張莉莉，楊浩宇，郝 瑞，馬 將

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京 518000）

免疫力是人體識別和處理自身損傷、衰老、變性、死亡以及突變的體內(nèi)細胞和病毒感染細胞的能力，是一種識別和消滅外來病毒、細菌等異物的人體防御機制[1-2]。現(xiàn)代免疫學(xué)認(rèn)為，免疫力是人體識別和排除“異己”的生理反應(yīng)。免疫力低下是多種慢性病的結(jié)果，同時也是引發(fā)更多慢性病的以及機能減退的原因。老年階段的免疫力低下和機能減退，臨床表現(xiàn)主要集中在以下4個方面：1）易感疲勞，平素稍作勞動即感疲倦，休息后精力有所恢復(fù)，但持續(xù)不久，無器質(zhì)性病變。2）易感冒，夏天容易中暑，冬天容易受涼，天氣稍有變化，就會感冒，且不易痊愈。3）易感染，如泌尿系感染反復(fù)發(fā)作，身體某個部位劃傷或碰上，傷口不易愈合，易引發(fā)感染。4）舊病容易復(fù)發(fā)，患有多種慢性疾病，稍有不慎，即復(fù)發(fā)甚至加重。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)免疫力低下主要表現(xiàn)為易感綜合征、疲勞綜合征以及慢性感染反復(fù)發(fā)作等，機能減退主要表現(xiàn)為老年記憶力減退、抑郁癥、行動遲緩等。

1 衰弱、老化是其核心要素

“年四十，而陰氣自半也”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），故仝小林院士認(rèn)為衰老漸至，虛象鮮有驟現(xiàn)；調(diào)補脾腎，還當(dāng)四十著手。物質(zhì)匱乏（精）、能量不足（氣）、信息失控（神），是老年免疫力低下、機能減退相關(guān)疾病的三大特征，即精、氣、神的不足。在內(nèi)分泌，是垂體、腎上腺、甲狀腺、性腺等的功能不足。在中醫(yī)，是營養(yǎng)不良、命門火衰、氣機不利。年老之時，機能減退，陽氣衰弱，若命門所藏的元陰元陽之間的平衡被打破，則疾病由生。此外，仝小林院士強調(diào)臨證時需辨弱與虛的不同：虛為病，病宜補；弱為質(zhì)，質(zhì)宜從。弱有的時候體現(xiàn)的是一種弱平衡，即陰陽雖處較低水平，但卻是平衡的。虛更多體現(xiàn)偏盛關(guān)系中弱的一方，其前提是不平衡。弱是平衡中的虛，虛是不平衡中的弱。

2 溫腎火、補腎精是其基本治法

仝小林院士認(rèn)為老年免疫力低下、機能減退主要是精、氣、神的不足，治療上善溫補脾腎、扶正培元、調(diào)暢氣機。另外，對于老年病虛衰兼有痰阻時，除扶正化痰外，亦需通腑、活血、降氣、化氣，所謂六腑通則氣血活，氣血活則痰量減。在諸多治法中，將扶陽貫穿治療的始終，如命門火衰者，以仙茅、淫羊藿二仙湯溫補腎陽，人參、附子大補元陽。由于虛、弱的不同，治則上也有所不同，治之弱，常需陰陽兼顧；治之虛，則當(dāng)糾偏以達陰陽之平衡。用藥上，仝小林院士根據(jù)多年臨床實踐經(jīng)驗，精選仙茅、淫羊藿、枸杞子合成三味小方，并稱為“仝氏仙杞溫腎湯”，以溫腎火、補腎精，主要治療易感綜合征、疲勞綜合征以及慢性感染反復(fù)發(fā)作等免疫力低下和老年記憶力減退、抑郁癥、行動遲緩等命門火衰、機能減退，為老年免疫力低下、機能減退態(tài)靶同調(diào)的藥物。臨證時，若夜尿多，加山萸肉，老年人由于器官功能減退，腎小管功能也必然減退，表現(xiàn)為夜尿頻多。高血壓、糖尿病等都可加速腎小管功能減退。夜尿多的核心病機是腎氣不足，開合失司，因而夜尿多，多責(zé)之于老化，晝少夜多，多是由于腎虛，故加山萸肉固精縮尿；若關(guān)節(jié)不利，加雞血藤活血通絡(luò)；若腰痛，加杜仲滋補肝腎，強筋骨。

仙茅味辛，性熱，有毒，歸腎、肝、脾經(jīng)。具有補腎陽、強筋骨、祛寒濕、善補命門之火等功效，常用于腎陽不足，陽痿精冷，小便頻數(shù)，筋骨痿軟，腰膝冷痛，陽虛冷瀉等。臨床上，仝小林院士善用仙茅配伍淫羊藿溫補腎陽，補命門火衰。此外，在腫瘤治療上，仝院士也喜歡用二仙湯，認(rèn)為此方可以治療腫瘤，改善情緒，提高生活質(zhì)量，將其稱作“腫瘤免疫療法”。現(xiàn)代研究顯示，仙茅具有提高免疫力[3-4]、抗腫瘤[5]、抗焦慮[6]、抗抑郁[7]的作用，此外，還具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)[8]、抗骨質(zhì)疏松[9]等藥理作用。

