梁家芬 劉玉香 李紅毅 袁娟娜 陳曉芬

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東廣州510120）指導(dǎo)：范瑞強(qiáng)

范瑞強(qiáng)是廣東省名中醫(yī)，嶺南皮膚病流派主要傳承人。范師從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年，在治療各種皮膚疾患方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨范師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將范師從肝論治皮膚病之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 皮膚瘙癢癥

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)瘙癢”“風(fēng)癢”“血風(fēng)瘡”及“癢風(fēng)”等范疇[1]。肝在五氣屬風(fēng)，肝主藏血，風(fēng)勝則癢，《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化乃生他病也?！笨梢?jiàn)古人已認(rèn)識(shí)到皮膚瘙癢之疾與肝之關(guān)系十分密切。范師一般將皮膚瘙癢癥分為血熱生風(fēng)、濕熱蘊(yùn)結(jié)、血虛生風(fēng)3個(gè)證型進(jìn)行論治。本病以瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，因而辨風(fēng)為致病核心。而肝在五氣屬風(fēng)，故往往從肝論治。

肝主藏血，王冰注《素問(wèn)·五臟生成》云：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)行于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝。”素體內(nèi)熱，嗜食辛辣，肝郁化火等可導(dǎo)致血熱內(nèi)郁，從而引起血熱生風(fēng)，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中曰“熱微則癢”，皮膚瘙癢癥辨證屬血熱生風(fēng)證的患者往往訴全身未見(jiàn)明顯皮疹，但瘙癢甚，搔抓后見(jiàn)鮮紅色抓痕，抓后加劇，觸之灼熱，讓人心煩意躁，瘙癢進(jìn)一步加劇，口干渴，大便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。范師治以凉血清熱，消風(fēng)止癢為法。常用凉血消風(fēng)散加減，用生地黃、赤芍、牡丹皮、丹參以清熱凉血、養(yǎng)血活血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也。”情志不遂，則肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀濕停而生微熱，癥見(jiàn)瘙癢伴心煩，往往加用柴胡、香附、白芍等疏肝行氣之品。

老年人多肝腎虧虛，肝藏血腎藏精功能失常，血為氣之母，精血虧則引起氣血虧虛，血虛則引起風(fēng)動(dòng)。明·李梃在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中說(shuō)：“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也，凡寒熱、疼痛、蜷攣、痹病、癮疹、瘙癢……皆血病也。”可見(jiàn)血虛亦容易產(chǎn)生皮膚疾患。此證屬血虛生風(fēng)，多見(jiàn)于年老體弱者，以四物消風(fēng)散合當(dāng)歸飲子加減，加補(bǔ)益肝腎、鎮(zhèn)肝、平肝之品，如鉤藤、何首烏、龍骨、珍珠母等。

肝膽相表里，肝膽濕熱亦可致皮膚瘙癢。濕熱之邪阻礙脾胃運(yùn)化，濕濁郁而化熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽，外淫于肌膚而發(fā)為瘙癢[2]。此證多見(jiàn)于肛周、外陰，患者往往訴瘙癢甚，癥見(jiàn)鮮紅色抓痕，伴口干口苦，胸脅悶脹，小便黃，大便干結(jié)，舌紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治以清熱利濕止癢為法，常用龍膽瀉肝湯加減。女性外陰瘙癢，白帶色黃濁味臭者，加土茯苓、茵陳、蛇床子；肛門(mén)及周?chē)W者，加苦參、地膚子；男性外陰瘙癢者，加蟬蛻、柴胡。

2 帶狀皰疹

本病屬于中醫(yī)“纏腰火丹”“蛇竄瘡”“蜘蛛瘡”等范疇，病因病機(jī)多認(rèn)為是肝經(jīng)火毒蘊(yùn)積，脾虛濕熱搏結(jié)肌膚而成，辨證多從肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊(yùn)、氣滯血瘀3方面進(jìn)行論治[3]。范師認(rèn)為，本病初期以濕熱火毒為主，后期正虛血瘀為患，肝膽濕熱、脾濕內(nèi)蘊(yùn)為本病之實(shí)質(zhì)[4]60。初期從肝論治，以清熱解毒利濕為法，以經(jīng)典名方龍膽瀉肝湯加減，加清熱解毒祛濕之品如土茯苓、蒲公英、布渣葉、白花蛇舌草、板藍(lán)根、薏苡仁等透邪外出。病在頭面部以菊花引藥上行，升麻、魚(yú)腥草、蒲公英清陽(yáng)明肺胃肝之熱；大便干結(jié)不暢加大黃、枳實(shí)以瀉火通便。龍膽瀉肝湯出自清·汪昂的《醫(yī)方集解》，作為治療濕熱證的代表方劑，被歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用。現(xiàn)代藥理研究表明龍膽瀉肝湯能提高人體的免疫功能，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗病毒的作用[5]。如張群等[6]應(yīng)用更昔洛韋聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療亨特綜合征，能提高機(jī)體的免疫力，增強(qiáng)對(duì)帶狀皰疹病毒的抵抗能力，有效率達(dá)96%，療效顯著。

