孫麗娜，董文，沈建飛，徐君

(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)本鋼南地醫(yī)院肛腸科，遼寧 本溪 117000)

混合痔指痔核超過(guò)齒狀線，伴連續(xù)或融合內(nèi)外痔，常伴發(fā)疼痛、便血、瘙癢等不適癥狀，是肛腸科多發(fā)病之一，隨著年齡的增長(zhǎng)，該病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床有關(guān)痔的發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)不斷涌現(xiàn)，但尚未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)，目前主要有靜脈曲張學(xué)說(shuō)、肛墊下移學(xué)說(shuō)等[3]。肛墊下移學(xué)說(shuō)認(rèn)為，肛墊屬于正常生理結(jié)構(gòu)，肛墊組織內(nèi)有血管、平滑肌、彈力組織，其中平滑肌對(duì)維持肛墊組織正常解剖結(jié)構(gòu)、避免滑脫具有重要作用；此外，平滑肌內(nèi)含有膠原纖維，能夠有效保持正常張力，但隨著年齡增長(zhǎng)，平滑肌呈進(jìn)行性退變，彈性纖維功能也隨之下降，導(dǎo)致其懸吊功能下降、斷裂、松弛，造成肛墊下移，進(jìn)而誘發(fā)并加重痔[1,4]。

臨床最直接有效的混合痔治療方法為手術(shù)治療，手術(shù)治療需要局部解剖、生理等多學(xué)科理論的支撐。隨著對(duì)混合痔發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，傳統(tǒng)手術(shù)切除病灶方案已逐漸被淘汰，手術(shù)治療的主要目標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧m正肛墊移位與肥大，并維持肛墊組織的完整性[5]。目前針對(duì)中重度混合痔的手術(shù)治療方式多樣，如外剝內(nèi)扎術(shù)、閉合式混合痔切除術(shù)、肛墊懸吊固定術(shù)等，臨床不同病例的手術(shù)治療方法也不同，如何依據(jù)混合痔情況選擇合適的個(gè)性化手術(shù)治療方式，在保障高療效的同時(shí)緩解患者痛苦、降低并發(fā)癥發(fā)生率，并兼顧社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)[6]?，F(xiàn)對(duì)中重度混合痔的手術(shù)治療進(jìn)展予以綜述，旨在為混合痔的手術(shù)治療提供科學(xué)、高效的方法提供參考。

1 混合痔的傳統(tǒng)及改良術(shù)式

1.1外剝內(nèi)扎術(shù) 混合痔造成肛腸、直腸生理功能破壞，肛墊上分布著豐富的神經(jīng)末梢，可精確辨別直腸內(nèi)容物的性質(zhì)，在維持、控制正常排便功能中具有重要作用；此外，混合痔導(dǎo)致肛門(mén)括約肌功能受損，使二便失禁、肛周腺感染、膿腫等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[7]。外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床治療混合痔的主要術(shù)式之一，具有操作簡(jiǎn)便、遠(yuǎn)期效果好、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)，但外剝內(nèi)扎術(shù)切除組織較多、操作復(fù)雜、出血量大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者疼痛感強(qiáng)烈，且單次僅能切除3個(gè)痔核，術(shù)中切除痔核間需保留0.5 cm 皮橋，否則可造成肛門(mén)狹窄[8]。魯振鋒等[9]根據(jù)患者自愿原則將136例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者分別進(jìn)行外剝內(nèi)扎術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合荷包縫合術(shù)治療，比較兩組手術(shù)相關(guān)情況發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與單純外剝內(nèi)扎術(shù)患者相比，外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合荷包縫合術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間均較短，且術(shù)后患者疼痛程度、肛緣水腫評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均較低，表明外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合荷包縫合術(shù)能夠促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合、緩解疼痛、降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2改良外剝內(nèi)扎術(shù) 改良外剝內(nèi)扎術(shù)是在外剝內(nèi)扎術(shù)基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展、擴(kuò)充、完善，進(jìn)而逐漸滿足臨床治療需求的新興術(shù)式。與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，改良外剝內(nèi)扎術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①將3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)作為主要手術(shù)操作切口，對(duì)切口處小痔核行小切口剝離，并保留部分皮橋。②同時(shí)內(nèi)扎內(nèi)外痔核，切口小如柳葉狀，便于術(shù)后引流；皮橋下的血栓靜脈在保障皮橋不受損的情況下進(jìn)行有效分離，進(jìn)而避免術(shù)后肛周水腫發(fā)生。③術(shù)中結(jié)扎內(nèi)痔、分離外痔時(shí)連線均呈齒形，后期愈合時(shí)，瘢痕攣縮不處于同一水平，有效避免肛門(mén)狹窄的發(fā)生[10-12]。蔣耀昌等[13]對(duì)120例分別行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)與改良外剝內(nèi)扎術(shù)(主痔外剝內(nèi)扎、皮下連續(xù)潛行縫合、子痔放射狀電刀剖切)環(huán)形混合痔患者的研究顯示，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，改良外剝內(nèi)扎術(shù)的療效更佳，創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著縮短，出血、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，表明改良外剝內(nèi)扎術(shù)更適用于環(huán)形混合痔。沈云天和張波[14]研究顯示，與傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)相比，采用微整形混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療患者術(shù)后恢復(fù)、肛門(mén)外觀與功能均較好。

