王以斌

【摘要】當前公立醫(yī)院醫(yī)院的生存和發(fā)展正處于一個特殊的歷史時期。尖銳的醫(yī)患矛盾和激烈的運營環(huán)境對醫(yī)院的風險管理提出了很高的要求，本文從微觀視角出發(fā)，對如何識別風險，管理風險，將風險水平控制在醫(yī)院可接受的程度內(nèi)，提出了個人的看法。

【關鍵詞】公立醫(yī)院;風險識別;風險評估;風險應對

當下，國家對公立醫(yī)院采取差額撥款和自收自支相結合的財政政策，公立醫(yī)院市場配置資源的過程中，要求經(jīng)營效率上獲得競爭優(yōu)勢，在收入和支出兩個環(huán)節(jié)保證安全，在資產(chǎn)的管理和使用上物盡其用;另一方面，人民群眾對公共醫(yī)療服務的期望與現(xiàn)實存在著巨大的差異，當前醫(yī)患矛盾較為突出。這種環(huán)境對醫(yī)院的風險管理水平提出了較高的要求。

一、風險和風險管理的概念

（一）風險的概念

結合我國醫(yī)療服務市場的職責定位（非營利性的事業(yè)單位）和公立醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，本文將公立醫(yī)院的風險定義為，因為不確定性事件的發(fā)生，造成的公立醫(yī)院社會職責履行能力不足的可能性。

公立醫(yī)院作為非營利的事業(yè)單位，價值評定的標準應該是社會價值化，其存續(xù)目標是基于滿足國民醫(yī)療服務需要。醫(yī)院不存在利益分配的問題，其收支結余資金的最終流向都將用于醫(yī)院的生存和發(fā)展，暨保持并提升醫(yī)療服務的能力。

（二）風險管理的概念

風險管理是一個在風險的收益與成本之間進行權衡并決定采取何種措施的管理過程。公立醫(yī)院醫(yī)院通過風險識別，采取具有針對性的措施約束自身的經(jīng)營行為以降低風險發(fā)生的可能性和頻率，或者采取恰當?shù)娘L險應對措施，將風險發(fā)生時造成的危害控制在醫(yī)院可接受的范圍之內(nèi)。風險的常用處理方式可以分為四種：風險規(guī)避、風險接受、風險降低和風險轉(zhuǎn)移。

二、風險的識別和評估

采取恰當風險管理手段的前提是清晰、準確的識別風險并加以評估。只有在全面了解各種風險的基礎上，才能夠預測危險可能造成的危害，從而選擇處理風險的有效手段。

（一）風險識別

公立醫(yī)院風險識別是一項持續(xù)性的工作，可以在行業(yè)規(guī)章制度的基礎上，通過在管理實踐活動中的直觀認識和歷史經(jīng)驗來判斷，也可通過對各種客觀的資料和風險事故的記錄來分析，歸納和整理，以及必要的專家訪問等手段。通過綜合運用風險識別手段，可以歸納為醫(yī)療風險、政策風險、戰(zhàn)略風險、管理風險、財務風險、公共關系風險、人才/技術風險等方面。

實際上，醫(yī)院的識別沒有統(tǒng)一的標準，而是一個動態(tài)變化的過程。堅持全面考慮，重點突出才是醫(yī)院做好自身風險識別最重要的原則。

（二）風險的評估

本文所指風險評估，指在進行風險識別的基礎上，對已識別風險事件發(fā)生的概率、發(fā)生頻率、危害性進行量化，并結合風險治理的成本和效果分析，最終排定風險治理優(yōu)先級的過程。一般的，醫(yī)院風險評估采用定量分析和主觀評測相結合的方式，在評測的過程中，可以采用德爾菲法，在互不影響的情況下，對風險事件的不同維度做出多組評分，并對打分結果進行必要的數(shù)據(jù)處理，進而形成初步風險評估的意見，同時，就可以量化的數(shù)據(jù)進行賦權。

與風險識別一樣，風險評估也是一項動態(tài)的過程，需要在風險管理活動的實踐中驗證，并根據(jù)反饋結果不斷的修正風險評估方式和方法，不斷提升風險判定的水平。

