楊利，楊玉，謝理玲，胡云，鄒海英，吳限，周斌

（江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科，南昌 330006）

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由于內(nèi)源性胰 島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏所造成的一種以高血糖為主要生化特征的全身慢性代謝性疾病。兒童糖尿病大部分為1型糖尿病(T1DM)，占90%以上[1]，是最常見(jiàn)的兒童內(nèi)分泌疾病之一，T1DM患兒由于胰島細(xì)胞破壞而導(dǎo)致胰島素的絕對(duì)缺乏，需終身胰島素治療維持生命[2]。兒童青少年T1DM患者治療不同于成人，需終身胰島素治療，控制血糖的同時(shí)還必須滿(mǎn)足正常的生長(zhǎng)發(fā)育，具有獨(dú)特的挑戰(zhàn)。綜合干預(yù)治療模式是在醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及患兒和患兒家屬共同參與下，在糖尿病治療“五架馬車(chē)”的基礎(chǔ)上，進(jìn)行定期隨訪(fǎng)、預(yù)防并發(fā)癥、心理干預(yù)等。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)照組：2008年5月至2010年6月新發(fā)糖尿病50例；觀(guān)察組：2013年5月至2015年6月新發(fā)糖尿病100例。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018 ISPAD（國(guó)際兒童青少年糖尿病協(xié)會(huì)）指定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。嚴(yán)重低血糖：指需要他人協(xié)助給與碳水化合物、胰高血糖素或其他復(fù)蘇作用的事件。發(fā)生率：發(fā)生事件數(shù)/100患者·年。排除標(biāo)準(zhǔn)：小于3歲，精神異常，有基礎(chǔ)疾病，繼發(fā)性高血糖，正在參加臨床試驗(yàn)。

1.2 方法 選取2008年5月-2010年6月新發(fā)糖尿病50例 （對(duì)照組-未進(jìn)行綜合干預(yù)）、2013年5月至2015年6月新發(fā)糖尿病100例 （觀(guān)察組-進(jìn)行綜合干預(yù)），隨診觀(guān)察3年，比較2組隨訪(fǎng)3年后患兒糖化血紅蛋白（HbA1c）數(shù)值，及3年中嚴(yán)重低血糖發(fā)生率、DKA發(fā)生率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；將對(duì)照組患兒召回進(jìn)行綜合干預(yù)治療3年 (召回組)，比較對(duì)照組干預(yù)治療前后患兒HbA1c數(shù)值、3年中嚴(yán)重低血糖發(fā)生率及DKA發(fā)生率，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀(guān)察組處理方法：由護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師組成的專(zhuān)業(yè)糖尿病小組予綜合干預(yù)治療模式，具體實(shí)施內(nèi)容如下：⑴藥物治療：T1DM予以胰島素治療，2型糖尿病（T2DM）予以胰島素、二甲雙胍或胰島素聯(lián)用二甲雙胍治療。⑵糖尿病飲食：在醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下，每日總熱卡的計(jì)算，三餐熱卡分配，根據(jù)患兒血糖波動(dòng)情況及飲食習(xí)慣制定飲食方案。⑶運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)。⑷血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)家屬血糖儀的使用，定期監(jiān)測(cè)血糖，記錄血糖數(shù)值，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量。⑸糖尿病教育：院內(nèi)教育：新入院住院期間醫(yī)護(hù)每日糖尿病知識(shí)宣教，定期考核家長(zhǎng)，考核合格作為考慮出院的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；每3個(gè)月門(mén)診隨診醫(yī)護(hù)糖尿病教育；每月科室糖尿病大講堂。院外教育：每年糖尿病夏令營(yíng)，糖尿病線(xiàn)上教育。糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防及處理相關(guān)知識(shí)的教育：教育患兒及其家長(zhǎng)DKA、低血糖如何預(yù)防，發(fā)生時(shí)如何處理等。⑹隨訪(fǎng)：每3個(gè)月門(mén)診隨診檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)(HbA1c等)；根據(jù)患兒血糖變化，調(diào)整治療方案；定期電話(huà)隨訪(fǎng)，建立微信群，動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)患兒病情，做相應(yīng)指導(dǎo)。⑺心理干預(yù)：引導(dǎo)家屬及患兒正確認(rèn)識(shí)并接受糖尿病。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較對(duì)照組與觀(guān)察組2組HbA1c均值、嚴(yán)重低血糖發(fā)生率、DKA發(fā)生率。召回組綜合干預(yù)治療前后HbA1c均值、嚴(yán)重低血糖發(fā)生率、DKA發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS18.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料是采用()表示，對(duì)HbA1c數(shù)值比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。嚴(yán)重低血糖發(fā)生率及DKA發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)置α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<α差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組50例，其中男26例，女24例，年齡3.6-13.2 歲，平均年齡(8.68±2.98)歲，診斷 T1DM48例（占 98%），合并 DKA30例（占 60%），HbA1c均值(6.82±0.86)%；觀(guān)察組100例，男50例，女50例，年齡3.5-13.8歲，平均年齡 (8.11±3.0)歲，診斷T1DM93例（占 93%），合并 DKA 62例（占 62%），HbA1c均值 (6.88±0.90)%；2 組年齡、HbA1c、DKA發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療3年后，對(duì)照組45例(失訪(fǎng)5例)HbA1c均值(10.4±1.98)%、嚴(yán)重低血糖發(fā)生率46.7%、DKA40.0%；觀(guān)察組 91例(失訪(fǎng) 9例)，HbA1c均值(7.3±1.51)%,嚴(yán)重低血糖發(fā)生率20.9%,DKA發(fā)生率16.5%；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。召回組31例綜合干預(yù)治療3年，干預(yù)治療前HbA1c均值(10.78±2.06)%，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率48.4%，DKA發(fā)生率43.3%；干預(yù)治療后HbA1c均值(9.78±1.79)%，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率16.1%，DKA發(fā)生率12.9%；進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 <0.05）。

