顧婷婷 夏玉東 王 杰 李林靜 宋 峻 徐 平 朱榮惠

（南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇鹽城224000）

指導：曾學文 顧月星

曾學文，全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。曾老臨證以中醫(yī)理論為本，西醫(yī)技能為用，中西醫(yī)結合，堅持動態(tài)整體觀和辨證論治，在中西醫(yī)結合診治心系疾病方面頗有建樹。他提出了“氣血水厥理論”，概括了心系疾病可分為氣、血、水、厥四個病理演變階段：心以氣為本，心氣虛無以行血；血瘀脈絡，瘀遏胸陽；水液失布，陽虛水泛；水飲凌心，心神昏厥；且制定了相對應的治法方藥。臨證運用曾老的“氣血水厥理論”指導治療真心痛，獲得較好療效，此枚舉驗案1則如下。

1 驗案舉隅

劉某，男，75歲，退休。2017年9月16日初診。

主訴：突發(fā)胸痛5 h?，F病史：患者晨起后卒然胸痛，刺痛劇烈，大汗淋漓，120救護車送至我院急診。癥見胸痛持續(xù)，面色蒼白，四肢厥冷，唇甲發(fā)紺，舌青紫，脈微弱、結代。心電圖示：竇性心律，三度房室傳導阻滯；急性下壁心肌梗死。遂在急診綠色通道行冠狀動脈造影，示右冠近段完全閉塞伴血栓征象，臨時植入起搏電極，迅速恢復右冠狀動脈血流。術中突發(fā)神識昏蒙，呼之不應，脈微不及，經電除顫后恢復竇性心律。西醫(yī)診斷：急性下壁心肌梗死；中醫(yī)診斷：胸痹病-真心痛（厥脫證）。病機：心脈暴閉，心陽厥脫。治法：益氣固脫，回陽救逆。處方：

人參15 g，黃芪50 g，肉桂10 g（后下），制附子10 g，干姜10 g，生地黃20 g，山茱萸12 g，玉竹12 g，當歸15 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎）。1劑，水煎取汁200 mL，每次100 mL，早晚飯后半小時服用。

按：本案患者急性起病，病情危重，心陽暴脫，氣血衰微，陰竭陽脫，臟腑俱損，精氣乃絕，正如《靈樞·厥論》云：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。以曾老“氣血水厥理論”指導，辨證為“厥”的階段，病層極深，病位涉及心、肺、肝、脾、腎。施以曾老經驗方——救心厥湯。方中附子、肉桂、干姜回陽固脫，人參、黃芪大補元氣，玉竹、山茱萸、生地黃滋陰益血，當歸活血養(yǎng)血，煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，全方共奏回厥安神之效。曾老認為：氣為陽、血為陰，氣為血帥、血為氣母，氣無血則無以生、血無氣則無以化，心靠陰血滋養(yǎng)，賴陽氣鼓舞，故心的固有本質是以氣為本、血為標、陰為體、陽為用，在氣血水厥辨證中，后一證型必兼有前面的證型特質，故治法方藥必兼顧其中。

二診（9月17日）：患者胸膺滿悶，心慌氣急，喘促煩躁，痰涎壅盛，痰中帶血（粉紅色泡沫樣痰），脘腹脹滿，面目浮腫，四肢沉重，小便不利，舌紫暗、苔白，脈沉。病機：氣陽衰微、水瘀凌心。治法：益氣溫陽，化瘀行水。處方：人參10 g，黃芪40 g，玉竹12 g，桂枝10 g，制附子10 g，當歸10 g，川芎10 g，白術10 g，葶藶子30 g，豬苓30 g，澤瀉30 g。2劑。日1劑，水煎分2服。

按：本案患者病情重，病位涉及心、肺、肝、脾、腎，雖已回厥定神，但氣陽俱虛，五臟血瘀，水氣凌心，肺失通調，肝失疏泄，土不制水，腎不蒸騰?！把焕?，則為水”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”（《金匱要略》）。據“氣血水厥理論”辨證為“水”階段，在上方（救心厥湯）基礎上化裁，施以曾老經驗方——利心水方。方中人參、黃芪大補元氣；附子、桂枝溫陽（改肉桂為桂枝、去干姜）；去生地黃、山茱萸以防滋膩，但留玉竹一味調陰生津、以防水道乏源；加川芎，與當歸同用以活血通絡；舍煅龍骨、煅牡蠣，增白術、葶藶子、豬苓、澤瀉健脾化痰通調水道。諸藥合用兼顧“氣、血、水”，共奏益氣溫陽、活血行水之效。至此已由厥轉水，疾病向愈轉歸。