2 閉合式混合痔切除術(shù)

閉合式混合痔切除術(shù)主要包括半開(kāi)放式痔切除術(shù)與Ferguson痔切除術(shù)，其中半開(kāi)放式痔切除術(shù)是在痔核底部作一梭形切口，潛行剝離至齒狀線，鉗夾齒狀線上方痔核并切除，使用可吸收線連續(xù)縫合內(nèi)痔切口，一邊退鉗一邊緊線，在齒狀線處打結(jié)，外痔切口放置引流，可減少患者術(shù)后疼痛；此外，該術(shù)式無(wú)術(shù)后脫落期，便于術(shù)后創(chuàng)面愈合，有效縮短愈合時(shí)間，減少術(shù)后滲血[10,15]。Ferguson痔切除術(shù)操作重點(diǎn)為切除外痔至齒狀線處，利用彎鉗高位鉗夾內(nèi)痔基底部，在蒂部縫扎，將痔塊切除，連續(xù)或間斷縫合切口，其優(yōu)勢(shì)為：①對(duì)切口行一期縫合，可有效減少術(shù)后出血量，避免創(chuàng)面因瘢痕攣縮導(dǎo)致肛門(mén)狹窄；②避免感覺(jué)神經(jīng)暴露，在一定程度上減輕了疼痛感，還可縮短創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間[16-17]。俞泳[18]研究顯示，與黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)相比，黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)聯(lián)合Ferguson痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔時(shí)在手術(shù)時(shí)間、療效、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，且醫(yī)療費(fèi)用較低，更符合微創(chuàng)理念的需求，患者接受度更高。沈奎等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)相比，環(huán)狀混合痔封閉式分段結(jié)扎術(shù)的近期療效較好，并發(fā)癥較少，表明環(huán)狀混合痔封閉式分段結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效顯著。

3 懸吊固定術(shù)

