高 闊 肖新春 高小娜

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽712000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以無排卵或稀發(fā)排卵、高雄激素及卵巢多囊樣改變等為病理特征的內分泌癥候群，是影響女性生殖的主要原因之一[1]。在中醫(yī)古籍中并無此病名，但可根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特征，將其歸屬于中醫(yī)“癥瘕”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。近年來隨著PCOS患病率呈上升趨勢，本病已成為不少醫(yī)者研究的熱點。PCOS雖是西方定義的疾病，但我們運用中醫(yī)學陰陽思辨的方法，基于“陽化氣，陰成形”這一理論，將有形的臟腑和無形之氣相聯(lián)系，闡述PCOS的病機證要，以更好地運用于臨床。

1 陰陽轉化乃萬物生化之根源

陰陽理論最早出現(xiàn)于《周易》中記載的“乾為天，坤為地”，闡述了陰陽二氣交感孕育宇宙萬物及生命的源頭。而《內經(jīng)》中根據(jù)其運動的狀態(tài)及作用，把人體之氣分為陰陽?！瓣庩栒?，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本使，神明之府也”，揭示了世界萬物皆出自陰陽。陰陽二氣對立制約、消長平衡、互根互用，共同維持人體的生命活動，否則“陽盛則陰病，陰盛則陽病”。《醫(yī)貫砭·陰陽論》中又云：“陰陽又各互為其根，陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。”二者人生所賴，唯斯而已，人生有形，不離陰陽二氣，可見陰陽二者相互為根，相互為用，為人身立命之根本、萬物之源始。

2 從陰陽轉化解讀PCOS

《素問·陰陽應象大論》中記載：“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽燥，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形?！焙沃^成形與化氣？歷代醫(yī)家見解紛呈，莫衷一是。張景岳在繼承前賢的基礎上，又具體闡述：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形?！闭J為陽化氣是由陰化陽，以有形而聚無形；陰成形是由陽化陰，以無形聚有形。強調了有形的臟腑結構與無形之氣之間的辨證關系。正如《黃帝內經(jīng)素問集注》云：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！标庩栕鳛槭澜缛f物的對立屬性，其功能屬性運用范圍更廣。精血津液轉化為氣，賴于陽的氣化作用；而由氣轉化為精血津液的過程又離不開陰成形的作用?！吧?、降、出、入”乃氣的運動方式，升、出占矛盾的主要方面，則機體呈陽的趨勢，人體內的精血津液等陰性物質則正常布散；若降、入占主要方面，陽化氣不足，難以調節(jié)機體的氣機及氣化，而致氣血津液生化異常，凝聚成有形之陰邪。這樣的認識可在理論層面揭示PCOS的病理機制，進而指導臨床辨證論治。

2.1 陽化氣不足是因 “陽化氣”是一種屬陽的功能狀態(tài)，陽性熱，主動，是人體之精化生的源動力，所謂“氣為陽，陽必生于陰；精為陰，陰必生于陽”。氣運動不息，不斷地促進和激發(fā)水谷精微轉化為有形之陰精，《類經(jīng)》中描述“精化為氣，元氣由精而化也”。張景岳言之元氣為天癸，“天癸者言天一之陰氣耳，氣化為水，因名天癸，其在人身，是為元陰，亦名元氣”。天癸既至，則月事以時下。而“先天天癸始父母，后天精血水谷生”?？梢娞旃餅樘N含陽氣升發(fā)之物，它作為腎陽的分支，到達沖任，興奮氣血，使得經(jīng)血運行通暢，此乃“陽化氣”；天癸充盛，激發(fā)人體各臟腑氣血，滿盈胞宮，則為“陰成形”。腎精化腎氣，而后分陰陽。卵泡由腎陰所化生，腎陰促使卵泡生長發(fā)育成熟，卵子為有形之體，其推動與運行賴于腎陽之氣[2]。腎陽為一身陽氣之本，可振奮一身之氣，推動陰血，乃致腎精的化生，是生殖之精生長、旺盛的原動力。PCOS患者不孕多因腎陽虛衰，沖任失于溫煦，下不能暖胞宮，胞宮虛寒，運卵無力而致。月事不調多因腎陽虛，血失溫運，運行遲滯成瘀，經(jīng)脈瘀阻，經(jīng)血不暢而致。

脾胃居于中焦，乃氣血生化之源，經(jīng)血的化生離不開脾納運化谷，《醫(yī)醫(yī)病書·經(jīng)閉論》中早有記載：“女子不月者，中焦受氣，飲食入胃，取汁變化而赤是謂血……陽明虛則飲食少，血無以生，月事從何而來？”而談及“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”。由此可得出脾胃精血的化生離不開脾陽之氣。脾陽不振，化氣不足，精血不足以生，而見痰濕等有形陰實之體蘊結胞宮致病。若脾腎陽氣俱虛固攝無力，則外不能化谷充養(yǎng)機體，內不能輸布沖任滋養(yǎng)胞宮。由此可見陽虛氣化不足是陰實內生的始動因素，五臟六腑的生理功能活動皆離不開陽氣，而陽氣主要來源于腎，有賴于后天脾的充養(yǎng)，也說明了脾腎陽虛為PCOS的根本病機。

