董雅芬，王 建，朱文君，崔巧燕，劉河龍，邱 彥 （上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201200）

哌拉西林他唑巴坦為β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高等特點(diǎn)，常用于治療中重度感染。近年來(lái)，隨著哌拉西林他唑巴坦的大量使用，致使腸桿菌科細(xì)菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌對(duì)該藥物的耐藥性不斷增加[1-3]。因而，加強(qiáng)哌拉西林他唑巴坦的嚴(yán)格管理，促進(jìn)其合理使用，對(duì)于遏制細(xì)菌耐藥及降低患者醫(yī)療成本具有重要意義。近年來(lái)，PDCA 循環(huán)在醫(yī)院質(zhì)量控制方面的廣泛應(yīng)用，為我們提供了新思路。PDCA 循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的一個(gè)科學(xué)程序，完成一個(gè)PDCA 循環(huán)需要經(jīng)過(guò)計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)和處理(Action)4 個(gè)階段。為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)哌拉西林他唑巴坦的合理使用水平，筆者運(yùn)用PDCA 循環(huán)法對(duì)哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行管理，取得了顯著效果。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)美康PASS 臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)調(diào)取PDCA循環(huán)法管理前(2018 年2 月) 及管理后(2018 年3 月至2019 年2 月) 逐月使用哌拉西林他唑巴坦(1.25 g/支，瑞陽(yáng)制藥有限公司)的住院患者病歷和所涉及的數(shù)據(jù)，包括使用量、用藥頻度(DDDs）和不合理使用率。

1.2 計(jì)劃階段

根據(jù)PDCA 循環(huán)法，通過(guò)對(duì)我院使用哌拉西林他唑巴坦的情況進(jìn)行分析，確定該藥在臨床使用中存在的主要問(wèn)題為未嚴(yán)格把握使用指征，遴選藥品不適宜。

1.3 執(zhí)行階段

1.3.1 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的制定和點(diǎn)評(píng)方法

參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 年版）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28 號(hào)）、《桑德福抗微生物治療指南》(新譯本第48 版)等有關(guān)文件及哌拉西林他唑巴坦藥品說(shuō)明書(shū)、各專(zhuān)科診療指南等資料，醫(yī)務(wù)部會(huì)同藥劑科臨床藥師制定了哌拉西林他唑巴坦專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)[4-7]。參照上述點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)查閱病歷的病程記錄、檢查結(jié)果和用藥情況，對(duì)哌拉西林他唑巴坦的適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、配伍禁忌、會(huì)診記錄、臨床療效、療程及聯(lián)合用藥等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 管理措施[8-9]

根據(jù)PDCA 循環(huán)法進(jìn)行有計(jì)劃的點(diǎn)評(píng)，首次發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋至相關(guān)科室，要求科室對(duì)臨床藥師在專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理之處提供說(shuō)明和解釋。若對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果存在異議，由醫(yī)務(wù)部組織處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家進(jìn)行討論并達(dá)成院內(nèi)共識(shí)。臨床藥師對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)追蹤，于次月再次進(jìn)行醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)于醫(yī)囑仍不合理的由醫(yī)務(wù)部進(jìn)行全院公示，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入績(jī)效考核。臨床藥師深入病區(qū)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通并開(kāi)展哌拉西林他唑巴坦合理使用的專(zhuān)題講座。內(nèi)容包括：①?lài)?yán)格把握用藥指征；②結(jié)合患者生理病理狀況、肝腎功能給予合適的劑量；③選擇合適的溶媒；④完善樣本送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥等。此外，向醫(yī)生介紹哌拉西林他唑巴坦臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題、藥物使用和管理的特殊性、耐藥趨勢(shì)及國(guó)內(nèi)外相關(guān)診療指南等，提高醫(yī)師對(duì)此種藥物的認(rèn)識(shí)。