3.1肛墊懸吊固定術(shù) 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，肛墊懸吊固定術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展，手術(shù)目的為復(fù)位脫垂肛墊，以最大限度地保留肛墊，增加控便功能。在臨床治療過(guò)程中具有如下優(yōu)勢(shì)：①充分保留肛墊，結(jié)扎痔上動(dòng)脈，利于黏膜縱橫徑縮短，對(duì)肛墊懸吊復(fù)位、固定及減少萎縮具有重要意義；②操作簡(jiǎn)便，對(duì)肛門(mén)括約肌損傷較小，利于降低患者不適感，加快術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)，降低肛門(mén)變形與失禁等的發(fā)生率[20]。王玉民[21]研究指出，與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，消痔靈注射液肛墊懸吊固化術(shù)治療重度混合痔時(shí)的住院時(shí)間較短，術(shù)后出血、疼痛、墜脹、水腫等程度均較輕，但手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，可見(jiàn)，消痔靈注射液肛墊懸吊固化術(shù)治療重度混合痔的療效確切，復(fù)發(fā)率低，便于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.2外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術(shù) 外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術(shù)是將外剝內(nèi)扎術(shù)與懸吊術(shù)相結(jié)合，先將齒狀線上的痔核黏膜進(jìn)行懸吊、結(jié)扎，但保留肛墊，減少齒狀線損傷，利于直腸黏膜與肛周皮膚較好的回縮，從而利于改善痔脫垂，通過(guò)縫扎痔上動(dòng)脈直接阻斷母痔區(qū)域血供，避免內(nèi)痔脫落；此外，還可有效避免內(nèi)痔脫落引起出血，緩解肛墊區(qū)域淤血癥狀，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術(shù)具有治療徹底、損傷小、利于術(shù)后愈合、肛管周圍皮膚完整等優(yōu)勢(shì)，是一種理想的術(shù)式。韓寧等[24]比較傳統(tǒng)內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)與激光痔瘡消融術(shù)聯(lián)合圍扎懸吊法治療Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔患者發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后療效相近，與單純傳統(tǒng)內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)患者相比，激光痔瘡消融術(shù)聯(lián)合圍扎懸吊法治療的患者術(shù)后愈合時(shí)間較短、并發(fā)癥發(fā)生率較低、疼痛程度較輕，表明激光痔瘡消融術(shù)聯(lián)合圍扎懸吊法治療Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔的效果顯著，術(shù)后愈合較快，利于減少術(shù)后并發(fā)癥及緩解疼痛程度。

3.3痔動(dòng)脈結(jié)扎懸吊固定術(shù) 近年來(lái)，痔動(dòng)脈結(jié)扎懸吊固定術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸普遍，且治療效果較好，相較于傳統(tǒng)的術(shù)式，兼顧了痔瘡肛墊下移、病理性肛墊血管肥大兩個(gè)根本點(diǎn)[25]。痔動(dòng)脈結(jié)扎懸吊固定術(shù)可將手術(shù)對(duì)肛管的損傷降至最低，術(shù)中通過(guò)縫扎痔動(dòng)脈減少圍手術(shù)期出血量，術(shù)后患者肛門(mén)疼痛感較輕；此外，懸吊可使外痔縮小，避免額外的處理措施[26]。多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎加懸吊術(shù)操作便捷，并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效顯著。宗海峰等[27]對(duì)30例老年Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者在超聲多普勒痔引導(dǎo)下開(kāi)展動(dòng)脈結(jié)扎加懸吊術(shù)，術(shù)后患者疼痛程度均較低，極少數(shù)患者發(fā)生肛緣水腫，但處于可耐受范圍內(nèi)，隨后均自行好轉(zhuǎn)。

4 能量設(shè)備輔助下混合痔切除術(shù)

4.1高頻電刀切除術(shù) 高頻電刀通過(guò)高頻電流對(duì)局部生物學(xué)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，使組織成分汽化，達(dá)到切割或電凝的目的。采用高頻電刀操作具有如下優(yōu)勢(shì)：①高頻電刀采用物理原理進(jìn)行切割、促凝，可顯著減少出血量，利于提高術(shù)中操作視野的清晰度，減少對(duì)機(jī)體不必要的損傷；②高頻電刀通過(guò)加熱電刀，使組織產(chǎn)生汽化、凝固現(xiàn)象，減少血管損傷，最終達(dá)到止血目的，將高頻電刀應(yīng)用于痔瘡治療過(guò)程中，套扎、切除、止血同步進(jìn)行，具有出血量少、無(wú)須縫扎和拆線等特點(diǎn)[28]。張躍等[29]對(duì)Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者的研究顯示，與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，高頻電刀無(wú)結(jié)扎痔切除術(shù)患者的術(shù)中出血量較少，手術(shù)及術(shù)后愈合時(shí)間均較短，術(shù)后肛緣水腫、出血、術(shù)后肛門(mén)狹窄等不良并發(fā)癥較少，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