三、風險應對

公立醫(yī)院風險應對基于醫(yī)院宗旨和發(fā)展戰(zhàn)略對風險的偏好和承受能力各有不同，進而風險控制行為也存在微觀差異。本文借鑒多家醫(yī)院的風險管理實踐，對部分風險提出應對措施以供參考。

（一）決策風險控制

決策是醫(yī)院管理活動中經(jīng)常要完成的工作，決策的級別越高，決策的事項越重要，風險也就越高。為有效控制這種風險，2010年中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步推進國有企業(yè)貫徹落實“三重一大”決策制度的意見》，并要求醫(yī)院參照執(zhí)行。

三重一大決策制度的實質(zhì)是民主決策、科學決策、決策公開。通過充分的調(diào)研和征集意見形成調(diào)研報告，通過黨委辦公會集體討論標準形成決策意見，并公開決策結果接受全院職工和社會的監(jiān)督并上報上級領導部門核準。通過一系列的制度化決策過程，規(guī)避了盲目決策、暗箱操作、一言堂等情況發(fā)生的可能性，有效的降低了決策風險。

（二）采購風險控制

通過政府采購和國際招標的方式，對大宗商品采購和大型基建工程招標進行控制，利用政采流程控制、招標范圍和議價能力有效的降低了醫(yī)院利益受到超出預期的損害，同時杜絕院內(nèi)招標過程可能的潛在廉政風險。

同樣，在采購前期，使用部門、職能管理部門和財務部門應對采購項目做好充分的技術論證和經(jīng)濟論證，保證資金支出的效率;采購完成后，已經(jīng)及時經(jīng)濟效益和社會效益的實現(xiàn)情況進行追蹤，對其中不足之處加以完善。

（三）醫(yī)療風險控制

醫(yī)療風險是醫(yī)院的核心風險?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的過程中，已經(jīng)形成了一系列的操作規(guī)程和醫(yī)療準則，這就要求醫(yī)院將風險防范的重點放在推進制度在全院醫(yī)護人員醫(yī)療活動中有效執(zhí)行上，通過開展各種宣傳、培訓活動并配合有效的獎懲措施，形成一種深入人心的風險文化，時刻提醒醫(yī)療工作者約束自己的行為。

在組織機構上，建立專業(yè)醫(yī)療風險管理部門（如醫(yī)療安全辦），完成醫(yī)療事故和矛盾出現(xiàn)后的危機處理工作。一方面，應站在中立的立場上，充當醫(yī)患各方溝通觀點和意見的載體，安撫患方情緒，協(xié)調(diào)分歧，促成達成雙方認可的解決方案，維護醫(yī)院的利益。同時，對醫(yī)療事故的責任進行劃分，并依規(guī)定進行相應的院內(nèi)處理。

（四）人力資源風險控制

人力資源風險控制包括人才的流動、人才的培養(yǎng)和員工士氣三個環(huán)節(jié)。醫(yī)院從崗位設置、科研支持和物質(zhì)待遇入手，為人才提供發(fā)揮其自身能力的良好環(huán)境，吸引人才的加盟，控制人才的流失，實現(xiàn)人員的健康流動。同時，創(chuàng)建全方面的培訓進修體系，為青年員工提供充足的發(fā)展機遇，形成良好人才梯隊。

完善薪酬和福利分配體系。將個人待遇和營業(yè)收入脫鉤，而調(diào)整為工作量和工作效率，打壓醫(yī)療行業(yè)不正之風的生存空間;并提升職稱、科研成果在獎金分配過程中的影響系數(shù)，推動員工形成積極向上的氛圍，保持工作積極的同時激發(fā)正能量。

綜上，醫(yī)院初步形成了風險識別-風險評估-風險控制的過程，在此基礎上，還應注意對風險控制的實際效果進行評價，對管控方案不足之處進行再完善，推動醫(yī)院風險管理水平的不斷提高，更好的實現(xiàn)公立醫(yī)院的社會價值。

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