1.4 檢查階段和處理階段

抽取使用哌拉西林他唑巴坦的病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并統(tǒng)計(jì)不合理使用率；應(yīng)用信息系統(tǒng)調(diào)查使用哌拉西林他唑巴坦使用量及用藥頻度，并將管理后的數(shù)據(jù)與管理前的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。此過(guò)程循環(huán)進(jìn)行，以達(dá)到哌拉西林他唑巴坦合理使用的持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 哌拉西林他唑巴坦使用管理前后的變化

采用HIS 系統(tǒng)查詢(xún)2018 年2 月我院哌拉西林他唑巴坦的使用量為4 380 支。經(jīng)PDCA 循環(huán)法管理后其使用量逐漸下降，2019 年2 月的使用量降至3 346 支。

2.2 哌拉西林他唑巴坦合理使用點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的制訂

依據(jù)上述相關(guān)規(guī)范、用藥指南、藥品說(shuō)明書(shū)等資料，醫(yī)務(wù)部會(huì)同藥劑科臨床藥師制定了哌拉西林他唑巴坦專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)格掌握適應(yīng)證。該藥適用于對(duì)哌拉西林耐藥，但對(duì)哌拉西林他唑巴坦敏感的產(chǎn)β 內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌引起的中、重度感染；②用藥療程不得超過(guò)14 d，以防耐藥發(fā)生；針對(duì)已經(jīng)發(fā)生耐藥的病區(qū)，建議使用該藥前必須依據(jù)血/痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)的結(jié)果決定是否用藥；③結(jié)合上海市抗菌藥物分級(jí)目錄及管控要求，將我院哌拉西林他唑巴坦歸為特殊使用級(jí)抗菌藥物，臨床科室使用時(shí)需有相關(guān)專(zhuān)家會(huì)診，并由副高以上醫(yī)師開(kāi)具處方及醫(yī)囑使用；④結(jié)合患者生理病理狀況、肝腎功能給予合適的劑量，并且該藥作為時(shí)間依賴(lài)性藥物需要分多次給藥。

2.3 哌拉西林他唑巴坦不合理使用率及變化趨勢(shì)

采用PDCA 循環(huán)法管理前(2018 年2 月)我院哌拉西林他唑巴坦的不合理使用率為9%，主要為遴選藥品不適宜(呼吸內(nèi)科治療社區(qū)獲得性肺炎非重癥6 例，普外科治療皮膚軟組織感染4 例)。結(jié)合PDCA 循環(huán)法針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取相應(yīng)措施后，臨床藥師于2018 年3 月再次對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合理使用率下降至8.4%。經(jīng)反復(fù)采用PDCA循環(huán)管理后不合理使用率呈下降趨勢(shì)，到2019 年2 月時(shí)降至2%，遴選藥品不適宜情況明顯改善（呼吸內(nèi)科治療社區(qū)獲得性肺炎非重癥1 例，普外科治療上肢丹毒1 例）。說(shuō)明采用PDCA 法進(jìn)行管理有成效，實(shí)現(xiàn)了哌拉西林他唑巴坦合理使用的持續(xù)改進(jìn)。

2.4 哌拉西林他唑巴坦用藥頻度及變化趨勢(shì)

用藥頻度即單位時(shí)間內(nèi)一定人口數(shù)（或患者數(shù)）累計(jì)使用某藥的日劑量數(shù)（DDDs），反映使用該藥物的強(qiáng)度，也反映對(duì)某種藥物的選擇傾向性。DDDs=期內(nèi)使用某藥的總用藥量/該藥的DDD 值，DDD 值是一個(gè)藥物的限定日劑量(defined daily dose, DDD)。2018 年2 月哌拉西林他唑巴坦用藥頻度為391 DDDs。進(jìn)行PDCA 循環(huán)管理后，2018 年3 月其用藥頻度下降為299 DDDs。經(jīng)反復(fù)采用PDCA 循環(huán)管理后該藥每月用藥頻率未再增加，趨勢(shì)平穩(wěn)，說(shuō)明采用PDCA 法進(jìn)行管理有成效。