3 痤瘡

痤瘡是一種毛囊與皮脂腺的慢性炎癥，好發(fā)于青少年時(shí)期，本病屬于中醫(yī)學(xué)“肺風(fēng)粉刺”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡主要是由于肺胃血熱所致，一般用清瀉肺胃、凉血解毒的方法治療，常用內(nèi)服方藥：枇杷清肺飲、瀉白散、五味消毒飲、黃連解毒湯等[7]314。國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維教授根據(jù)嶺南的特點(diǎn)，提出腎陰不足的痤瘡治療觀點(diǎn)。范師師從禤老，對(duì)其觀點(diǎn)有所發(fā)展，認(rèn)為肝腎乙癸同源，腎陰不足，相火過(guò)旺，水不涵木，肝陰不足，肝經(jīng)郁熱致痤瘡發(fā)病，提出用滋陰清肝消痤法治療痤瘡，尤其女性痤瘡。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰“女子以肝為先天”，強(qiáng)調(diào)肝臟對(duì)于女子的重要性。故范師治療女性痤瘡多從肝論治，因肝藏血、主疏泄，女子多肝郁之證，肝氣條達(dá)舒暢則保持正常的生理狀態(tài)，認(rèn)為青春期女性痤瘡病機(jī)主要為肝氣郁結(jié)、陰血虧虛、沖任失調(diào)，治療上從調(diào)節(jié)沖任入手，分期從肝論治，以疏肝滋陰為主，兼以清肺凉血，以柴胡疏肝散合二至丸為基礎(chǔ)形成自己的經(jīng)驗(yàn)方，屢獲良效。范師根據(jù)女性的排卵和月經(jīng)來(lái)潮都有賴于肝之疏泄和藏血功能的理論，對(duì)女性痤瘡患者進(jìn)行分期治療。月經(jīng)前期肝陽(yáng)有余，以清肝凉血為主，滋補(bǔ)腎陰為輔，常用藥有柴胡、郁金、生地黃、牡丹皮、丹參、女貞子、旱蓮草、魚(yú)腥草、連翹、澤瀉、甘草。大便干結(jié)不通，加大黃、枳實(shí)以通腑瀉熱；大便黏膩不暢，舌苔黃膩厚濁，去生地黃，加布渣葉、土茯苓、綿茵陳以清熱利濕解毒；失眠多夢(mèng)，加茯神、合歡皮、柏子仁以寧心安神；口干口苦，加生石膏、地骨皮以清肺瀉火。月經(jīng)中期，血?？仗?，以滋補(bǔ)腎陰為主，清肝凉血為輔，易生地黃為熟地黃以滋補(bǔ)腎陰，加香附、益母草以疏肝行氣調(diào)經(jīng)。經(jīng)期推遲兼下腹痛者，加香附、川楝子以行氣通經(jīng)止痛；經(jīng)期提前或量多如注者，去丹參，加益母草、香附以調(diào)經(jīng)清熱。

