邵彥雄， 周海文

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔黏膜科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海（200001）

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（recurrent aphthous stomati- tis，RAS）是在臨床上最為常見的口腔黏膜疾病，其特征為復(fù)發(fā)性、自限性、周期性，具有明顯刺激痛?；疾÷始s10%～25%［1］。輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍一般持續(xù)7～10 d，約占RAS 的70%～85%［2］。RAS 病因復(fù)雜，可由免疫、遺傳、系統(tǒng)性疾病、感染等因素引起［3-6］。目前RAS 的主要治療方式為局部對癥治療，主要治療目標(biāo)為促進(jìn)潰瘍面愈合、緩解疼痛、延長間歇期、降低復(fù)發(fā)頻率。本研究旨在通過殼聚糖口腔貼膜對輕型RAS 的臨床療效觀察，探討其有效性和安全性。

1 資料和方法

本研究采用隨機(jī)、平行對照、雙盲的臨床試驗方法，獲得了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號2016-67-T24），試驗在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔黏膜科進(jìn)行。臨床試驗注冊號：ChiCTR-IOR-16008970。

1.1 受試者選擇

根據(jù)相關(guān)試驗報道［7-8］，設(shè)定試驗組及對照組受試者治療6 日后潰瘍面縮小比率差異為25%，則每組樣本量必須達(dá)到25 例（總共50 例），這樣才能在雙側(cè)顯著性水平α 為0.05、檢驗效能為0.80 的情況下證明試驗組療效優(yōu)于對照組。假設(shè)允許退組率為20%，則需要納入受試者總例數(shù)至少為62 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲，對目前市場在售的口腔方面產(chǎn)品或者化妝品無過敏；②自愿參加試驗，能夠按要求參加試驗且可以完成整個步驟；③輕型RAS 發(fā)病史半年以上，且平均潰瘍持續(xù)時間5 日以上者；④符合輕型RAS，口腔內(nèi)至少有1個口腔潰瘍，且潰瘍發(fā)生時間少于48 h；⑤未用其他用于口腔潰瘍的藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重型復(fù)發(fā)性潰瘍和皰疹樣口瘡；②有全身系統(tǒng)性疾病背景的潰瘍類疾病，如白塞病、克羅恩病等；③罹患重大疾?。ㄓ膳R床檢查者判定），含心律不齊、未控制的高血壓、糖尿病、各種原因引起的肝炎、腎衰竭等接受口腔治療前需使用其他藥物者；④孕婦、哺乳期婦女、備孕者；⑤同一時間進(jìn)行其他口腔保健品試驗的人員；⑥身體情況不能承受2 h 內(nèi)禁食、禁水人員；⑦口腔整體情況較差、需進(jìn)行全口腔治療者；⑧因同時患有其他慢性疾病，需使用抗生素、激素、非甾體類抗炎藥物、免疫抑制劑、免疫增強(qiáng)劑、細(xì)胞毒性藥物、細(xì)胞周期類藥物等對口腔黏膜、牙齦有影響的藥物；⑨任何精神方面疾病，或患有任何其他法律認(rèn)定行為能力限制的疾病。

1.2 試驗分組

對符合條件的納入對象隨機(jī)雙盲法，依據(jù)計算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表分別納入試驗組和對照組，試驗用貼膜均為白包裝以保持雙盲。兩組中試驗組材料為殼聚糖口腔貼膜（上海美寶生命科技有限公司，生產(chǎn)批號20141230），共由四層構(gòu)成，分別為聚氨酯膜、麻油層（食用級）及雙層殼聚糖層（食用級）（圖1），并已通過國家食品藥品管理局上海醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心檢測，編號為國醫(yī)檢（械）字ZC2014第515 號。對照組材料為聚乙烯醇膜（上海美寶生命科技有限公司，生產(chǎn)批號20140701）。直至數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)束，檢查者與患者均盲。

Figure 1 Cross-sectional view of the oral mucoadhesive film containing chitosan圖1 殼聚糖口腔貼膜橫截面結(jié)構(gòu)圖

1.3 試驗方法及評價指標(biāo)

受試者將貼膜貼于患處，每日早晚各貼1 次。貼附本品后1 h 內(nèi)應(yīng)盡量避免飲水、進(jìn)食、舌舔等可能導(dǎo)致本品脫落、移動的行為；不能聯(lián)合應(yīng)用其它中、西治療口腔潰瘍藥物、抗組藥胺、免疫制劑、抗生素、止痛劑。發(fā)放視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）及不良事件記錄表，要求受試者在潰瘍發(fā)作期間記錄每日潰瘍疼痛值直至潰瘍愈合。受試者分別于第2 天、第4 天、第6 天復(fù)查，檢查潰瘍是否愈合以及測量潰瘍面積，檢查記錄情況，若在試驗期間潰瘍愈合則可提前復(fù)查并出組。于最后一次復(fù)查回收記錄資料及剩余貼膜。如果試驗期間出現(xiàn)皮疹或接觸性黏膜炎應(yīng)停止用藥，并及時報告醫(yī)生。