2.5 不合理使用示例

患者，男，27 歲，于10 天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，伴有盜汗，無(wú)發(fā)熱。1 月27 日來(lái)我院就診，查血常規(guī)：WBC: 6.32×109/L，N%:65.1%，CRP：33.58 mg/L；胸片：兩肺野紋理增多，兩側(cè)肺門(mén)影增大左側(cè)伴模糊影。給予頭孢地尼等治療。1 月29 日胸部CT 顯示：兩肺上葉炎癥，左肺門(mén)影增大，縱膈淋巴結(jié)明顯增大。為進(jìn)一步診治，擬診“肺炎”收入病房。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎，非重癥。入院后給予注射用哌拉西林他唑巴坦鈉2.5 g bid 治療。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）、2019 年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)關(guān)于成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療的臨床實(shí)踐指南[4,6]，此類(lèi)患者選用哌拉西林他唑巴坦級(jí)別偏高，選用β 內(nèi)酰胺類(lèi)（如氨芐西林/舒巴坦或頭孢曲松）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如阿奇霉素）或氟喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星或莫西沙星）單藥治療即可。

3 討論

采用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤管理后，哌拉西林他唑巴坦的使用不合理率明顯下降，但遴選藥品不適宜的情況仍然存在。其主要原因：一是醫(yī)生對(duì)藥物治療知識(shí)掌握不全面，信息更新不夠及時(shí)，過(guò)分依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)用藥；二是不重視抗菌藥物的合理使用。沒(méi)有結(jié)合患者生理病理情況、抗菌藥物的作用特點(diǎn)及主要病原菌感染來(lái)選擇抗菌藥物，習(xí)慣性選擇廣譜抗菌藥。針對(duì)以上不合理用藥因素，還需進(jìn)一步采取相關(guān)措施：①加強(qiáng)“事前教育”：在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持下，臨床藥師定期對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以鞏固臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥相關(guān)知識(shí)的掌握并及時(shí)更新；此外，對(duì)臨床藥師進(jìn)行不定期的培訓(xùn)和考核，保證點(diǎn)評(píng)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。②完善“事中溝通”：加強(qiáng)醫(yī)生與臨床藥師的溝通交流，我院引入處方前置審核系統(tǒng)，醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑或處方均由系統(tǒng)進(jìn)行審核，對(duì)于不合理醫(yī)囑給予相應(yīng)的警示。臨床藥師在收到系統(tǒng)提示后通過(guò)對(duì)話框與開(kāi)方醫(yī)生進(jìn)行溝通，提出各自的見(jiàn)解后達(dá)成一致；此外，不定期組織臨床藥師與醫(yī)生進(jìn)行座談交流，鼓勵(lì)多學(xué)科交流并提出各自的見(jiàn)解。③落實(shí)“事后處罰”：對(duì)進(jìn)行“事前教育”和“事中溝通”后仍多次出現(xiàn)相同或類(lèi)似不合理醫(yī)囑的醫(yī)生加大處罰力度。除將不合理醫(yī)囑進(jìn)行全院公示及納入績(jī)效考核外，由醫(yī)務(wù)部人員對(duì)其進(jìn)行誡勉談話，對(duì)于嚴(yán)重者予以限制或取消其處方權(quán)。并由醫(yī)務(wù)部將責(zé)任人（醫(yī)生）姓名在院內(nèi)網(wǎng)站公布，以示警戒。

采用PDCA 循環(huán)法對(duì)哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行管理，有效減少哌拉西林他唑巴坦不合理使用和濫用，從而降低患者醫(yī)療成本、遏制細(xì)菌耐藥的進(jìn)程，具有重要意義。在未來(lái)的工作中，我院臨床藥師將采用PDCA 循環(huán)法進(jìn)一步完善和提高《點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，增加對(duì)醫(yī)生和藥師的培訓(xùn)及加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，解決哌拉西林他唑巴坦在目前臨床使用中存在的問(wèn)題，力爭(zhēng)使其在我院達(dá)到規(guī)范使用的要求。