張清彬， 管紅兵

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·廣州口腔疾病研究所·口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州（510140）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder，TMD）是一種病因尚未明確而又有相同或相似癥狀的一類(lèi)疾病的總稱(chēng)，分為咀嚼肌紊亂疾病類(lèi)、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類(lèi)、炎性疾病類(lèi)以及骨關(guān)節(jié)?。ü顷P(guān)節(jié)炎）四大類(lèi)，是口腔臨床發(fā)病率最高的四種疾病之一（齲病、牙周病、TMD、錯(cuò)畸形）［1］。TMD 好發(fā)于青壯年，女性多見(jiàn)，以20～30歲年齡段發(fā)病率最高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率達(dá)30%左右［2］。TMD 的主要特點(diǎn)為下頜運(yùn)動(dòng)異常（開(kāi)口度和開(kāi)口型）、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響與雜音等，少部分患者同時(shí)伴有頭痛、耳部癥狀，甚至頸肩痛。而當(dāng)TMD 治療好了，伴隨癥狀消失。筆者所在的顳下頜關(guān)節(jié)科通過(guò)近3 萬(wàn)例的TMD 患者臨床診療，通過(guò)總結(jié)分析整合，對(duì)TMD 的治療提出了“梯度序列治療”模式，總結(jié)如下。

1 保守治療

1.1 3M 治療

對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤(pán)可復(fù)性前移位、不可復(fù)性前移位、咀嚼肌痙攣或亢進(jìn)等非器質(zhì)性病變分型的發(fā)病初期伴有頭痛癥狀的患者，采用3M 治療，即Modality（物理治療）、Manual（手法治療）、Movement（運(yùn)動(dòng)治療）。對(duì)于TMD 患者而言，物理治療是常用的輔助治療方法，目的是抗炎、鎮(zhèn)痛，包括熱敷、紅外線(xiàn)、不同波長(zhǎng)的超聲波、超短波及低頻電療等［3-4］。手法治療就是以各種牽伸和松動(dòng)的手法增加顳下頜關(guān)節(jié)在三維空間的動(dòng)度，包括開(kāi)口度、前伸運(yùn)動(dòng)和側(cè)方運(yùn)動(dòng)。3M 治療的最后一個(gè)“M”就是運(yùn)動(dòng)治療，指的是由醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合顳下頜關(guān)節(jié)的解剖，制定了一些下頜運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作，在專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)下，通過(guò)下頜運(yùn)動(dòng)和髁突運(yùn)動(dòng)，調(diào)整髁突關(guān)節(jié)盤(pán)的相互關(guān)系，從而恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)。

3M 治療主要針對(duì)于關(guān)節(jié)區(qū)肌肉疼痛并改善紊亂的咀嚼功能，在現(xiàn)在較為完善的顳下頜關(guān)節(jié)疾病治療體系中起到一個(gè)輔助治療的作用，一方面可以有效緩解患者的急、慢性疼痛，另一方面可協(xié)同其他治療方法，增強(qiáng)療效，此外，3M 治療方法具有副作用小、可重復(fù)性好、醫(yī)療費(fèi)用低廉等特點(diǎn)。但3M 治療對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊松弛等出現(xiàn)器質(zhì)性病變或顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)腫瘤無(wú)效，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變及腫瘤一般建議行微創(chuàng)或開(kāi)放手術(shù)治療，以恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能。

1.2 咬合板治療

咬合板治療適應(yīng)證：①TMD，包括關(guān)節(jié)彈響，疼痛及張口受限；②重度夜磨牙癥，緊咬牙等；③咬合重建；④正畸前輔助治療；⑤上下牙列較為完整，且張口度可達(dá)兩指以上者。禁忌證：①進(jìn)展迅速的顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變患者；②預(yù)后差的進(jìn)行性牙周病患者；③精神病、心理障礙患者；④無(wú)法按期復(fù)診的病例。牙齒、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)是緊密聯(lián)系在一起的，當(dāng)四者作用不協(xié)調(diào)則可能導(dǎo)致TMD［5］。咬合板的類(lèi)型有多種，在TMD 的診療中常用的有：全牙列穩(wěn)定型咬合板、下頜前伸導(dǎo)位咬合板、全牙列解剖咬合板、樞軸咬合板等［6-7］（圖1）。咬合板主要是調(diào)整咬合關(guān)系、肌肉、髁突及關(guān)節(jié)盤(pán)的位置關(guān)系，從而逐漸建立起穩(wěn)定的“髁盤(pán)”關(guān)系。這種穩(wěn)定，將帶來(lái)新的應(yīng)力改變，從而治療TMD。咬合板治療效果持久，無(wú)創(chuàng)傷，但往往需要患者依從性較好，否則也會(huì)直接影響患者的治療效果。