4 黃褐斑

本病屬于中醫(yī)學(xué)“黧黑斑”“黑皯”“面塵”等范疇，多見(jiàn)于女性，故又稱“妊娠斑”，俗稱“肝斑”“黑斑”“蝴蝶斑”[7]348。范師認(rèn)為本病因肝郁導(dǎo)致氣滯、血瘀為主要致病機(jī)理[4]131，故常從肝論治，并兼顧脾、腎二臟。臨證分3證治療，主要分實(shí)證之氣滯血瘀，以理氣活血、化瘀消斑為法，常用桃紅四物湯加川楝子、郁金、柴胡、白芍等疏肝之品加減；虛證之肝腎陰虛，以補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)顏消斑為法，常用六味地黃丸合二至丸加減，面部烘熱、五心煩熱者加知母、黃柏；虛實(shí)夾雜證之肝郁脾虛，以疏肝解郁健脾為法，常用逍遙散合參苓白術(shù)散加減?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……婦人少腹腫，甚則嗌干，面塵脫色?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“面塵脫色，為肝木失榮?！币蚋尾匮?，若功能失常，會(huì)因血脈空虛無(wú)以上榮頭面而生黃褐斑，又因肝主疏泄，在志為怒，情志不暢，肝氣瘀滯，肝氣乘脾，中焦失建，氣滯則血液運(yùn)行不暢，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，顏面皮膚失養(yǎng)則生黃褐斑。范師還常用疏肝行氣之合歡花、玫瑰花、素馨花引藥上行。另外，范師還重視心理疏導(dǎo)，診畢總是耐心給患者分析得病的根源，講解治療的過(guò)程及預(yù)后，講述疏肝解郁、自我疏導(dǎo)情緒的重要性，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以達(dá)到事半功倍的效果。

綜上所述，范師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療獨(dú)具特色，從肝在五行屬木，在五氣屬風(fēng)，肝藏血，主疏泄，肝膽相表里等生理特點(diǎn)出發(fā)，從肝論治多種皮膚病，運(yùn)用經(jīng)典名方龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散、逍遙丸等得心應(yīng)手，臨床屢獲良效，值得借鑒與推廣學(xué)習(xí)。

5 驗(yàn)案舉隅

案1.梁某，女，26歲。2019年4月11日初診。

主訴：面部丘疹、粉刺2年。病史：患者約于2年前開(kāi)始面部出現(xiàn)粉刺、丘疹，時(shí)發(fā)小膿皰，遺留色素沉著，反復(fù)發(fā)作，伴面油多，毛孔粗大，口干，無(wú)口苦，月經(jīng)前皮疹加重。末次月經(jīng)（LMP）：22/3。經(jīng)期規(guī)律，經(jīng)量偏少，偶有痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛。四診摘要：面部見(jiàn)密集粉刺、炎癥性丘疹，局部伴發(fā)小膿皰，面部油膩，遺留少許色素沉著。口干，胃納可，夜眠欠佳，二便調(diào)，舌淡暗、苔微黃膩，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺（陰虛內(nèi)熱證）。治則：疏肝清熱，滋陰降火。處方：

月經(jīng)前期服1號(hào)方：柴胡15 g，郁金10 g，女貞子15 g，白芍15 g，丹參25 g，魚(yú)腥草15 g，蒲公英15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，連翹15 g，茵陳20 g，山藥15 g，甘草5 g，熟地黃15 g。7劑，每日1劑，煎至200 mL分2次溫服。

月經(jīng)至改服2號(hào)方：女貞子15 g，旱蓮草10 g，白芍15 g，柴胡15 g，益母草20 g，香附15 g，郁金10 g，鹽山萸肉10 g，牡丹皮10 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，茯苓15 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，煎至200 mL分2次溫服。

4月25日二診：用藥14 d后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)少許丘疹，納眠可，大便黏滯，小便調(diào)。舌淡暗、苔微黃膩，脈細(xì)數(shù)。LMP：17/4。以初診1號(hào)方去熟地黃。

5月9日三診：服用上藥10 d后，舊皮疹明顯好轉(zhuǎn)，偶有少許新起丘疹，面油多，納眠可，大便黏滯，小便調(diào)。舌尖紅、苔微黃膩，脈細(xì)數(shù)。LMP：17/4，經(jīng)期規(guī)律，經(jīng)量偏少，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)經(jīng)前乳脹。1號(hào)方同二診，2號(hào)方在初診基礎(chǔ)上易旱蓮草為茵陳，去生地黃。

6月6日四診：用藥后下頜少許新起丘疹、粉刺，口干，納可眠差，二便調(diào)。舌淡暗尖紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。LMP：17/5。1號(hào)方在三診基礎(chǔ)上易郁金為北沙參，加熟地黃，2號(hào)方在三診基礎(chǔ)上易郁金為陳皮。

上方加減用藥約10 d，患者絕大部分皮疹消退，無(wú)明顯新起粉刺、丘疹，面部輕度油膩，自訴口干、眠差等癥狀已改善，二便調(diào)，舌淡暗、苔薄白，脈細(xì)。

