★ 付心柔1 江一平2 許嵩2（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

癌性疼痛大多由腫瘤直接破壞組織、壓迫神經(jīng)引起，也可由癌癥放化療治療引起，疼痛劇烈者可影響患者的后期生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用WHO 推廣的三階梯療法治療癌性疼痛，雖然療效比較顯著，但長(zhǎng)期應(yīng)用后耐藥性增加，且阿片類止痛藥物不良反應(yīng)較多，易引起成癮，導(dǎo)致患者止痛效果減弱。近年來(lái)，中醫(yī)利用其獨(dú)特的理論體系，運(yùn)用中藥內(nèi)服、外敷、針灸、穴位貼敷等措施治療癌性疼痛，并取得了顯著的療效，且不良反應(yīng)少，無(wú)成癮性，因此被廣泛接受。

江一平教授為江西省名中醫(yī)，是第六批全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作指導(dǎo)老師，從事臨床醫(yī)療、科研工作40 余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)治療癌性疼痛有自己獨(dú)到的見解，并取得佳效 。筆者有幸跟師臨診，收獲頗多，現(xiàn)將恩師治療癌性疼痛經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將癌性疼痛統(tǒng)稱為癌瘤痛［1-2］，“瘤”在古文中早有記載，東漢劉熙《釋名》記載：“瘤，流也，血流聚所生瘤腫也?！薄吨T病源候論》中也有記載：“留結(jié)不散，謂之為瘤?！苯淌谕ㄟ^引用明代陳實(shí)功《外科正宗》：“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！鼻宕弑x《瘍科心得集》：“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成。”將癌痛的主要病機(jī)概括為“痰”“瘀”兩個(gè)方面，痰與瘀相互化生，相互影響，壅滯成毒。癌瘤多由六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)、正氣虧虛引起，痰瘀互結(jié)、癌毒壅滯是癌瘤的基本病機(jī)，癌毒壅滯是病機(jī)之關(guān)鍵?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖源流》也說(shuō)“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為血，為食，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊?！边M(jìn)一步說(shuō)明癌瘤腫塊與痰瘀的關(guān)系密切。江教授指出患者因外感淫毒、情志不暢、飲食不節(jié)等病因長(zhǎng)期作用于機(jī)體，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等一系列病理變化，久積體內(nèi)，化生癌毒，進(jìn)而阻滯氣機(jī)、阻塞經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致不痛則痛。癌痛的主要病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)以痰瘀毒為主，葉天士說(shuō)過“痰凝血瘀病以通絡(luò)之法，祛痰化瘀為治?！惫式淌谠谥委熒弦造钐祷?、散癌解毒、通絡(luò)止痛為主要治療原則，強(qiáng)調(diào)痰瘀同治，瘀化痰除，則癌毒自消，使不通者通，從而減輕疼痛。

2 中醫(yī)治療方法

中醫(yī)治療癌性疼痛包括中藥內(nèi)治法和中藥外治法，中藥內(nèi)治法是通過中醫(yī)辨證論治，將中藥以湯劑或丸劑或散劑的形式口服，經(jīng)脾胃消化吸收后到達(dá)癌痛部位，從而產(chǎn)生止痛的效果，但此方法起效較慢，且易引起藥物不良反應(yīng)。中藥外治法包括中藥外涂、中藥外敷、中藥熏洗、穴位貼敷、針灸、灌腸、磁療等方式［2］。江教授認(rèn)為癌癥晚期患者正氣不足，一方面因病出現(xiàn)納食不佳，另一方面因疼痛劇烈而影響食欲，脾胃吸收功能減弱，單使用中藥內(nèi)服并不能起到很好的治療作用，而中藥外治法是中藥直接作用于患者體表某部位或病變部位而達(dá)到治療目的的一種方法，藥力直達(dá)癌痛部位，避免了口服引起的藥物不良反應(yīng)，且有藥物起效快、止痛效果明顯、操作方便、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，《醫(yī)學(xué)源流論》亦云：“使藥性從皮膚入腠理，通經(jīng)活絡(luò)，較之服藥尤有力，此至妙之法也。”對(duì)于癌痛劇烈且不欲飲食的患者，是一個(gè)很好的治療選擇。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

