★ 黃嘉莉 楊淑榮 謝強(qiáng)（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)017 級(jí)碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 南昌 330006）

“養(yǎng)陰”思想的提出首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后張仲景在《傷寒論》中提出的扶陽(yáng)氣、益陰液、養(yǎng)陰保津的思想貫穿了對(duì)雜病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，也為后世朱丹溪養(yǎng)陰學(xué)說(shuō)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)［1］。謝強(qiáng)教授認(rèn)為，咽需津養(yǎng)，咽喉居于高位，需賴(lài)氣血津液的滋養(yǎng)，而陰液的上承又需依靠陽(yáng)氣的蒸騰作用才能使得精微物質(zhì)不斷的滋養(yǎng)咽喉，因此“養(yǎng)陰護(hù)陽(yáng)”這個(gè)核心是謝強(qiáng)教授治療咽喉疾病始終堅(jiān)持的喉科用藥思想［2］。

所謂養(yǎng)陰，即為養(yǎng)肺、胃、肝、腎之陰，謝強(qiáng)教授臨床上善用五味子、烏梅、山楂酸甘化陰，還善用南沙參、北沙參、麥冬、玉竹來(lái)滋陰生津。所謂護(hù)陽(yáng)，即顧護(hù)人體陽(yáng)氣，用藥不宜太過(guò)苦寒、過(guò)猛，以防火毒未除，中寒復(fù)起，損傷陽(yáng)氣。謝強(qiáng)在臨床上善用金銀花、白花蛇舌草、玄參、知母、魚(yú)腥草這些微苦寒的藥物來(lái)清熱解毒，且玄參、知母既清熱又養(yǎng)陰，甘寒而不損陽(yáng)氣。而甚少使用黃芩、黃連等太過(guò)苦寒之藥。謝強(qiáng)教授認(rèn)為在養(yǎng)陰護(hù)陽(yáng)的同時(shí)應(yīng)做到補(bǔ)而不滯和攻而不伐。補(bǔ)而不滯是指在使用滋補(bǔ)藥時(shí)不宜過(guò)于滋膩，咽喉、口腔屬清竅，喜滋利、潤(rùn)補(bǔ)之藥，滋膩太過(guò)易阻礙氣機(jī)［3］。攻而不伐是指治療因火毒壅盛所致咽喉病時(shí)用藥不宜藥力太過(guò)，太過(guò)則易損傷人體陰氣和陽(yáng)氣。

1 慢喉痹

慢喉痹，屬古代“喉痹”范疇，以咽干癢痛等不適為主要臨床特征?！吨嗅t(yī)耳鼻咽喉科臨床手冊(cè)》首先將西醫(yī)的慢性咽炎稱(chēng)為慢喉痹。亦有學(xué)者提出“陰虛喉痹”“陰虛喉痛”“陰癥喉痹”之說(shuō)?！夺t(yī)學(xué)心悟》中言：“咽喉之病，挾熱者十之六七，挾寒者十之二三，而風(fēng)寒包火者，則十中之八九?！惫士梢?jiàn)，咽喉之病不可輕用涼藥?！吨貥怯耔€》云咽喉病：“其證雖繁， 大要總歸于火”，火有虛實(shí)，實(shí)者，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，主開(kāi)發(fā)升散，所謂“結(jié)者開(kāi)之，火郁發(fā)之”，用藥不可太過(guò)太猛，以防苦寒直折，耗傷陽(yáng)氣。虛火則以滋陰清熱養(yǎng)潤(rùn)為主，但不可滋膩。

