方 鋒，萬平華，呂黃斂

重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院(重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院)放射科，重慶 401331

隨著醫(yī)學(xué)放射技術(shù)的發(fā)展，X線檢查已成為不可或缺的檢查方式，X線圖像質(zhì)量、報告水平直接影響臨床醫(yī)生的判斷。然而在廣大基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院，檢查設(shè)備相對簡陋，攝片技術(shù)及診斷水平相對低下，嚴(yán)重影響基層衛(wèi)生單位的診療水平[1-2]。重慶市沙坪壩區(qū)(以下簡稱沙區(qū))成立放射遠(yuǎn)程診斷中心[3]，旨在探索在現(xiàn)有設(shè)備及人員條件下，依托區(qū)域內(nèi)上級醫(yī)院，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射診斷水平，建立具有簡單實(shí)用、投入小、易復(fù)制推廣、公益性、成效高等特點(diǎn)的解決方案。

沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷中心由沙區(qū)衛(wèi)生健康委員會(簡稱衛(wèi)健委)統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，依托陳家橋醫(yī)院放射科，于2019年6月1日正式成立。本文將對該中心的構(gòu)建、運(yùn)行方式、工作內(nèi)容、應(yīng)用成效進(jìn)行分析。

1 方 法

1.1構(gòu)建遠(yuǎn)程平臺 由沙區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)籌，依托沙區(qū)陳家橋醫(yī)院放射科，成立放射遠(yuǎn)程診斷中心。遠(yuǎn)程診斷在沙區(qū)陳家橋醫(yī)院放射科統(tǒng)一辦公。將陳家橋醫(yī)院放射科原有診斷電腦中的3臺接入互聯(lián)網(wǎng)，通過訪問網(wǎng)頁(遠(yuǎn)程診斷平臺網(wǎng)站)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別采購一件高拍儀，用于將拍攝X線檢查申請單上傳至遠(yuǎn)程診斷平臺，原有診斷電腦安裝遠(yuǎn)程會診平臺軟件，并接入互聯(lián)網(wǎng)。采取軟件即服務(wù)(SaaS)模式，由深圳云帕斯科技有限公司提供遠(yuǎn)程會診平臺軟件，并負(fù)責(zé)所有前期實(shí)施、后期維護(hù)，將放射遠(yuǎn)程診斷中心與各基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心連接起來。

1.2統(tǒng)一選聘、組建專家組 沙區(qū)衛(wèi)健委選聘沙區(qū)陳家橋醫(yī)院、沙區(qū)人民醫(yī)院、沙區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、沙區(qū)中醫(yī)院四家二級甲等醫(yī)院放射科中級以上職稱診斷醫(yī)師17人，成立遠(yuǎn)程診斷專家組，其中主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師14人。

1.3制訂工作規(guī)劃及工作流程 建立“沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷業(yè)務(wù)微信群”，中心專家組成員及沙區(qū)各基層醫(yī)院影像科室醫(yī)生加入該群，便于日常工作溝通。每天安排2名中級以上職稱的專家組成員到陳家橋醫(yī)院放射科遠(yuǎn)程放射診斷中心集中閱片。沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷中心開通遠(yuǎn)程影像診斷夜診業(yè)務(wù)，夜診病例由陳家橋醫(yī)院放射科夜診值班醫(yī)生負(fù)責(zé)，如當(dāng)值醫(yī)生非專家組成員，可跳過審核及質(zhì)控考評直接處理，待有專家組成員上班后及時補(bǔ)充審核及質(zhì)控考評。中心定期組織疑難病例討論學(xué)習(xí)，并定期公布課程表，基層醫(yī)院可安排影像科醫(yī)生報名參加。

1.4拓展應(yīng)用平臺功能 放射診斷中心具有遠(yuǎn)程閱片診斷、遠(yuǎn)程報告審核、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程質(zhì)控考評、遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)5大功能應(yīng)用。此外，還可以對每月、每季度運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對比分析，探討平臺應(yīng)用成效。

2 結(jié) 果

2.1平臺建設(shè) 沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷平臺建設(shè)由沙區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)籌，緊緊圍繞“衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌、堅(jiān)持公益創(chuàng)新機(jī)制、資源下沉提升能力、便民惠民、群眾受益”的建設(shè)理念，以放射影像診斷質(zhì)量為突破口，以“智能化信息平臺”為載體，大力推進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)區(qū)域緊密協(xié)作，進(jìn)一步均衡區(qū)域醫(yī)療資源、提高基層醫(yī)院影像診斷水平、助力分級診療，依托筆者單位——沙區(qū)陳家橋醫(yī)院，于2019年3月著手籌備，4月底2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成平臺軟件安裝、聯(lián)網(wǎng)，5月 1日上傳圖像試運(yùn)行，6月1日23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部接入，正式運(yùn)行。建設(shè)采用SaaS模式，其構(gòu)建過程中，多使用各單位現(xiàn)有設(shè)備，僅新采購高拍儀23件，安裝遠(yuǎn)程診斷平臺軟件，用互聯(lián)網(wǎng)將各參與單位放射科原有電腦連接。

