朱俊珺

【摘要】近年來，隨著我國信息化建設發(fā)展，醫(yī)院加強了對患者病案的信息化管理，通過病情檢查以及措施分析，醫(yī)務人員加強了對疾病的分析以及診斷，結(jié)合治療的病情分析以及疾病治療，病案管理是對病患病歷資料的有效整理。在電子化的變化下，醫(yī)院病案管理變的簡易化以及數(shù)字化，能夠幫助醫(yī)院各個部門以及科室共享患者信息。幫助患者及時治療疾病，簡化醫(yī)療就診流程。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 ?病案管理 ?醫(yī)院

病歷檔案是反應患者健康狀況的重要資料，其也是對患者病情主觀描述以及客觀檢查的重要依據(jù)和結(jié)果。結(jié)合醫(yī)務人員以及患者對病情的研究檢測分析，對應的病歷檔案管理主要任務是將所有的病歷信息進行裝訂、回收以及編號歸檔。結(jié)合信息化技術(shù)的運用，對應的病例處理方式是通過電子數(shù)據(jù)分析，加強電子數(shù)據(jù)庫和資料庫的管理，對應的患者以及醫(yī)護人員也可以通過對應的醫(yī)院管理信息權(quán)限，進行病情分析以及檔案查詢，按照循證醫(yī)學方式，幫助患者就診。

一、分析病歷檔案管理的作用和價值

結(jié)合其運行范圍，其主要分為以下幾點作用。

（一）醫(yī)學研究

病歷檔案是所有病例信息的匯總，醫(yī)院的護理人員可以結(jié)合病歷檔案，加強臨床教學研究以及臨床流行病學研究。根據(jù)疾病案例的多樣性，可以讓疾病案例作為教學研究以及醫(yī)學辨析的案例，通過分析整個醫(yī)療治療的過程，可以有效研究患者疾病影響因素，結(jié)合統(tǒng)計分析以及對比觀察等，最終分析疾病發(fā)生的因素，了解患者疾病發(fā)生規(guī)律，并找出最合適的治療方案。

（二）醫(yī)藥證明

醫(yī)院是一個救死扶傷的機構(gòu)，但是結(jié)合患者的疾病的嚴重程度，很多醫(yī)生也回天乏術(shù)。面對這醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故以及對應的醫(yī)療意外，醫(yī)院應當拿出有效的證據(jù)，表示一切是自己不可控的?；颊叩募膊乐?，醫(yī)院不能過對其進行治療。因此，醫(yī)學病歷檔案成為了患者就診的證據(jù)。這些資料都包含了醫(yī)院治療的信息，也是患者以及家屬自行決定的結(jié)果。其可以證明醫(yī)療活動的真實性、具有嚴格的法律效應，對于處理醫(yī)患糾紛以及對應的醫(yī)療活動建設有重要的價值意義。

二、對于醫(yī)院信息化管理實施的方案研究

（一）做好病例收集登記

傳統(tǒng)的病歷登記都是采用常規(guī)化的紙質(zhì)文檔方式。而現(xiàn)代化病案多是采用電子化的方式，病患的所有信息都是可以和身份賬號碼以及患者的姓名，戶口對應。專業(yè)的信息錄入人員通過將所有的信息進行整理，并收集分析患者姓名以及年齡、職業(yè)以及工作單位以及對應的電話等處理方式?？梢詫崿F(xiàn)信息數(shù)據(jù)的登記和處理，并為后期的治療奠定基礎(chǔ)。

（二）做好信息分類

在信息化數(shù)據(jù)的處理背景下，數(shù)據(jù)的收集和整理都需要建立在一定的環(huán)境下，對應的門診部以及醫(yī)藥部門需要將患者病歷整理，分類，并按照一定順序進行整理。首先，做好一體化病例分析，將所有的病記錄按照時間先后順序進行歸檔，并按照基礎(chǔ)的入院就診信息將患者的入院、疾病診斷以及后期護理進行對應的分類歸檔。其次，根據(jù)病例的類型進行對應的分類管理，并結(jié)合疾病的來源和資料進行有效的處理，按照疾病的來源以及就診方式進行對應的分類 處理。

（三）對信息加工處理

患者原始的病歷檔單是患者疾病信息，醫(yī)護人員的用藥以及護理信息也是對病歷檔案的加工和記錄。結(jié)合對應的加工手段以及電子產(chǎn)品分析，對應的患者應當將所有的病歷信息以及治療進行對應處理，且電子檔案也是信息加工處理的有效載體。目前， 我國醫(yī)院對病歷信息加工管理方式主要由病例內(nèi)容分析，以及對應的疾病診斷以及對應的操作分析。因為計算機運行方式以及設備使用較為特殊，整個病例電子化的運行還需要一定磨合期。

（四）對病例檔案的保管

病歷檔案保管也是檔案建設和管理的重點任務，在現(xiàn)代化建設背景下，很多醫(yī)院都采取了條形碼+計算機管理的方式，以提升整個病歷檔案管理的有效性。在病歷檔案管理的過程中，也要注意檔案管理的質(zhì)量以及病例的內(nèi)容，結(jié)合病例質(zhì)量管理以及對應的規(guī)劃評估，對應的醫(yī)院單位需要加強對所有的病例信息的分類以及歸檔，整個病歷檔案管理的質(zhì)量都應當由經(jīng)過專業(yè)訓練的病歷信息管理人員進行培訓以及指導。結(jié)合我國病例質(zhì)量監(jiān)督以及案例管理分析，醫(yī)院的質(zhì)量監(jiān)控以及目標管理和對應的科學質(zhì)量還沒有建成，整個檔案管理體系以及運行環(huán)境還有待提升。

（五）對于病理服務分析

結(jié)合病歷檔案運行環(huán)境分析，對應的病歷檔案服務分為了兩類，一種是被動性的信息錄入，主要由門診、急診以及對應的住院醫(yī)療信息。另一種是主動性服務，通過主動性服務方式為醫(yī)務人員通報對應的病例處理信息，如主動地向醫(yī)務

人員通報存儲的病種信息、管理信息、協(xié)助醫(yī)務人員及醫(yī)院管理人員設計研究方案，利用專業(yè)數(shù)據(jù)庫查詢研究數(shù)據(jù)、摘錄數(shù)據(jù)和處理數(shù)據(jù)等。病案資料的社會性利用在近年來有較大的發(fā)展，首先是患者的流動性大，需要持醫(yī)療文件轉(zhuǎn)診;其次是醫(yī)保部門的審核，需要患者提供病案復印件。這些使用都是法律法規(guī)允許的醫(yī)院應予提供。

三、結(jié)語

綜上所述，我國正處于從病案管理階段過渡到病案信息管理階段。傳統(tǒng)的病歷登記都是采用常規(guī)化的紙質(zhì)文檔方式。而現(xiàn)代化病案多是采用電子化的方式，病患的所有信息都是可以和身份賬號碼以及患者的姓名，戶口對應。大部分地區(qū)的病案管理手段落后，方法陳舊，內(nèi)容簡單，目標較低。少數(shù)醫(yī)院的病案管理已走向精細化、數(shù)字化、信息化的軌道病歷檔案的作用不僅是傳統(tǒng)的醫(yī)療研究，它的作用得到擴展、延伸。病案還存在著豐富的信息有待開發(fā)。病案信息還可以與其他管理信息結(jié)合，發(fā)揮更大的信息作用。

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