朱某，女，46 歲， 護(hù)士， 2018 年8 月22 日首診， 患者因“咽干不適半年”來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：咽干，咽灼熱感，咽中有痰，難咯出，用力可咯出灰白色痰，量少，清晨易咯出，平素喜清嗓，干咳，無(wú)咽痛、咽癢，訴平時(shí)嗜辣，手足心熱，腰酸，納可，小便黃，大便平。檢查：咽黏膜紅腫，咽后壁見(jiàn)顆粒狀隆起，色暗紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。辨為喉痹， 證屬肺腎陰虛證， 治以養(yǎng)陰降火，清利咽喉。處方：百合15g、天門(mén)冬10g、炙枇杷葉10g、西藏青果10g、覆盆子10g、懷牛膝6g、玄參10g、瓜蔞仁10g、甘草6g，引藥用鳳凰衣6g。7 劑。針刺采用醍醐清咽針?lè)剑笥冕樀秴泊谭c(diǎn)刺咽腔患部。一周后復(fù)診，咽干、咽部灼熱感稍緩解，復(fù)守上方7 劑，繼續(xù)針刺、針刀治療。三診復(fù)診患者已無(wú)咽干、異物感等不適。

按語(yǔ)：本案乃肺腎陰虛所致慢喉痹，患者久病陰虛火旺傷津，津液虧損則虛火內(nèi)生，上灼咽喉證見(jiàn)咽干，咽灼熱感，內(nèi)熱與痰互結(jié)則痰難咯出。謝老師運(yùn)用滋陰除痹飲，在養(yǎng)陰降火的同時(shí)又生津利咽。方中以天門(mén)冬滋陰清熱、潤(rùn)肺滋腎，青果清熱解毒、生津利咽二者共為君藥，肺為水之上源， 喉屬肺系， 肺津充足則咽喉得以滋養(yǎng)，起養(yǎng)陰生津利咽之功效。瓜蔞仁滋陰潤(rùn)燥，生津滑痰為臣，可助門(mén)冬滋陰潤(rùn)肺之效，且其豁痰、滑痰力佳，對(duì)久病痰難咯出其效佳。玄參苦甘咸寒而質(zhì)潤(rùn)，能清熱涼血、養(yǎng)陰潤(rùn)燥、瀉火解毒，即清熱又養(yǎng)陰，且甘寒而不損陽(yáng)氣，與三黃相比，其苦甚微，符合謝師顧護(hù)陽(yáng)氣的學(xué)術(shù)思想。懷牛膝補(bǔ)肝腎，引血下行，以降上炎之火，覆盆子補(bǔ)肝腎，味甘酸，與甘草的結(jié)合具有酸甘化陰之功效。百合甘而微寒，能清肺潤(rùn)肺而止咳，與枇杷葉合用則清肺潤(rùn)燥力更佳。鳳凰衣養(yǎng)陰清肺，性甘， 平，歸肺經(jīng)，質(zhì)輕，引諸藥上行咽喉處。諸藥合力，共奏養(yǎng)陰生津、清熱利咽之功效。本方用藥，藥性多為甘、酸，甘多酸少，以求酸甘養(yǎng)陰， 陰可化陽(yáng)， 以護(hù)其生生之氣滋養(yǎng)喉竅。

2 喉咳

喉咳，以咽癢及陣發(fā)性咳嗽、干咳或痰少，喉部異物感為主要特征，此病常見(jiàn)于過(guò)敏性體質(zhì)患者，西醫(yī)學(xué)中變應(yīng)性喉炎與過(guò)敏性咳嗽與本病相類(lèi)似。喉咳的病因主要分為內(nèi)因與外因，外因多為風(fēng)邪外襲犯肺，肺失宣降，咽喉失養(yǎng)致咳， 內(nèi)因多為喉痹久治不愈，臟腑功能失調(diào)。干祖望［4］認(rèn)為喉咳大多因外感病邪失治誤治引起，楊淑榮［5］認(rèn)為喉咳雖與肺、脾、腎皆有聯(lián)系，但喉源性咳嗽發(fā)作期與肺關(guān)系最為密切，干千［6］認(rèn)為此病臨床上治療應(yīng)治咽喉與治咳嗽同時(shí)進(jìn)行，甚至可重于治咽喉而輕于治咳。本病病位在上焦，非輕不舉，故用藥宜輕為佳，滋粘、重補(bǔ)則應(yīng)加慎重?！毒霸廊珪?shū)》云：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”。肺喜潤(rùn)而惡燥，咽屬肺系，需靠津液濡養(yǎng)維持生理機(jī)能，故臨床用藥不可過(guò)于溫燥，且謝師認(rèn)為臨床用藥不貴險(xiǎn)峻，中病即止即可。