Figure 1 Splint treatment圖1 咬合板治療

2 微創(chuàng)治療

2.1 注射治療

適應(yīng)證：①早期的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂；②關(guān)節(jié)源性的疼痛與輕中度的功能障礙；③單純物理治療效果不佳者；④環(huán)境改變、外力損傷等原因誘發(fā)的一過(guò)性關(guān)節(jié)功能障礙或者急性關(guān)節(jié)炎癥等。禁忌證：①咀嚼肌肌筋膜疼痛；②顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤；③顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直；④穿刺部位局部皮膚有破潰、嚴(yán)重皮疹或感染；⑤嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，如血友病等；⑥精神病、心理障礙患者。

TMD 注射治療常見(jiàn)的有3 種：第一種注射治療也叫“彈性補(bǔ)充療法”［8］，臨床研究和基礎(chǔ)研究均證實(shí)TMD 的患者其關(guān)節(jié)腔內(nèi)“關(guān)節(jié)液”減少，所以嘗試將關(guān)節(jié)液的成分（醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠或醫(yī)用幾丁糖），注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，起到“潤(rùn)滑、修復(fù)、抑菌、平衡”的作用，從而減小摩擦、減少炎性因子的滲出，改變關(guān)節(jié)盤(pán)的運(yùn)動(dòng)來(lái)治療TMD［9］；第二種注射治療是注射維生素B 族藥物到咀嚼肌內(nèi)，起到調(diào)理肌肉功能，緩解疼痛，松弛肌肉的作用［10］；第三種注射治療主要將肉毒素注射入咀嚼肌內(nèi)，主要用于咀嚼肌痙攣的臨床治療［11］。

一般來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)腔注射治療的并發(fā)癥較少［12-14］，在注射前必須熟悉關(guān)節(jié)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格消毒，注射前確?；爻闊o(wú)血。這樣才能將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生降到最低，注射治療的并發(fā)癥除了暈針、藥物過(guò)敏以外，還有穿刺區(qū)腫脹與疼痛、血腫、感染、藥物注入血管、外耳道損傷等。

2.2 顳下頜關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)

顳下頜關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)是一種介于手術(shù)治療和非手術(shù)治療之間的臨床治療方法，主要作用機(jī)理有兩種，其一是灌洗術(shù)可松解關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)小粘連，改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，去除炎性物質(zhì)及疼痛因子，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)內(nèi)壓，減少炎性液體滲出。其二是消除“吸杯效應(yīng)”，“吸杯效應(yīng)”指的是因?yàn)橐鼓パ赖瓤谇桓惫δ軐?dǎo)致的下頜異常運(yùn)動(dòng)使得顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)大，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力失調(diào)，產(chǎn)生過(guò)大的負(fù)壓。當(dāng)灌洗后顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷緩解或去除時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)中間帶和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)分離，而關(guān)節(jié)盤(pán)周緣仍吸附于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)窩表面，從而引起關(guān)節(jié)盤(pán)位置改變且不容易復(fù)發(fā)。顳下頜關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)主要適用于顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變的患者，如可復(fù)性盤(pán)前移位伴絞索和不可復(fù)性盤(pán)前移位的早期患者。對(duì)于出現(xiàn)急性疼痛和張口困難的患者，病程越短，治療效果越好；患者越年輕，治療效果越好。此外，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎和骨關(guān)節(jié)炎亦有明確的治療效果［15］。關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)的適應(yīng)證同關(guān)節(jié)腔沖洗注射基本一致，特別是對(duì)于注射治療效果不佳，疼痛癥狀嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腔滲出較多，以及各種原因（如滑膜炎、外傷等）引起的關(guān)節(jié)內(nèi)纖維性粘連等，具有良好的效果。關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)較單純注射治療而言，穿刺難度較大，在術(shù)中需確保關(guān)節(jié)腔進(jìn)出通道保持暢通，防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓增大而引發(fā)醫(yī)源性損傷等。禁忌證：①咀嚼肌肌筋膜疼痛；②顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤；③顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直；④穿刺部位局部皮膚有破潰、嚴(yán)重皮疹或感染；⑤嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，如血友病等；⑥精神病、心理障礙患者。