3 討論

糖尿病近年來(lái)在全世界流行，兒童和青少年糖尿病患病率也呈逐年上升趨勢(shì)。2017年中國(guó)兒童糖尿病總患病數(shù)已達(dá) 4.7萬(wàn)人，每年新增患病數(shù)0.6萬(wàn)人，均位居全球排名第4[3]。兒童糖尿病以1型糖尿病為主，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療的個(gè)體差異較大[4]，需終身胰島素治療，病程長(zhǎng)，治療依從性差，且要兼顧生長(zhǎng)及心理發(fā)育，需要更好的糖尿病治療模式，良好的控制血糖，提高生活質(zhì)量，避免糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。目前我國(guó)兒童糖尿病患者HbA1c水平高，達(dá)標(biāo)率低[5]，嚴(yán)重低血糖、酮癥酸中毒發(fā)生率高[5-9]，嚴(yán)重影響我國(guó)兒童的健康成長(zhǎng)[10]，同時(shí)糖尿病的心理負(fù)擔(dān)也是不容忽視的的問(wèn)題，抑郁癥及焦慮癥增多[11]。我省成人糖尿病患病率高，呈上升趨勢(shì)，糖尿病知識(shí)知曉率低[12]。教育是成功治療糖尿病的關(guān)鍵，IPSAD建議對(duì)所有糖尿病患者及其家屬進(jìn)行糖尿病結(jié)構(gòu)化教育[13]。不同的社會(huì)護(hù)理方式對(duì)患兒的預(yù)后有很大的差異[14]。綜合干預(yù)治療模式是以患兒為中心，結(jié)合藥物治療，健康生活方式，合理運(yùn)動(dòng)，自我血糖監(jiān)測(cè)，開(kāi)展糖尿病知識(shí)教育、每年一次糖尿病夏令營(yíng)，心理干預(yù)等綜合干預(yù)措施,加強(qiáng)糖尿病患兒及其家長(zhǎng)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí),特別是需要增進(jìn)患兒及家長(zhǎng)對(duì)糖尿病慢性和急性并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)的了解[15]，提高糖尿病患兒自我管理水平，增強(qiáng)治療的依從性，達(dá)到良好控制血糖，避免糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展。綜合干預(yù)治療兒童糖尿病，血糖控制良好，DKA、嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率降低,臨床效果顯著,為我省制定規(guī)范、可操作性?xún)和悄虿〉闹委熌Ｊ教峁┝丝茖W(xué)依據(jù)。