夏 瑋,徐 鵬

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 54000)

門靜脈高壓癥是由門靜脈系統(tǒng)阻力或血流增加引起的。肝硬化是門脈高壓的最常見原因，瘢痕組織的形成和再生結(jié)節(jié)會導(dǎo)致肝內(nèi)血管阻力增加，從而導(dǎo)致門脈壓力增加。這些結(jié)構(gòu)變化在肝硬化相關(guān)的門脈高壓的早期階段觀察到，隨后發(fā)生代償性內(nèi)臟血管舒張，進(jìn)而導(dǎo)致門脈血流量增加，進(jìn)一步加重了門脈壓力。另外，門脈高壓為門靜脈系統(tǒng)性側(cè)支供血，成為靜脈曲張和腹水發(fā)展的基礎(chǔ)。門脈高壓可簡單理解為門靜脈系統(tǒng)的異常靜脈壓升高。然而，門靜脈壓力是食管胃底靜脈曲張及其破裂的重要因素[1]。

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)是肝硬化患者致死的重要原因，發(fā)生率約為30%～40%，早期發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張(EV)有無及評判EV程度對預(yù)防其破裂出血、降低肝硬化門脈高壓患者的死亡率，改善其預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。臨床中以下幾種檢查：

(1)嘔吐物檢測：通過對患者嘔吐物中細(xì)胞形態(tài)的觀察，以及生化檢測(如PH、胃酸和血紅蛋白等)初步判斷其出血位置，為臨床下一步干預(yù)止血起到指示作用。

(2)胃鏡：作為一種常用檢查手段，是篩查食管胃底靜脈曲張和評估出血風(fēng)險的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直觀發(fā)現(xiàn)食管及胃底靜脈有無曲張，并對曲張靜脈進(jìn)行分級、分型及治療方案選擇，然而該法是有創(chuàng)性檢查，因部分患者身體承受能力較差，接受度不高、易誘發(fā)出血，因此限制了其廣泛應(yīng)用。

(3)腫瘤標(biāo)志物檢測：部分腫瘤標(biāo)志物(如甲胎蛋白、癌胚抗原和CA19-9等)[2]有助于鑒別診斷原發(fā)性肝癌或者下消化道癌癥引起的出血，有助于臨床醫(yī)師更加合理的制定治療方案。

(4)腹部B超：因其具有方便、快捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)成為診斷肝硬化門脈高壓的常用方法。超聲多普勒檢查能快速覺察門靜脈血流速率和門靜脈血流流向的改變。但往往操作者經(jīng)驗(yàn)影響準(zhǔn)確性，進(jìn)而造成主觀判斷[3]，從而導(dǎo)致結(jié)果偏差。

(5)肝靜脈壓力梯度(HVPG)：是目前能準(zhǔn)確評估門脈壓力變化的金標(biāo)準(zhǔn)，對預(yù)測食管胃底靜脈曲張的程度及破裂出血風(fēng)險有一定價值，但此檢查是有創(chuàng)的，且費(fèi)用高昂，臨床推廣較困難。

(6)CT門靜脈成像(CTPV)：是一種較為成熟的無創(chuàng)影像學(xué)檢查?？梢粤私飧斡不潭?、門靜脈及其分支血管直徑，以及了解側(cè)支血管開放情況及直徑大小[4]。并可以通過觀察所見肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖關(guān)系為日后手術(shù)方式提供可靠的指導(dǎo)。

1 門靜脈主干及分支血管管徑在預(yù)測食管胃底靜脈出血中的應(yīng)用

1.1 門靜脈及脾靜脈

門靜脈主干(MPV)由脾靜脈(SPV)與腸系膜上靜脈匯合而成，主干正常內(nèi)徑為 0.6～1.0 cm。當(dāng)門靜脈主干內(nèi)徑≥1.3cm可提示門脈高壓。余楊紅[5]觀察發(fā)現(xiàn)脾靜脈與門靜脈直徑在體現(xiàn)門靜脈壓力程度同時，也能對食管胃底靜脈曲張程度進(jìn)行預(yù)測，且程度越大患者出血風(fēng)險越大。趙尚飛等人通過CT門靜脈成像觀察門靜脈主干、脾靜脈的直徑，發(fā)現(xiàn)以16.3 mm 作為MPV臨界值時，敏感性(75.71%)優(yōu)于SPV直徑，提出MPV及SPV對評估肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血風(fēng)險具有參考價值。部分學(xué)者[6]持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為門靜脈直徑在預(yù)測食管胃底靜脈曲張出血方面沒有必然關(guān)聯(lián)。因此門靜脈及脾靜脈直徑是否可以作為預(yù)測食管胃底靜脈出血的標(biāo)準(zhǔn)依然有待商榷。