三診（9月19日）：藥后水腫喘滿脹癥狀漸消，心胸憋悶時作，心慌氣短，顴紅面紫，唇甲發(fā)紺，頭暈乏力，舌淡紫，脈細澀。病機：心氣虛衰，血瘀脈絡。治法：益氣活血，通絡化瘀。處方：黨參15 g，黃芪30 g，玉竹12 g，桂枝10 g，丹參30 g，川芎10 g，香附10 g，郁金10 g，當歸12 g，山楂20 g，益母草30 g。12劑，日1劑，水煎分2服。

按：本案患者經上兩次診治，雖已平穩(wěn)度過危重階段，但血瘀病理因素仍將持續(xù)一段時間，病位涉及心、肺、肝、脾?！白跉夥e于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”（《靈樞·邪客》）。據曾老“氣血水厥理論”辨證為“血”階段，心血瘀證：氣虛血瘀，心脈痹阻，肺絡損傷，肝脾郁血。水既去，瘀乃結。用曾老經驗方——活心血湯。在利心水方基礎上去葶藶子、豬苓、澤瀉，改人參為黨參，合黃芪減量補脾益氣；肝藏血，增香附、郁金解郁調肝氣，同時加強活血之力；瘀久化熱故增丹參涼血活血；山楂、益母草皆取其活血之性。諸藥合用兼顧“氣、血”，共奏益氣活血之效。至此，病情轉歸已由“水”階段轉為“血”階段，按照“氣血水厥理論”判斷預后，疾病向愈轉歸。

四診（9月20日）：患者心慌氣短，自汗體倦，舌淡暗、苔薄白，脈虛細。病機：心氣不足、心神失養(yǎng)。治法：寬胸安神，益氣養(yǎng)陰。處方：黨參10 g，黃芪20 g，麥冬10 g，玉竹10g，瓜蔞10 g，薤白10 g，桂枝5 g，當歸10 g，炒酸棗仁10 g，柏子仁10 g，五味子5 g。14劑，日1劑，水煎分2次服。

按：經上三診后，患者病情明顯好轉，病情輕病層淺，病位在心、肺?！叭橹?，其動應衣，宗氣泄也”（《素問·平人氣象論》）?！皻狻敝∽C為心氣虛弱，肺氣不足，胸陽不振，陰液虧損。據“氣血水厥理論”辨證為“氣”階段，心氣虛證，施以曾老經驗方——益心氣湯。前方進一步減少黃芪用量，增瓜蔞、薤白寬胸散結，加酸棗仁、柏子仁、五味子養(yǎng)心收斂安神，全方共奏益氣養(yǎng)陰、寬胸安神之效。至此疾病由“血”轉“氣”，預后佳。后隨訪至今2年余，雖病情時有反復于“氣”“血”兩個階段之間，隨證治之，但癥情基本穩(wěn)定。

2 結語

曾學文名老中醫(yī)之“氣血水厥理論”提出已有三十年之久，指導諸多心系疾病臨證診治，經我院省級、國家級曾學文傳承工作室成員不斷學習研究，運用于臨床療效顯著。該理論的主要學術思想乃遵循心病演變流程，依據病勢由輕到重，分為心氣虛證、心血瘀證、心水腫證、心厥脫證四個階段，層層遞進，從病位、證候、治法、傳變及預后多方位立體式整體把握心系病診療。近兩年用“氣血水厥理論”指導治療冠脈介入術后階段，效果顯著。

本病案根據“氣血水厥理論”指導辨證論治，概括辨治要點如下：（1）縱觀整個病程，分析證候演變順序為“心厥脫-心水腫-心血瘀-心氣虛”，是一個典型的由重至輕的順傳過程，疾病向愈；（2）起病急驟，短期發(fā)生傳變可能性大，故早期判斷，提前兼顧治療可能發(fā)生的證候，對疾病預后尤為重要。

冠脈介入術后已成為心系疾病的常見狀態(tài)之一，術后的心衰、心律失常、再狹窄、缺血性心肌病等一系列問題需要建立系統(tǒng)細致的心臟康復治療體系?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中記載了“胸痹，胸中氣塞，短氣”、“胸痛緩急者”、“心中痞，諸逆心懸痛”、“心痛徹背，背痛徹心”。從胸痹心痛病發(fā)作的不同輕重程度出發(fā)，辨證論治。以曾老“氣血水厥理論”指導下的分階段辨證分型，并不拘泥于某種疾病本身，靈活把握冠脈術后不同時期的不同臨床表現，直擊重點，評估預后，精準治療。曾老之“氣血水厥理論”在真心痛的臨床應用正是順應了時代的需求，在繼承中醫(yī)藥整體觀和辨證論治的思想基礎上，將辨證與辨病相結合，提煉證候演變規(guī)律，創(chuàng)新性地將現代醫(yī)療手段運用于中醫(yī)臨床，可以改善冠脈介入術患者預后，降低心血管惡性事件發(fā)生率。