淫羊藿味辛、甘，性溫，具有補命門,益精氣，堅筋骨等功效。仝小林院士將淫羊藿視為改善“NEI”網(wǎng)絡(luò)衰退病之要藥，“NEI”網(wǎng)絡(luò)，即神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，具體來說便是大腦皮層-下丘腦-垂體-甲狀腺、性腺、腎上腺（胸腺）軸。研究表明，淫羊藿可提高免疫力[10]，還可以通過調(diào)節(jié)大鼠體內(nèi)的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能異常以及精氨酸、脯氨酸代謝，進而緩解疲勞[11]。

枸杞子味甘、性平，歸肝、腎經(jīng)，具有滋補肝腎、益精明目的功效。臨床上，仝小林院士常用枸杞子補腎填精，配伍淫羊藿補精氣，配伍山萸肉固澀精關(guān)，配伍菊花清肝明目，配伍雄蠶促進子嗣繁衍。仝院士強調(diào)枸杞子幼兒不宜，擔(dān)心性腺早熟。由于枸杞子味厚滋膩易加重脾濕，故脾虛濕盛或兼胃火者也不宜服用。研究表明，枸杞子具有增強免疫功能、抗衰老、抗腫瘤、抗應(yīng)激[12-13]以及降糖[14]、降脂[15]、護眼[16]、抗氧自由基損傷[17]的藥理作用。

3 合理用量獲良效

2015版《中國藥典》記載，仙茅臨床應(yīng)用范圍為3～10 g，淫羊藿為6～10 g，枸杞子為6～12 g[18]。臨床用藥時，仝小林院士認(rèn)為藥物劑量可根據(jù)患者的實際情況進行調(diào)整，提倡在厘清病“態(tài)”的情況下，用足劑量，用到起效劑量，而不是盲目增加藥味。仝小林院士在運用仙茅、淫羊藿、枸杞子治療老年免疫力低下時，仙茅常用劑量為6～30 g，淫羊藿常用劑量為9～30 g，大劑量可用至60 g，枸杞子常用劑量為9～30 g。臨床常用的配伍藥物，山萸肉一般用量為15～30 g，若救脫之時，可用至120 g以斂氣固脫。雞血藤常用量為15～60 g，杜仲為15～45 g。

4 病案舉例

王某，女，44歲，2019年8月8日初診。身高165 cm，體質(zhì)量60 kg，BMI 22.04 kg/m2。主訴：怕冷7 d?，F(xiàn)病史：患者半年前精神亢奮，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤，自述當(dāng)時一口氣爬30層樓，來回10趟也不覺得累，每晚睡1 h，精力無限。7 d前行左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除術(shù)后，查皮質(zhì)醇、TSH、ACTH均低于正常。右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤暫保留，大小為20 mm×19 mm。術(shù)后主要表現(xiàn)為怕冷、萎靡、癱軟?，F(xiàn)為求進一步診治而來就診?？滔掳Y：全身怕冷，萎靡，癱軟，乏力，不欲飲食，睡眠一般，二便尚可。舌體胖，舌苔白，脈細弱。西醫(yī)診斷：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤（左側(cè)腺瘤切除術(shù)后）；中醫(yī)診斷：虛證，陽氣虛衰（命門火衰）。治法：溫補腎陽，補命門之火，兼以活血化瘀散結(jié)。處方：淫羊藿30 g，仙茅15 g，枸杞子15 g，炮附片60 g（先煎），莪術(shù)30 g，三七15 g。服用上方1個月后，患者激素全面升至達標(biāo)，右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤縮小至19 mm×10 mm。

按語：患者行左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除術(shù)前，呈現(xiàn)的是一派命門火亢之表現(xiàn)，手術(shù)后出現(xiàn)命門火衰之表現(xiàn)。結(jié)合患者的舌象和脈象，辨證為腎陽不足，命門火衰，故治療上以溫腎陽、補命門之火為主，予二仙湯和化斑湯（莪術(shù)、三七、浙貝母）加減。仝小林院士臨床運用的仙茅、淫羊藿、枸杞子，一方面補腎陽、益腎精、補命門之火，改善患者命門火衰之“態(tài)”，另一方面使藥理研究回歸臨床，運用其提高免疫力、抗腫瘤、調(diào)節(jié)激素等作用改善患者的異常理化指標(biāo)以“打靶”。全方在態(tài)靶結(jié)合理論的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，臨床應(yīng)用取得了滿意療效。