1.2 胃左靜脈

胃左靜脈(LGV)是食管胃底曲張靜脈的主要供血血管。肝硬化門脈高壓中后期，由于門靜脈內(nèi)的壓力大于胃左靜脈，血液逆流經(jīng)LGV→食管靜脈→奇靜脈→上腔靜脈，促使食管胃底靜脈曲張，嚴(yán)重時破裂岀血。因此門脈高壓時，胃左靜脈管徑測量對預(yù)測食管胃底靜脈出血便起到極為重要的作用。馬雅麗等人[7]通過ROC曲線同樣認(rèn)為LGV以6.1mm 為界亦可預(yù)測出血，敏感度和特異度分別為 76.92%、85.71%。宋兵等人[8]則將胃左靜脈最大內(nèi)徑7.0mm 作為估測岀血風(fēng)險界值，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 61.5%、77.1%、71.6%。拉孜等則認(rèn)為當(dāng)胃左靜脈內(nèi)徑>6.5mm,應(yīng)高度警惕食管胃底靜脈曲張破裂出血的可能。而余楊紅等[5]則指出以胃左靜脈直徑為6mm作預(yù)測食管靜脈曲張出血風(fēng)險性的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較時，出血組和未出血組兩組胃左靜脈直徑無明顯差異性，但相較于未出血組，出血組直徑較大，進(jìn)而得出胃左靜脈的血管管徑對預(yù)測食管靜脈曲張是否出血并不敏感。

1.3 腸系膜上靜脈及腸系膜下靜脈

腸系膜上靜脈(SMV)沿同名動脈右側(cè)上行，與脾靜脈匯合，共同形成門靜脈。余楊紅等[5]在進(jìn)行研究后指出腸系膜上靜脈管徑在預(yù)測食管胃底靜脈出血中沒有確切實(shí)際意義，可能與其血管的解剖結(jié)構(gòu)及供血相關(guān)。楊璐等研究學(xué)者也認(rèn)為在降低出血率方面，腸系膜上靜脈沒有統(tǒng)計學(xué)意義。腸系膜下靜脈(IMV)起于直腸靜脈叢，與腸系膜下動脈(IMA)伴行，可匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈及二者夾角，前兩種較常見，后者少見?，F(xiàn)無相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明腸系膜下靜脈在預(yù)測食管胃底靜脈出血方面起重要作用。

2 主要側(cè)支血管開放情況對食管胃底靜脈出血影響

食管等靜脈破裂出血的主要原因是門靜脈高壓。門靜脈高壓導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)形成，隨著門靜脈壓力升高，為緩解壓力，門-體側(cè)枝循環(huán)逐步開放，側(cè)枝血管開放率逐漸升高。門-體側(cè)支循環(huán)以食管胃底靜脈曲張、臍旁靜脈側(cè)枝循環(huán)的開放以及脾腎(胃)分流三條通路為主。劉龍平等[9]發(fā)現(xiàn)側(cè)枝血管開放的數(shù)量可一定程度預(yù)測肝硬化嚴(yán)重程度。此外部分學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)推斷側(cè)枝血管開放對預(yù)測及降低食管胃底靜脈出血有一定作用。

高美榮等人[1]認(rèn)為食管靜脈管徑(d)=3.9mm時，預(yù)測食管胃底靜脈出血破裂出血具有最好的敏感度93.2% 及特異度100%。有學(xué)者通過進(jìn)行食管旁靜脈(PV)的橫向直徑測量，得出當(dāng)PV橫徑為2.8mm時，可作為評估食管靜脈出血風(fēng)險的臨界值，其敏感性和特異性分別為96%、100%。PV的橫徑是臨床上有明顯EVB存在的高度準(zhǔn)確的預(yù)測因子。門脈壓力較高時，關(guān)閉狀態(tài)的臍靜脈與臍旁靜脈開放，嚴(yán)重時可在胸腹壁觀察到“海蛇頭”樣曲張靜脈，以臍為中心向四周伸展，最終引流入上下腔靜脈。研究認(rèn)為當(dāng)門靜脈高壓伴有臍旁靜脈開放時出血率有所下降，當(dāng)伴有腹膜后分流時，下降更為明顯。而有專家通過實(shí)驗(yàn)則認(rèn)為，臍靜脈開放對食管靜脈破裂出血而言并不具備明顯影響。臍旁靜脈側(cè)枝循環(huán)開放能否緩解門脈壓力，減少食管靜脈曲張破裂出血的幾率，目前還處于探討中。

