，LNM與較高的胃癌復(fù)發(fā)率相關(guān)，但尚缺乏更多高質(zhì)量的多中心、大樣本試驗(yàn)研究的證實(shí)，因此目前并不推薦將LNM作為評(píng)估胃癌患者預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)。另有研究表明，LNM與進(jìn)展期胃癌患者的生存無(wú)關(guān)[21]。因此，LNM對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，目前越來(lái)越多的研究人員試圖通過(guò)探索腫瘤LNM進(jìn)展到宏觀惡性生長(zhǎng)所需的條件來(lái)解釋這種差異可能存在的原因[22]。Kervarrec等[23]通過(guò)檢測(cè)患者細(xì)胞角蛋白20水平的研究發(fā)現(xiàn)，外周血液或淋巴結(jié)細(xì)胞角蛋白20表達(dá)增加與腫瘤LNM密切相關(guān)，且此類患者術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間較短、總體生存率較差，但目前對(duì)LNM機(jī)制方面的研究較少。上述有關(guān)LNM的研究多為對(duì)pN0期胃癌患者的LNM檢測(cè)，其原因可能是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值比LNM更為顯著。

其次，根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第8版胃癌指南[24]，N分期由轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量決定，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過(guò)15個(gè)時(shí)，不需要檢測(cè)LNM；當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)少于15個(gè)時(shí)，對(duì)LNM的檢測(cè)可提高分期的準(zhǔn)確性?？梢?jiàn)，N分期可能隨著LNM的檢出而發(fā)生變化。Lu等[21]建議通過(guò)納入獨(dú)立預(yù)后因素建立一個(gè)新的分期系統(tǒng)，其中包括脈管浸潤(rùn)、LNM、淋巴結(jié)檢出數(shù)量。與傳統(tǒng)TNM分期相比，新的分期系統(tǒng)中，伴L(zhǎng)NM的pN0期患者的5年生存率接近pN1期患者，且此類患者術(shù)后輔助化療后的生存獲益明顯提高。雖然以上結(jié)果不適用于各期胃癌患者，但表明LNM對(duì)目前TNM分期的準(zhǔn)確判斷具有一定的臨床價(jià)值。

基于上述研究，對(duì)LNM忽視是導(dǎo)致胃癌預(yù)后判斷偏差的重要因素之一。目前，由于對(duì)LNM在臨床分期中價(jià)值的認(rèn)知不足，導(dǎo)致對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性胃癌患者的預(yù)后估計(jì)過(guò)于樂(lè)觀。因此，仍需對(duì)LNM進(jìn)行進(jìn)一步的探索研究。

3 臨床治療策略

3.1傳統(tǒng)手術(shù) 胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌患者的治療具有重要意義。大量研究證實(shí)，D2胃癌根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[25]。但有學(xué)者提出，與D1胃癌根治術(shù)相比，D2胃癌根治術(shù)并未顯示出顯著的患者生存優(yōu)勢(shì)[26]。有文獻(xiàn)表明，胃癌LNM的發(fā)生率高于10%，且LNM是導(dǎo)致胃癌復(fù)發(fā)的高危因素[27]。因此，LNM進(jìn)一步證實(shí)了胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃的臨床適用性，提示術(shù)者不應(yīng)該輕易縮小術(shù)中淋巴結(jié)清掃的范圍。研究表明，廣泛淋巴結(jié)清掃可以明顯提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性胃癌患者的生存率，可能與LNM減少有關(guān)[28]。有學(xué)者提出，廣泛淋巴結(jié)清掃有助于提高胃癌臨床分期的準(zhǔn)確性[29]。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，LNM不等同于臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，清除LNM可能依賴于機(jī)體免疫系統(tǒng)，即使患者免疫系統(tǒng)被破壞，術(shù)前或術(shù)后輔助化療仍可能有效消滅LNM?？梢?jiàn)，LNM檢測(cè)可證明D2胃癌根治術(shù)的安全性和有效性。