2.2平臺管理 沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷平臺由沙區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)籌管理，成立沙區(qū)放射遠(yuǎn)程工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)區(qū)放射遠(yuǎn)程工作辦公室，依托筆者單位——沙區(qū)陳家橋醫(yī)院，建立沙區(qū)“放射遠(yuǎn)程診斷中心”，由陳家橋醫(yī)院放射科具體負(fù)責(zé)平臺運(yùn)行管理，同時為保障平臺中心運(yùn)行的長效機(jī)制，由區(qū)衛(wèi)健委撥付專項(xiàng)資金扶持沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷中心項(xiàng)目的建設(shè)、運(yùn)行，在中心各項(xiàng)工作步入正軌以后，再向各收益醫(yī)院適當(dāng)收取遠(yuǎn)程診斷服務(wù)費(fèi)用。

沙區(qū)“放射遠(yuǎn)程診斷中心”通過統(tǒng)一選聘專家、統(tǒng)一工作流程、統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)“三統(tǒng)一”保障中心平穩(wěn)運(yùn)行；對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上傳的圖像和報告實(shí)行“五大功能”：放射遠(yuǎn)程閱片診斷、放射報告遠(yuǎn)程審核、疑難病例遠(yuǎn)程會診、放射質(zhì)量遠(yuǎn)程質(zhì)控、放射技術(shù)遠(yuǎn)程培訓(xùn)；對區(qū)內(nèi)基層醫(yī)院放射工作實(shí)現(xiàn)“五個集中”：放射檢查集中診斷、放射報告集中審核、疑難病例集中會診、放射質(zhì)量集中質(zhì)控管理、放射技術(shù)集中培訓(xùn)。

2.3平臺運(yùn)行 自2019年6月1日平臺系統(tǒng)正式運(yùn)行，截止到2020年5月14日，沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷中心共處理完成病例87 346人次、93 869個部位，其中CT病例1 085人次、1 123個部位，DR病例86 261人次、92 746個部位。通過放射遠(yuǎn)程診斷中心由基層書寫醫(yī)師、中心審核專家雙簽名，促進(jìn)了放射診斷報告雙簽字及中級以上醫(yī)生簽字制度在沙區(qū)全面落實(shí)，基本上實(shí)現(xiàn)區(qū)域放射檢查的集中診斷、集中審核及集中質(zhì)控。

沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷中心平臺專家須對基層上傳的每份書寫的診斷報告進(jìn)行審核，確保基層實(shí)行放射診斷報告雙簽制度及中級以上醫(yī)生審核簽發(fā)報告的審核制度。專家組依照各級的放射質(zhì)控控制管理的法律法規(guī)及操作規(guī)范，制訂了統(tǒng)一的放射檢查影像、診斷報告質(zhì)量控制考評標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及方法，并運(yùn)用質(zhì)控考評標(biāo)準(zhǔn)，對各基層醫(yī)院上傳的放射檢查病例認(rèn)真進(jìn)行了質(zhì)控考評。而且每個月度、季度、年度均將放射遠(yuǎn)程診斷平臺系統(tǒng)大量的各種運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)分析，形成了質(zhì)控月度、季度、年度報表，及時上報給沙區(qū)衛(wèi)健委，并及時下發(fā)給了各單位，以便大家查找差距，按照專家組整改意見進(jìn)行整改。目前，中心共形成質(zhì)控月報表11期、季度報表3期、年報表1期。

2.4運(yùn)行成效 通過放射遠(yuǎn)程診斷中心踏實(shí)質(zhì)控管理工作，區(qū)內(nèi)總體放射質(zhì)量穩(wěn)步持續(xù)提升，放射質(zhì)控分平均每月增長3%，有效避免、減少了基層放射診斷漏診、誤診。近1年來，中心專家在對82 821例基層書寫報告的上傳病例中，共避免基層放射診斷的主要診斷漏診360例(0.43%)，主要診斷誤診332例(0.40%)，次要診斷漏診1 688例(2.04%)，次要診斷誤診598例(0.72%)，總避免各類漏診誤診2 978例(3.60%)；解決了沙區(qū)基層醫(yī)院放射人員經(jīng)驗(yàn)、水平欠缺難題，減少誤診、漏診率，降低基層醫(yī)療風(fēng)險，提升了醫(yī)療質(zhì)量，保障了基層醫(yī)療安全，并促進(jìn)沙區(qū)區(qū)內(nèi)放射質(zhì)量“同質(zhì)化”。

“沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷平臺”項(xiàng)目參加并進(jìn)入進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃2019年全國擂臺賽決賽，榮獲2019年全國擂臺賽“優(yōu)秀案例”和“最具人氣案例”兩項(xiàng)大獎。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，X線檢查的應(yīng)用越來越廣泛，已成為臨床醫(yī)生診斷病情的重要方式之一。然而，在數(shù)量最多、覆蓋面積最廣、最深入基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院，檢查設(shè)備簡陋，診斷人員水平亦是參差不齊[4]。