緩解潰瘍臨床效果［9-10］分為促進(jìn)潰瘍愈合和緩解潰瘍疼痛兩方面進(jìn)行評價。第一，潰瘍的愈合采用計算潰瘍面積的方法：潰瘍的最大直徑與其垂直平分線長度的乘積；第二，疼痛值使用VAS 來計量［11］，每天早起的潰瘍疼痛分值，0 代表無痛，10代表最劇烈的疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

成組設(shè)計的兩樣本均數(shù)比較的t檢驗用于統(tǒng)計組間受試者年齡、納入研究時潰瘍出現(xiàn)的時間、潰瘍數(shù)、潰瘍疼痛值（VAS）及潰瘍面積?？ǚ綑z驗用于統(tǒng)計組間性別、潰瘍分布、藥物過敏史及飲食習(xí)慣。所有數(shù)據(jù)均使用SAS 8.0（SAS Institute Inc.，USA）進(jìn)行分析。所有分析均采用雙側(cè)檢驗，且顯著性水平α＝0.05。

2 結(jié) 果

共計72 名受試者入組，其中試驗組36 例，對照組36 例。試驗期間共有6 例受試者退組。在試驗結(jié)束時剩余66 例受試者（試驗組34 例，對照組32 例）。

2.1 基線

試驗組和對照組受試者的性別和潰瘍位置分布均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。試驗組和對照組患者的年齡、潰瘍部位、納入研究時潰瘍出現(xiàn)的時間、疼痛值、藥物過敏史和飲食習(xí)慣差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 基線比較Table 1 Baseline comparison x±s

2.2 臨床療效

組間比較，潰瘍面積、潰瘍疼痛值、潰瘍疼痛縮小值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗組較對照組的潰瘍面積縮小值在第4 天至第6 天具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2、表3）。組內(nèi)比較，相較于第1 天，試驗組及對照組疼痛縮小值在第4 天及第6 天均有顯著下降（表4）。

表2 組間潰瘍面積、潰瘍疼痛值對比Table 2 Intergroup comparison of ulcer size and pain scores x±s

表3 組間潰瘍面積縮小、潰瘍疼痛縮小值對比Table 3 Intergroup comparison of the reduction in ulcer size and pain scores x±s

表4 2 組組內(nèi)疼痛縮小值Table 4 Reduction in the pain score in the test group andcontrol group x±s

2.3 臨床安全性分析

整個試驗過程中，無受試者發(fā)生不良反應(yīng)，安全性高。

3 討 論

輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍病因機(jī)制復(fù)雜，臨床上以局部對癥治療為主，常用的局部用劑型有口腔貼膜、軟膏、含漱液、噴霧劑、含片等。但在咀嚼肌群的運(yùn)動以及口腔內(nèi)不斷分泌的唾液影響下，除了口腔貼膜，其他劑型在口腔內(nèi)的存留時間非常短，并且因此降低了藥物的有效濃度?？谇毁N膜則克服了這一弊端，而且可以起到隔絕創(chuàng)面、減少局部刺激的作用，有效緩解患者的痛苦。

本研究檢測了殼聚糖口腔貼膜治療輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍臨床療效及安全性。研究遵循隨機(jī)雙盲、安慰劑平行對照的試驗方法，并規(guī)定貼膜的使用頻率、方法、時間，并要求試驗期間禁用其他治療口腔潰瘍的藥物。組間患者的性別、年齡、潰瘍個數(shù)、潰瘍分布、發(fā)生時間（少于48 h）、疼痛值、藥物過敏史和飲食習(xí)慣在基線均為一致，保證了研究結(jié)果的客觀性及可靠性。