按語(yǔ)：本案四診合參，辨證屬肝經(jīng)郁熱、腎陰不足，以疏肝清熱、滋陰降火為法，“木郁達(dá)之”，以柴胡疏肝散合二至丸加減。方中柴胡疏肝解郁，郁金行氣疏肝，白芍平肝柔肝，丹參、牡丹皮活血凉血，魚(yú)腥草、蒲公英、連翹清熱解毒，以澤瀉、牡丹皮泄相火，女貞子、熟地黃補(bǔ)肝腎之陰，山藥健脾補(bǔ)腎，茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)，茵陳清肝膽濕熱，甘草調(diào)和諸藥。女性患者分期治療，月經(jīng)前期肝陽(yáng)有余，以清肝凉血為主，滋補(bǔ)腎陰為輔，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方滋陰清肝消痤1號(hào)方加減。月經(jīng)中期，血海空虛，以滋補(bǔ)腎陰為主，清肝凉血為輔，以滋陰清肝消痤2號(hào)方加減，即在1號(hào)方基礎(chǔ)上加旱蓮草、益母草、香附，生地熟地并用，加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎、疏肝行氣調(diào)經(jīng)的作用。二診根據(jù)患者大便黏滯癥狀，去熟地以防過(guò)于滋補(bǔ)。三診皮疹明顯好轉(zhuǎn)，癥狀改善，經(jīng)前守方，經(jīng)中根據(jù)患者舌苔、面油多等癥狀加茵陳以祛濕熱之邪，去生地黃以防過(guò)于苦寒。四診根據(jù)患者口干易郁金為北沙參以生津，加陳皮以健脾行氣，防過(guò)于滋補(bǔ)礙脾胃。范師的經(jīng)驗(yàn)方諸藥搭配合理，切中痤瘡之病機(jī)，清肝火凉血解毒，滋腎陰降相火，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

案2.潘某，女，44歲。2019年7月8日初診。

主訴：面部黃褐色斑片1年。病史：患者約于1年前開(kāi)始面部出現(xiàn)黃褐色斑片，以面頰、口周明顯，無(wú)自覺(jué)癥狀，常喜嘆氣，無(wú)口苦口干，反酸，偶胃痛，納欠佳，眠可，二便調(diào)，矢氣頻，舌淡暗、苔黃膩，脈數(shù)。LMP：19/6，周期規(guī)則，量適中。四診摘要：面部見(jiàn)黃褐色斑片，面頰、口周較明顯。常喜嘆息，無(wú)口苦口干，反酸，偶胃痛，納欠佳眠可，二便調(diào)，矢氣頻，舌淡暗、苔黃膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：肝斑（肝郁脾虛）。治則：疏肝解郁，健脾利濕。處方：

柴胡15 g，白芍20 g，山藥15 g，香附20 g，女貞子20 g，黃精20 g，茯苓20 g，菟絲子15 g，茵陳15 g，杜仲20 g，熟地黃15 g，甘草5 g，白術(shù)15 g。28劑，每日1劑，水煎分2次服。

8月5日二診：治療后黃褐斑減退，面部油膩、潮紅，喜嘆息，無(wú)口苦口干，反酸，偶胃痛，納欠佳，眠可，二便調(diào)，舌暗紅、苔微膩黃，脈數(shù)。LMP：14/7，周期規(guī)則，量適中。上方去黃精、菟絲子，加陳皮、藿香。

按語(yǔ)：本病總因肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣血不能上榮于面為主要病機(jī)。因情志不暢，肝氣瘀滯，肝氣乘脾，中焦失建，顏面失養(yǎng)所致；或因素體肝腎陰虛，虛火上蒸，致顏面氣血不和所致；或肝氣郁結(jié)，氣滯則血液運(yùn)行不暢，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀于顏面皮膚所致。范師多從肝論治，本案四診合參，辨證屬肝郁脾虛，以疏肝解郁、健脾利濕為法，方選逍遙散合參苓白術(shù)散加減。以柴胡功善疏肝解郁，用以為君；香附理氣疏肝而止痛，助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯，并增行氣活血止痛之效；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；白術(shù)、茯苓、山藥健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源；熟地黃養(yǎng)血；菟絲子、女貞子、杜仲補(bǔ)肝腎。二診濕熱象較明顯，去黃精、菟絲子防過(guò)于滋補(bǔ)，加藿香、陳皮配合茵陳化濕行氣，甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏疏肝解郁、健脾利濕之功。