3.2內(nèi)鏡治療 近年來(lái)，以ESD為代表的內(nèi)鏡治療因較小的手術(shù)創(chuàng)傷及較高的術(shù)后生活質(zhì)量,越來(lái)越多地被指南推薦用來(lái)代替部分早期胃癌的根治性切除治療[30]。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且可同時(shí)切除病灶是實(shí)施ESD的條件，因此術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)狀況尤為關(guān)鍵，在內(nèi)鏡切除病灶時(shí)，準(zhǔn)確、充分的術(shù)中評(píng)估亦十分必要[31]。根據(jù)《早期胃癌內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和黏膜下剝離術(shù)治療指南》建議，早期胃癌患者在接受內(nèi)鏡切除(如ESD)治療后，切除后的標(biāo)本提示切緣陽(yáng)性、有脈管侵犯及或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大或者腫瘤侵犯黏膜較深難以切除時(shí)，應(yīng)當(dāng)追加外科手術(shù)[32]。我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤浸潤(rùn)深度、LNM、脈管受侵、神經(jīng)侵犯可能是影響早期胃癌患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但僅有LNM是公認(rèn)的獨(dú)立預(yù)后因素[33]。因此，在術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估LNM情況基礎(chǔ)上選擇合適治療方案患者的治療安全性及其術(shù)后生存質(zhì)量更高。

目前，病理學(xué)檢查仍是評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)[34]，ESD等內(nèi)鏡治療對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)缺乏有效評(píng)估。日本國(guó)家癌癥中心對(duì)1 955例早期胃癌患者的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，接受ESD和胃癌根治術(shù)胃癌患者的5年生存率無(wú)明顯差異，表明內(nèi)鏡治療早期胃癌具有一定的可靠性與安全性[35]。但另有研究表明，ESD對(duì)早期胃癌治療的安全性較差，接受D2胃癌根治術(shù)的無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌患者的復(fù)發(fā)率明顯較低[36]。

隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后LNM的檢出率明顯提高。然而，胃鏡手術(shù)中淋巴結(jié)的病理狀態(tài)尚無(wú)法確定。有研究者報(bào)道了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel node navigation surgery，SNNS)在cT1N0期胃癌患者中的應(yīng)用[37]。對(duì)病理淋巴結(jié)狀態(tài)的檢查，有助于術(shù)中進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)清掃，以保證腫瘤切除的有效性和安全性。術(shù)中SNNS病理檢查的準(zhǔn)確性與患者預(yù)后密切相關(guān)，大多數(shù)D2胃癌根治術(shù)治療的cT1N0胃癌的預(yù)后良好，可見(jiàn)SNNS對(duì)術(shù)中淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確評(píng)估非常關(guān)鍵。此外，在胃癌患者的臨床診治中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中和術(shù)后的病理檢查結(jié)果往往存在很大差異，術(shù)中經(jīng)蘇木精-伊紅染色檢測(cè)LNM的敏感性更低。為避免混雜因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，可采用連續(xù)切片的方法，以克服淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶分布不均勻的影響；在SNNS中，如果組織學(xué)和分子生物學(xué)評(píng)價(jià)提示前哨淋巴結(jié)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或LNM，則可以選擇內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，反之，則應(yīng)行胃癌根治術(shù)。

目前對(duì)早期胃癌患者的治療仍存在爭(zhēng)議，由于早期胃癌具有特殊的轉(zhuǎn)移形式和機(jī)制，且存在LNM，故應(yīng)重新評(píng)估早期胃癌患者ESD/內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還應(yīng)對(duì)LNM生長(zhǎng)機(jī)制和條件進(jìn)行深入研究。由于ESD操作技術(shù)和安全尚無(wú)法保證，故目前尚未在歐洲和美國(guó)推廣[38]。

4 小 結(jié)

目前，關(guān)于胃癌LNM的研究仍多為單中心、低證據(jù)等級(jí)的回顧性分析，現(xiàn)行的胃癌治療指南未將LNM納入胃癌病理分期系統(tǒng)，但是許多研究已經(jīng)證實(shí)了LNM對(duì)胃癌患者預(yù)后的影響。隨著對(duì)胃癌LNM生物學(xué)行為相關(guān)機(jī)制及腫瘤分期的進(jìn)一步研究與完善,有望對(duì)胃癌患者進(jìn)行更合理、更個(gè)體化的綜合治療，并有助于更精準(zhǔn)的胃癌患者預(yù)后評(píng)估。內(nèi)鏡等微創(chuàng)手術(shù)治療作為安全有效的治療將在胃癌的診斷和治療中起重要作用。