3.1 殼聚糖具有良好的安全性

幾丁質(zhì)廣泛存在于自然界中，是甲殼類生物支撐結(jié)構(gòu)中的多糖。而殼聚糖是幾丁質(zhì)在脫乙酰修飾后的產(chǎn)物，因此殼聚糖的來源非常廣泛。殼聚糖是一種含有β（1→4）D-葡萄糖胺和N-乙酰-D葡萄糖胺單位的共聚物［12］。通常幾丁質(zhì)脫乙酰度超過50%就可以稱之為殼聚糖［13］。殼聚糖具有良好的生物相容性以及降解性［14］，無細(xì)胞毒性、致畸毒性以及遺傳毒性［15］，經(jīng)由人體內(nèi)的溶菌酶和自由基降解后，其產(chǎn)物低糖可被機(jī)體吸收［16］。殼聚糖具有抑菌抗炎、加速創(chuàng)傷愈合、免疫調(diào)節(jié)和止血作用［14-15］。試驗用膜通過國家食品藥品管理局上海醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心檢測，且試驗過程中未有不良事件發(fā)生，因此將殼聚糖應(yīng)用于口腔潰瘍的治療具有良好的安全性。

3.2 殼聚糖口腔貼膜可以促進(jìn)口腔潰瘍愈合、減輕疼痛

結(jié)果顯示，試驗組較對照組，潰瘍面積的縮小在第1 天至第2 天、第2 天至第4 天未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，而在第4 天至第6 天則表現(xiàn)出優(yōu)異性。說明殼聚糖口腔貼膜具有一定的促進(jìn)口腔潰瘍愈合的效果。殼聚糖具有抗菌消炎、促進(jìn)創(chuàng)口愈合、止血及免疫調(diào)節(jié)［17-18］作用，另外，麻油層也具有一定的抗炎、抗氧化、促進(jìn)上皮形成的作用［11，19］，而潰瘍病損局部有大量炎癥細(xì)胞浸潤、黏膜上皮破壞、血管充血擴(kuò)張、細(xì)菌病毒感染（如幽門螺桿菌、單純皰疹病毒）等表現(xiàn)［20］，且患者存在細(xì)胞因子異常（如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子）、細(xì)胞免疫功能下降和T 淋巴細(xì)胞亞群失衡的表現(xiàn)［21］，所以殼聚糖口腔貼膜對口腔潰瘍的愈合具有一定的療效。

使用貼膜后，兩組患者的疼痛值均有顯著下降，而兩組下降值未表現(xiàn)出組間差異，說明兩組貼膜具有相似的減輕疼痛的作用?？谇粷兊奶弁捶譃橥饨缥锢砘瘜W(xué)刺激引起的疼痛和炎性疼痛兩方面。試驗組貼膜是具有抗炎作用，而對照組貼膜則沒有，在這種情況下兩組貼膜表現(xiàn)出的減輕疼痛作用相似，說明口腔潰瘍的疼痛中炎癥因素并沒有占主要作用，通過貼膜隔絕外界刺激可以有效減輕潰瘍的疼痛。

3.3 殼聚糖可作為局部用藥的優(yōu)良載體

殼聚糖具有與口腔黏膜粘附的特性。一方面，其殼聚糖表面的pH 約為5.0～6.0，較其酸度系數(shù)低，因此殼聚糖表面呈陽性，其陽離子與口腔黏膜上皮的陰離子結(jié)合。二者接觸后，會在接合面上形成雙層電子結(jié)構(gòu)，通過電子轉(zhuǎn)移生成吸力而致粘附力產(chǎn)生［22-23］。另一方面，殼聚糖通過水化可獲得粘附性能，即其溶脹性可促進(jìn)其粘附，在吸收水分后，扭轉(zhuǎn)或卷曲的聚合物鏈?zhǔn)嬲梗咕酆衔锏娜坎糠直┞冻鰜?，顯示出黏膜粘附性［18］。殼聚糖在口腔濕潤環(huán)境中可通過溶脹，提高其與黏膜之間的接觸面積及粘附力。另外，由于其表面的陽離子特征，可與口腔黏膜上皮的陰離子結(jié)合，增強(qiáng)了黏膜對藥物成分的滲透性［24］，所以殼聚糖還具有優(yōu)越的釋藥性能。因此理論上，殼聚糖以貼膜的形式用于口腔潰瘍的治療具有一定的優(yōu)越性。

總之，本試驗采用隨機(jī)雙盲、平行對照的臨床研究方法，對受試者6 d 的試驗觀察結(jié)果顯示，殼聚糖口腔貼膜表現(xiàn)了促進(jìn)輕型復(fù)發(fā)性阿氟他潰瘍愈合、減輕疼痛的作用，可以在一定程度上幫助患者提高生活質(zhì)量。同時，殼聚糖具有良好的黏膜粘附性、優(yōu)秀的釋藥性能及一定的藥理作用，故可將驗證殼聚糖貼膜作為藥物載體應(yīng)用于口腔潰瘍、尤其對于大面積的口腔潰瘍治療，作為后續(xù)研究的方向。