江教授主張治療上以祛痰化瘀、散癌解毒、通絡(luò)止痛為主，祛瘀化痰為治療根本，解毒散癌為治療關(guān)鍵，故自擬中藥外敷癌瘤方治療癌性疼痛，具體藥物組成如下：半枝蓮20g、半邊蓮20g、山慈菇10g、七葉一枝花10g、生大黃5g、田七5g、土鱉蟲10g、連翹10g、皂角刺10g、赤芍10g、枳殼10g、冰片5g。用法：將上述中藥研磨成粉末狀，并與白醋混合，外敷于癌痛部位。方中半枝蓮、半邊蓮均有清熱解毒之功，半邊蓮善清解熱毒，半枝蓮善消癌腫，又能祛瘀止血，兩者合用，共奏散瘀解毒之功效；山慈菇性寒，體堅(jiān)質(zhì)重，力峻降散，消癰散結(jié)之力較強(qiáng)；七葉一枝花清熱解毒、消腫止痛，入肝經(jīng)，故對(duì)肝癌痛效果尤為顯著；生大黃藥性苦寒，擅長(zhǎng)祛瘀解毒、通經(jīng)止痛，能通散有形凝聚之邪，但其攻伐之力太強(qiáng)，而癌病后期病人正氣虧虛，故用量不宜過大；田七既能活血化瘀、消腫止痛，又能補(bǔ)血補(bǔ)虛，可散可收，標(biāo)本兼顧；土鱉蟲性咸，破血逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之力強(qiáng)，為治療癌瘕積聚的首選藥；連翹性涼味苦，輕清上浮，既解毒消癰而散結(jié)，又能引藥上行；皂角刺功專消腫排膿，對(duì)癰疽腫毒均有較好的治療效果，且性味辛溫，行氣行血，發(fā)散藥性，避免藥物過于寒涼；赤芍散瘀止痛，枳殼行氣化痰，兩者合用，氣痰瘀同治，氣行則痰瘀自除；冰片開竅醒神、消腫止痛，白醋散瘀止痛、活血消腫、軟堅(jiān)散結(jié)，兩者均能促進(jìn)藥物透皮吸收，加強(qiáng)藥物功效?，F(xiàn)代研究表明，半枝蓮、半邊蓮可通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抗致突變、抑制腫瘤細(xì)胞增殖，起到抗腫瘤的作用［3-4］；山慈菇中含有多糖物質(zhì)，抗腫瘤作用表現(xiàn)在改變瘤體細(xì)胞膜的生長(zhǎng)特性、影響腫瘤細(xì)胞代謝、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞生長(zhǎng)周期［5-6］；七葉一枝花具有良好的抗腫瘤效果，此外還具有止血、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗菌抑菌等作用［7］；生大黃其有效成分大黃酸具有抗腫瘤活性、抗炎、抗?jié)兊茸饔茫?］；土鱉蟲中纖溶活性蛋白具有抑制血管生成、抑制腫瘤細(xì)胞的作用［9］；曹冉冉［10］通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)皂角刺中二氫黃酮醇類化合物對(duì)腫瘤細(xì)胞有較強(qiáng)的增殖抑制活性；冰片具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用，且冰片本身能透皮吸收，并促進(jìn)其他藥物的透皮過程，加強(qiáng)其他藥物的治療作用［11］。上述藥物共同發(fā)揮作用，使氣血得通，痰瘀得除，經(jīng)絡(luò)通暢，通則不痛。

4 典型病案

1.車某，女，41 歲，2017 年2 月因腹痛伴解黑便半月余入院。患者2014 年因下腹部疼痛至南大一附院診斷為結(jié)腸腺癌，當(dāng)時(shí)不符合手術(shù)指征，故予伊立替康、奧沙利鉑等術(shù)前化療累計(jì)15 次。2015 年4 月行盆腔MR 提示結(jié)腸腺癌（雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移），遂行雙側(cè)附件轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行化療，化療后出現(xiàn)精神不振，近半月來(lái)患者下腹部疼痛癥狀加重，口服鹽酸曲馬多未見明顯緩解，遂來(lái)我院住院治療?，F(xiàn)癥見：神志清，精神差，下腹部疼痛不適，解大便時(shí)腹痛癥狀加劇，肛門墜脹痛，未見發(fā)熱，神疲乏力，偶有心慌心悸，無(wú)口干口苦，無(wú)頭暈頭痛，納差，寐差，大小便難解，大便色黑。舌質(zhì)淡紅，舌周可見齒痕，苔薄白，脈細(xì)。查體：腹平坦，腹部正中可見一長(zhǎng)約10cm 的手術(shù)疤痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，下腹部壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。腸鳴音7 次/分，無(wú)血管雜音。輔助檢查：腸鏡病理示：右半結(jié)腸腺癌2 級(jí)，部分粘液腺癌，侵出漿膜層，侵犯神經(jīng)，腫塊旁淋巴結(jié)4 枚，其中見2 枚轉(zhuǎn)移，結(jié)腸切端、回腸切端均未見癌累及，腸旁淋巴結(jié)17 枚，其中見5 枚癌轉(zhuǎn)移，（雙側(cè)卵巢）腺癌?；颊呦赂共刻弁措y忍，予中藥癌瘤方醋調(diào)外敷于下腹部疼痛部位，每日一劑，一日一次。3 天后患者訴下腹部疼痛癥狀較前稍減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，納寐較前改善，7 天后疼痛感較前緩解，排便感較前順暢，納寐較前好轉(zhuǎn)，12 天后下腹部疼痛癥狀較入院前明顯減輕，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，大小便逐漸正常，納食稍差，夜寐尚可，25 天后患者訴偶有下腹部疼痛不適，二便基本正常。