重慶市沙區(qū)共計(jì)23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中9家仍在使用相對落后的CR設(shè)備，醫(yī)生學(xué)歷以大專為主，職稱以初級為主，經(jīng)驗(yàn)和能力相對欠缺，缺乏正規(guī)培訓(xùn)，多數(shù)醫(yī)技科醫(yī)生都是身兼數(shù)職——放射、超聲、心電?？傮w來說，沙區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的放射檢查與診斷能力偏弱。類似困境存在于全國多地基層醫(yī)院[5-6]，患者不相信基層醫(yī)院的診斷及治療水平，絕大部分集中就診于二級、三級醫(yī)院，未實(shí)現(xiàn)真正分級診療，是造成看病難的一個重要原因。

目前全國多地已建立遠(yuǎn)程放射診斷平臺，然而多數(shù)投入較大，花費(fèi)動輒幾十萬，多則數(shù)百萬；建設(shè)周期多較長，系統(tǒng)操作繁瑣，運(yùn)行時效性較差；且多數(shù)是以某單個醫(yī)院主導(dǎo)建設(shè)，采取逐利的商業(yè)化運(yùn)行模式，偏重于追求經(jīng)濟(jì)效益，局限于遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會診[7]兩個方面，忽視了對放射檢查診斷的質(zhì)量控制管理，較少開展放射報告的遠(yuǎn)程審核，更是極少開展遠(yuǎn)程指導(dǎo)、遠(yuǎn)程教育，忽略了對基層人員業(yè)務(wù)技能的教育培訓(xùn)[8]，未能完全發(fā)揮區(qū)域放射遠(yuǎn)程診斷中心的功效。

沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷平臺由重慶市沙區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)籌，依托沙區(qū)陳家橋醫(yī)院，統(tǒng)一選聘遠(yuǎn)程診斷專家組成員，統(tǒng)一辦公，采用SaaS模式，對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上傳的圖像和報告進(jìn)行審核與質(zhì)量考評。同其他多數(shù)遠(yuǎn)程影像診斷平臺相比，沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷平臺構(gòu)建模式有諸多優(yōu)點(diǎn)：(1)投入小，選用SaaS模式；(2)簡單實(shí)用，軟件安裝及使用簡單易學(xué)；(3)建設(shè)周期短，平臺建設(shè)周期不到3個月；(4)時效性高，平臺專家注重時效性，完成病例處理時間平均17 min，急診平均9 min；(5)功能拓展，挖掘、發(fā)揮、運(yùn)用遠(yuǎn)程診斷、審核、會診、質(zhì)控、培訓(xùn)功能；(6)易推廣，平臺建設(shè)、運(yùn)行及管理均相對簡單，易于復(fù)制、推廣；(7)覆蓋范圍廣，實(shí)現(xiàn)區(qū)屬基層醫(yī)院放射檢查病例全覆蓋；(8)公益性，本平臺摒棄商業(yè)管理、運(yùn)行模式，由政府主導(dǎo)，堅(jiān)持公益性；(9)成效高，平臺以放射質(zhì)量提升，促進(jìn)區(qū)域放射質(zhì)量“同質(zhì)化”為目的，通過踏實(shí)的質(zhì)量控制管理工作，更好地發(fā)揮大醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及帶頭作用，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。

沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷平臺解決了區(qū)內(nèi)基層醫(yī)院放射工作諸多難題：緩解基層醫(yī)院放射工作人員緊缺，實(shí)現(xiàn)對區(qū)內(nèi)放射質(zhì)量遠(yuǎn)程質(zhì)量控制管理，基層醫(yī)院放射人員在工作中得到學(xué)習(xí)、提升，解決基層放射醫(yī)療業(yè)務(wù)各種疑難病例，完善報告雙簽制度的落實(shí)，減少誤診漏診、降低醫(yī)療風(fēng)險，提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。

總之，沙區(qū)放射遠(yuǎn)程診斷中心建設(shè)使區(qū)內(nèi)各醫(yī)院間實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通，讓醫(yī)療實(shí)力較弱的基層醫(yī)院通過遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作平臺，讓偏遠(yuǎn)地區(qū)的群眾享受高質(zhì)量、高水平的診療服務(wù)，并能明顯縮短就診時間，更快更好地接受處置；區(qū)內(nèi)患者只要在家門口基層醫(yī)院進(jìn)行放射檢查，也能得到大醫(yī)院專家審核的診斷報告，構(gòu)建了“患者不動、信息動，患者不動、專家動”的就醫(yī)模式，并實(shí)現(xiàn)了區(qū)域放射檢查集中診斷、統(tǒng)一質(zhì)控管理，“讓信息多跑路，讓患者少跑腿”，成為本區(qū)踏實(shí)解決基層醫(yī)院放射診療難題的有力措施，且具有投入小、簡單實(shí)用、成效高、易復(fù)制推廣、公益性等特點(diǎn)，是一種創(chuàng)新的構(gòu)建模式。