王某，男，23 歲，學(xué)生，2019 年5 月20 日首診，患者訴喉癢咳1 周，1 月前因感冒感咽喉干癢不適，后感冒愈而咽部不適仍存，1 周前因吃燒烤，咽部不適感加重，出現(xiàn)咽癢即咳，無(wú)咳痰，咳嗽以晨起及夜間咽喉部癢甚，自覺(jué)蟻?zhàn)吒屑纯人?，咽異物感夜晚明顯，咽中有痰黏感，咳之不出，故喜清嗓作咳，訴平素講話(huà)過(guò)多或進(jìn)食辛辣后易咽痛，咽部有發(fā)熱感，口苦，兩肋常有脹痛感，納可，夜寐每因咳嗽而醒數(shù)次，小便黃，大便偏硬。檢查：咽黏膜不紅，喉黏膜暗紅，稍水腫，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。辨為喉咳，證屬肝肺郁火型， 治以清肝靖肺、利喉止咳。處方：龍膽草10g、黃芩10g、玄參10g、蟬蛻6g、竹茹10g、生地黃10g、枇杷葉6g、槐花3g、木蝴蝶3g，引藥用綠茶3g 7 劑。囑中藥煎煮好后，先熏咽喉然后內(nèi)服。一周后復(fù)診，喉癢咳嗽止，諸證皆有緩解，復(fù)守上方7 劑。三診時(shí)患者已無(wú)不適，治療上予生王不留行籽貼壓耳穴（咽喉、肺、心、咽喉、神門(mén)），每次貼1 耳，隔日一次，連貼2 周，以善其后。

按語(yǔ)：本案乃肝肺郁火所致喉咳，患者平素嗜辛辣，肝肺郁火，外感風(fēng)邪，風(fēng)火客滯咽喉而為病，謝老師運(yùn)用清火止咳湯治療喉咳，以清肝靖肺、利喉止咳。方中以龍膽草清熱解毒、清肺火、瀉肺熱，夏枯草清肝瀉火二者共為君藥，本案雖為火熱之癥，但苦寒攻伐不可太猛，以免損傷人體陽(yáng)氣，蛇舌草、夏枯草皆為微苦寒之品，且具有較強(qiáng)的 清熱解毒利竅的作用，適用于咽喉疾病，清熱而不損陽(yáng)。蟬蛻歸肺、肝經(jīng)，疏散風(fēng)熱利咽為臣。木蝴蝶清肺平肝，配伍夏枯草可治療干咳不止。槐花清熱平肝，入肺、肝經(jīng)，輔助君藥清肝靖肺，謝師認(rèn)為咽喉口腔為輕竅，喜清惡濁，辨證用藥善用葉、花、絡(luò)、皮等輕清上達(dá)之品。玄參味苦而甘，苦能清火，甘能滋陰，謝師認(rèn)為咽喉疾患，大抵治療總以甘緩清降火為要，火勢(shì)緩則癥減，玄參味甘性緩，最利咽喉口腔。生地黃瀉肺火、養(yǎng)陰生津，且與玄參配伍，可增強(qiáng)其清營(yíng)養(yǎng)陰功效，肺燥則癢，陰津充沛，咽干咽癢即消。竹茹、枇杷葉配伍清熱止咳，排黏痰。使用引經(jīng)藥薄荷，清利咽喉，引諸藥上達(dá)喉竅，共奏清肝靖肺、利喉止咳之功效。