脾靜脈、胃底靜脈與左腎靜脈之間有細(xì)小的交通支,在正常生理情況下幾乎處于關(guān)閉狀態(tài)。門靜脈高壓時 ,這些交通支開放,形成自發(fā)性脾靜脈與左腎靜脈交通，即脾-腎分流(SRS)。專家認(rèn)為雖然脾腎分流患者發(fā)生食管靜脈曲張的風(fēng)險較高，但出血的風(fēng)險卻相似。戰(zhàn)爽等[10]進(jìn)行SRS直徑、SRS/PV比值及 SRS/PV分組，發(fā)現(xiàn)各分組在消化道出血發(fā)生率及食管靜脈曲張嚴(yán)重程度之間無統(tǒng)計學(xué)差異?，F(xiàn)無證據(jù)表明，脾腎分流可降低食管胃底靜脈出血的風(fēng)險。

3 胃左靜脈變異情況對預(yù)測食管胃底靜脈出血的臨床價值

胃左靜脈(LGV)引流食管下端、胃底賁門區(qū)及胃小彎近側(cè)半的大部分血液，末端匯入位置存在幾種變異情況，包括匯入門靜脈主干、脾靜脈、門脾夾角及門靜脈左支[11]。掌握 LGV 正常及變異情況具有重要臨床指導(dǎo)價值。也有研究者認(rèn)為胃左靜脈開口位置可能與食管胃底曲張靜脈破裂出血存在關(guān)聯(lián)。開口位于門靜脈主干的胃左靜脈發(fā)生食管胃底靜脈曲張發(fā)生破裂出血幾率較位于脾靜脈或脾門交界處者大。歸其原因可能根據(jù)與門靜脈主干的距離，開口于門靜脈主干的胃左靜脈，更早且持續(xù)受到門脈高壓作用，導(dǎo)致血液逆流，進(jìn)而發(fā)生破裂出血。目前觀察胃左靜脈開口位置能否為預(yù)測食管胃底靜脈出血做出明確依據(jù)，仍是諸多學(xué)者討論焦點(diǎn)，現(xiàn)無定論。

4 脾臟相關(guān)指數(shù)對食管胃底靜脈出血的預(yù)測情況

肝硬化門脈高壓患者，因脾竇擴(kuò)張、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和纖維組織增生導(dǎo)致脾臟增大。脾臟相關(guān)指數(shù)可間接反映門脈壓力的高低。而門脈壓力的高低與食管靜脈曲張的程度和消化道出血有直接關(guān)系。因此脾臟指數(shù)能否評估消化道出血發(fā)生可能，成為眾多學(xué)者探討的對象。通過CT門靜脈成像技術(shù)測量脾臟指數(shù)(SI)，認(rèn)為其對評價肝硬化食管靜脈出血較其他影像檢查方法更為客觀準(zhǔn)確。欒立等[12]通過計算，得出SI與 肝 硬 化 有 消 化 道 出 血(脾臟體積均值為1483.37±631.25mm3)和肝硬化無消化道出血(脾臟體積均值為872.76 ±387.26mm3)之間有差異的結(jié)論。研究人員共選擇了同EVB存在相關(guān)的一項(xiàng)測量和9項(xiàng)計算比值指標(biāo)，最終以脾臟橫向長度/身高/血小板計數(shù)(SLHPR)的標(biāo)準(zhǔn)化比率顯示出了良好的預(yù)測價值，并根據(jù)ROC曲線分析出標(biāo)準(zhǔn)化SLHPR比人口統(tǒng)計學(xué)和實(shí)驗(yàn)室變量更好地預(yù)測了EVB的發(fā)生。另外，有人認(rèn)為血小板計數(shù)/脾臟直徑比值(Plt/Spl)也可作為診斷EV的指標(biāo)。因而，目前脾臟相關(guān)指數(shù)與EVB關(guān)系依然存在爭議。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，各種常規(guī)指標(biāo)檢測、生化測定以及胃鏡檢査等方法,雖仍為判斷食管胃底靜脈曲張及預(yù)測其出血風(fēng)險意義重大，但他們中有的特異性較差，有的易誘發(fā)上消化道出血，有的更是無法觀察周圍曲張靜脈情況等，這些缺點(diǎn)限制著其臨床應(yīng)用。相比之下,CTPV檢査操作簡便，價格低廉且患者接受程度高，方便隨診復(fù)査，而且CTPV能清晰顯示門靜脈及其分支及側(cè)支 血管開放情況，并對一些指標(biāo)進(jìn)行定量分析，目前諸多學(xué)者在CT門靜脈成像技術(shù)的操作下,觀察到包括門靜脈主干及其分支管徑、側(cè)枝血管開放情況、脾臟體積等，通過大量數(shù)據(jù)分析，獲得極為豐富的研究成果，為預(yù)測食管胃底靜脈破裂出血提供重要依據(jù),進(jìn)而減輕患者痛苦。然而盡管許多學(xué)者在這些方面進(jìn)行了諸多的實(shí)驗(yàn)研究,但是目前仍未統(tǒng)一得出一個明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，以供臨床應(yīng)用。至于未來是否會有明確的成果，還要靠研究者們不懈的努力去實(shí)現(xiàn)。