2.胡某，男，68 歲，2017 年4 月因反復(fù)上腹部疼痛10 月余入院?；颊咦栽V10 月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，遂服用中藥調(diào)理，癥狀未見緩解，至南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院行上腹部磁共振示：1.胰腺頭頸部占位伴膽管梗阻性擴(kuò)張，考慮胰頭癌可能；2.肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管周圍炎。經(jīng)相關(guān)對(duì)癥治療后病情未見好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院尋求中藥治療?，F(xiàn)癥見：上腹部疼痛不適，以左上腹部為甚，呈持續(xù)性，可向后腰部放射，夜間疼痛加重，口干口苦，全身疲軟無(wú)力，無(wú)頭暈頭痛，進(jìn)食后覺腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，納食一般，夜寐差，二便平。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。查體：心肺檢查未見明顯異常，腹平坦，上腹部壓痛，左上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：腫瘤系列：糖類抗原CA19-9：1031.63U/ml，血尿淀粉酶未見異常，上腹部磁共振檢查如上所述?；颊邽橐阮^癌，因癌腫侵襲、壓迫周圍組織而出現(xiàn)疼痛，予中藥癌瘤方醋調(diào)外敷于左上腹部疼痛部位，每日一劑，一日一次。4 天后查房患者訴疼痛感較前改善，持續(xù)時(shí)間較前縮短，后腰部放射痛較前減輕，10 天后疼痛癥狀較前明顯緩解，夜寐較前改善，15 天后患者訴白天未見明顯疼痛感，偶有夜間隱痛不適，無(wú)明顯后腰部放射痛，夜寐時(shí)間較前延長(zhǎng)，25 天后疼痛癥狀基本消失，出院后囑患者堅(jiān)持敷藥，調(diào)暢情志，注意休息。

3.張某，男，54 歲，2018 年11 月因右肩關(guān)節(jié)疼痛4 月，伴右上腹部疼痛1 周入院?；颊? 月前因拉扯后出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，后右肩出現(xiàn)一直徑約8cm 的包塊，疼痛拒按，經(jīng)針灸、推拿等治療癥狀未見緩解，1 周前出現(xiàn)右上腹部疼痛不適，查體右上腹部可觸及一直徑約6cm 的包塊，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部B 超示：肝占位性病變?，F(xiàn)癥見：右上腹部持續(xù)性疼痛不適，疼痛影響睡眠，每晚睡眠時(shí)間約1h，全身疲乏無(wú)力，口干，無(wú)明顯口苦，右上肢活動(dòng)受限，時(shí)感心慌心悸，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，納欠佳，夜寐差，小便黃，量少，大便質(zhì)稀，便中可見少量粘液。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。查體：腹平坦，全腹部壓痛，無(wú)反跳痛，右上腹部觸及一直徑約6cm 的包塊，右肩部見一直徑約8cm 的包塊。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：全腹部CT 平掃同時(shí)增強(qiáng)：肝臟右葉類圓形腫塊及肝實(shí)質(zhì)多發(fā)低密度影占位性病變，考慮肝硬化癌變。右肩關(guān)節(jié)磁共振平掃：右肩甲盂區(qū)不規(guī)則團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，擬為惡性占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移。腫瘤系列：甲胎蛋白：＞2000.00ng/ml?；颊哂疑细共考坝壹绮堪鼔K疼痛難忍，囑患者予中藥癌瘤方醋調(diào)外敷于疼痛部位，每日一劑，一日一次，3 天后患者訴疼痛癥狀較入院前有所減輕，但疼痛仍然影響夜寐，7天后疼痛癥狀較前明顯緩解，夜寐較前好轉(zhuǎn)，納食較前好轉(zhuǎn)，15 天后右上腹部偶有隱痛不適，每晚睡眠時(shí)間長(zhǎng)約為5h，20 天后疼痛癥狀基本好轉(zhuǎn)，夜寐正常。出院后1 月隨訪，患者未出現(xiàn)明顯疼痛癥狀，同時(shí)囑患者注意休息，清淡飲食，調(diào)暢情志。