2.3 顳下頜關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療

顳下頜關(guān)節(jié)鏡用于顳下頜關(guān)節(jié)疾病的診療已經(jīng)多年［16-18］，關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)證為：①慢性炎癥；②不可復(fù)性盤(pán)前移位急性期；③關(guān)節(jié)絞鎖；④不明原因的長(zhǎng)期關(guān)節(jié)源性疼痛等。禁忌證：①關(guān)節(jié)穿刺部位皮膚有感染或者嚴(yán)重畸形，影響關(guān)節(jié)鏡操作；②非關(guān)節(jié)源性疼痛；③顳下頜關(guān)節(jié)惡性腫瘤；④患者患有嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的全身性疾病；⑤精神病、心理障礙等。顳下頜關(guān)節(jié)鏡治療創(chuàng)傷小，它通過(guò)切開(kāi)皮膚2 個(gè)3～5 mm 的小切口，將內(nèi)窺鏡、手術(shù)器具（等離子刀）伸入顳下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)，在顯示器監(jiān)視下，醫(yī)生可診斷和治療各種關(guān)節(jié)疾病。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡，可在直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)前帶粘連松解、關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位、關(guān)節(jié)囊緊縮等手術(shù)操作（圖2）。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)切口小、對(duì)周?chē)M織損傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、瘢痕隱蔽、并發(fā)癥少且又可在局麻下實(shí)施，較易于為患者接受。關(guān)節(jié)鏡在診療中盡管對(duì)于有適應(yīng)證的患者效果顯著，但是操作難度大，特別需要注意：①定點(diǎn)準(zhǔn)確，術(shù)中除以耳屏與外眥連線(xiàn)為基準(zhǔn)線(xiàn)之外，還應(yīng)通過(guò)觸診確認(rèn)穿刺點(diǎn)，不同患者之間穿刺部位差異較大；②穿刺角度尤為重要，在耳屏前10 mm 穿刺時(shí)，必須向前上傾斜15°～30°，使得穿刺針與外耳道前部平行，避免損傷外耳道；③應(yīng)注意穿刺上腔的深度，避免超出關(guān)節(jié)腔，進(jìn)一步損傷髁突深部組織，規(guī)避手術(shù)出血、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)。

Figure 2 Temporomandibular arthroscopic minimally invasive surgery圖2 顳下頜關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)

3 開(kāi)放手術(shù)治療

在上世紀(jì)八九十年代，外科開(kāi)放手術(shù)治療TMD 曾經(jīng)被廣大口腔頜面外科醫(yī)生或顳下頜關(guān)節(jié)專(zhuān)科醫(yī)生所接受。但是隨著循證醫(yī)學(xué)的深入研究，目前外科手術(shù)已經(jīng)不是治療TMD 的首選或主要方案［19］。在臨床上，目前手術(shù)的適應(yīng)證僅僅局限于保守治療無(wú)效或效果不佳的患者，患者有嚴(yán)重的功能障礙，影像學(xué)檢查證明患者顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)明顯的改變或顳下頜關(guān)節(jié)組織有明顯的器質(zhì)性破壞，罹患此病的患者已無(wú)法正常工作生活，患者迫切要求手術(shù)且在被告知手術(shù)效果可能不佳的情況下仍然強(qiáng)烈要求手術(shù)治療［20-21］。臨床上任何手術(shù)治療在可能治愈疾病的同時(shí)，不可避免的會(huì)有并發(fā)癥的出現(xiàn)。任何醫(yī)生不可能確保手術(shù)百分百無(wú)誤，任何相同的手術(shù)方案也不可能百分百保證帶來(lái)相同的治療效果。在筆者所在的顳下頜關(guān)節(jié)科，真正做開(kāi)放手術(shù)的幾率只有5%左右。

對(duì)于TMD 這樣臨床公認(rèn)的疑難雜癥來(lái)說(shuō)，任何治療方案的確定都應(yīng)該醫(yī)患雙方溝通的結(jié)果。遵循一個(gè)“梯度”的治療模式，從無(wú)創(chuàng)到微創(chuàng)，再到開(kāi)放手術(shù)治療，應(yīng)該是一個(gè)基本的共識(shí)。醫(yī)生和患者的希望應(yīng)該是一致的，因?yàn)獒t(yī)患雙方共同的“敵人”是疾病。下一步TMD 的診療應(yīng)該從軀體軸和心理軸“雙軸”出發(fā)，對(duì)TMD 患者進(jìn)行全面評(píng)估，重視患者的軀體癥狀及存在的精神心理障礙，“雙軸診斷”、“雙軸治療”應(yīng)該是一個(gè)必然趨勢(shì)，也將是顳下頜關(guān)節(jié)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。