4.2超聲刀切除術(shù) 利用超聲頻率發(fā)生器刀頭以55.5 kHz頻率機(jī)械震蕩，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，水分汽化，使病灶組織細(xì)胞瓦解，最終達(dá)到組織切割、止血的目的[30]。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，超聲刀切除術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：①超聲刀切割軟組織時(shí)，局部組織溫度升高，組織內(nèi)凝血酶活性增加，凝血因子被大量激活，可促進(jìn)凝血反應(yīng)；②超聲刀切割組織過(guò)程中產(chǎn)生大量空化泡并堵塞血管斷端；③超聲刀通過(guò)對(duì)組織施加壓力達(dá)到切斷血管的目的，同時(shí)使血管與刀頭接觸面停止出血，從而減少出血量[31-32]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與超聲刀部分外痔切除術(shù)聯(lián)合治療混合痔患的療效顯著，切實(shí)可行。王敏等[33]通過(guò)回顧整理50例行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與超聲刀部分外痔切除術(shù)聯(lián)合治療混合痔患者的病歷資料，術(shù)后不同時(shí)間段隨訪發(fā)現(xiàn)，患者均未出現(xiàn)便血、肛緣水腫、痔核脫出等現(xiàn)象，術(shù)后1年內(nèi)治愈率達(dá)100%。

5 吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)

吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)是根據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō)理論形成的新型術(shù)式，主要采用吻合器對(duì)中重度痔瘡行環(huán)切術(shù)，對(duì)齒狀線上2 cm內(nèi)黏膜及膜下組織進(jìn)行環(huán)形切除，懸吊脫垂肛墊，切斷痔動(dòng)脈血供，使混合痔失去血供后不斷萎縮，最終緩解患者臨床癥狀。與其他混合痔的治療術(shù)式相比，吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)快、肛門(mén)外觀較平整等優(yōu)點(diǎn)[34-35]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔的效果較好，且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較好。薛霧松等[36]比較外剝內(nèi)扎術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔的研究發(fā)現(xiàn)，與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間均較短，且患者疼痛感較低，但部分患者伴活動(dòng)性出血，其可能原因?yàn)椋孩傩泻砂p合操作時(shí)，未達(dá)到黏膜下層完全吻合；②荷包縫合位置較低，侵及肛墊；③操作動(dòng)作不規(guī)范、不輕柔。由此可見(jiàn)，無(wú)論選擇何種手術(shù)方式，均應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)畢前仔細(xì)檢查，以減少不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生[37]。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)的臨床實(shí)用性更高。鄧明和袁海濤[38]研究發(fā)現(xiàn)，與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔的總有效率較高，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間和切口愈合時(shí)間均較短，且并發(fā)癥較少。

6 小 結(jié)

中重度混合痔的治療難點(diǎn)為病灶波及范圍廣，肛管支架組織斷裂、松弛，肛墊下移，若手術(shù)切除組織過(guò)多，容易造成肛管皮膚缺損、肛管狹窄等不良后遺癥，若手術(shù)切除組織較少，則無(wú)法達(dá)到消除癥狀的目的。目前，針對(duì)中重度混合痔的治療重點(diǎn)既要達(dá)到徹底治療的目的，又要充分保護(hù)肛門(mén)功能，減少肛管結(jié)構(gòu)損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、完善，諸多學(xué)者對(duì)混合痔的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了深入的研究和探討，多種重度混合痔的手術(shù)術(shù)式應(yīng)用于臨床治療，探尋能夠達(dá)到治療目的，且能夠最大限度地維持肛門(mén)功能的術(shù)式是目前混合痔治療的方向。