2.2 陰成形太過是果 陽氣微，氣化異常而使寒凝、痰瘀等陰邪內生滯留體內致病。PCOS發(fā)病本質在于無用之“陰精”成形太過，臨床上多見于脾腎陽虛型[3]?！捌⒛I氣虛，運化輸布失司，清濁相混，不化精血，膏脂痰濁內蓄。”（《素問·遺篇》）《丹溪心法·子嗣》中又云：“肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經(jīng)水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！闭f明痰瘀脂濁遮隔子宮而致經(jīng)水不調的重要性。PCOS患者素嗜肥甘厚味，脾胃難化之，積聚痰飲于腹絡，而見腹型肥胖[4]。好食生冷，漸損脾陽之氣，加之素體虛寒，陰寒內生，擾動天癸充盛。正如楊士瀛論：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰，故肥人多寒濕。”寒痰濕與脾腎相互為用，交結致病。

《素問玄機原病式》云：“肥人腠理多郁滯，氣血難以通利”，“痰與津血所成，隨氣升降，氣血調和則流行不聚，內外傷則壅逆為患”。說明“肝氣郁”，疏泄失調，致津液氣血阻而痰濕生；肝郁日久化火，煉陰成痰，加重“痰濁”，難以攝精成孕[5]。

3 扶陽法治療PCOS

扶陽理論源于傷寒，昔李東垣在《脾胃論》中提道：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣。甘溫之劑以生陽，陽生則陰長?！逼湔搵D人經(jīng)閉，多認為火煉津枯而致，治療以補氣升陽為法，用黃芪、甘草、人參補氣溫陽之品以補益元氣，陽生陰長以生精血，同時瀉其陰火，使火去血生，經(jīng)水自利[6]。張景岳崇尚重陽，物成于陰，故提出“陽常有余，真陰不足”的論斷，認為月經(jīng)是“天一”陽氣化生下，由“天癸”的陰精發(fā)育而來，故陽氣的盛衰關系到天癸的遲緩，治療上予右歸丸溫補腎陽之氣的同時，輔以些許滋腎陰之品，以陰中求陽[7]。鄭氏認為元陰元陽為人一身立命之根本，“陽統(tǒng)乎陰，陽主陰存”，故用藥多以干姜、附子等大辛大熱之品，以扶陽抑陰，尤益于虛寒為主的月經(jīng)病[8]。后世多位醫(yī)家運用扶陽理論治療月事不利，楊善棟在治療氣血瘀結、痰濕阻滯之閉經(jīng)時運用張錫純的理沖湯加理氣化痰活血之品，尤以淫羊藿、仙茅、菟絲子、鹿角霜溫腎扶陽為重，溫化痰濕，溫通經(jīng)脈以調經(jīng)水[9]。常振森運用溫腎扶陽法治療腎陽虛弱、精血不足之不孕獨具療效，因早有《石室秘錄》中記載“女子……腎水衰也，任督病也，膀胱氣化不行也，血虛不能攝也”，而“女子以血為主，血旺則經(jīng)調而子嗣”，故治以右歸丸溫腎命，養(yǎng)精血調沖任以通經(jīng)，再予毓麟珠雙補氣血以養(yǎng)沖任，之后又用劉奉五先生的參芪四二五合方加疏肝理氣之品，以砂仁引臟腑之陽歸腎，益母草、雞血藤養(yǎng)血活血，女貞子陰中求陽[10]。

“陽化氣”不足則陰寒內生，無陽則無以化生陰精，陽氣虧虛則氣機逆亂，氣血津液失其常道，不能化生為人體有用之陰精，于體內陽氣最虛弱處聚集，難以離散。氣機運行不暢，水濕痰飲不得運化，日久而成瘀血，痰濕瘀血凝滯胞宮，而致經(jīng)水不至。PCOS一病其本為虛，標為實。治療大法總歸于“溫陽化氣”，早在《金匱要略》中提到“病痰飲者，當以溫藥和之”，已提出了治療有形之邪，溫陽化氣為其主要治法。張仲景用桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜湯等方劑來消除陰寒之邪。我們巧妙地運用桂枝茯苓丸，同時輔以澤蘭、益母草等活血利水之品以化有形之陰邪，治療PCOS有較好的療效。也常用《傷寒論》中的附子湯加益母草、益智仁、牛膝及巴戟天，取其溫陽祛寒化濕之功，溫通經(jīng)脈，調暢氣血，臨床療效甚佳。PCOS一病主要在于稀發(fā)排卵，甚至無排卵，在有限的排卵周期中，任何因素都可導致卵泡生長發(fā)育成熟過程的異型性，常表現(xiàn)為生長發(fā)育速度、形態(tài)及數(shù)量等異常[11]。卵泡的生長發(fā)育成熟賴于腎陰的滋養(yǎng)、腎陽的溫煦，而對于卵泡生長慢、形態(tài)小等“陰成形”不足者，以“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”為法，常選用熟地黃、山茱萸、山藥、黃精等以助“陰成形”。同時輔以補骨脂、肉蓯蓉等以助“陽化氣”，為“陰成形”創(chuàng)造條件。若卵泡數(shù)量多，無優(yōu)勢卵泡，常可配伍滋陰瀉火、酸澀收斂之品，每達良效。

《靈樞·百病始生》指出：“積之始生，得寒乃生”，人體內“陰成形”太過，陰氣過度斂聚陽氣，而致機體內陰性物質生成過多，阻礙了陽氣的正常運行，陽不化陰，陰邪留戀人體各處而致病?！端貑枴ふ{經(jīng)論》中早有論述：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！睂τ赑COS患者寒痰瘀血凝滯胞宮等病理產(chǎn)物的治療賴于人體陽氣的充足，故治療還應在溫陽的基礎上，結合各病理產(chǎn)物致病的不同，靈活選用化痰、活血、散寒之法，以期提高臨床療效。