蘇青青， 顧 潔， 陳延斌

血流感染是住院患者主要死亡原因之一。念珠菌是繼凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌后第四位院內(nèi)血流感染病原體，與之相關(guān)的發(fā)病率和死亡率仍很高[1-2]。最近由于氟康唑的廣泛使用，一些對其不敏感或耐藥的非白念珠菌的比例增加，特別是光滑念珠菌[3]。為了提高對光滑念珠菌血流感染的認(rèn)識，本文回顧性分析20例確診為光滑念珠菌血流感染患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2004年1月-2017年12月確診的20例光滑念珠菌血流感染患者的臨床資料，并記錄其基礎(chǔ)疾病、易感因素、治療及預(yù)后。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2008年美國疾病控制與預(yù)防中心/健康照護(hù)安全網(wǎng)絡(luò)（CDC/NHSN）發(fā)布的關(guān)于血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①一種或多種血培養(yǎng)陽性；②至少有以下癥狀中的一種：發(fā)熱（＞ 38 ℃）、寒戰(zhàn)或低血壓；③患者的癥狀、體征及陽性實驗室結(jié)果與其他部位感染無關(guān)；④排除標(biāo)本污染所致的假陽性。

1.2.2 基礎(chǔ)資料 收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、科室、入院時及確診時的APACHE Ⅱ評分和全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（sepsis-related orgam failure assessment，SOFA評分）、深靜脈置管、廣譜抗生素的應(yīng)用、免疫抑制劑應(yīng)用、血培養(yǎng)時的血常規(guī)結(jié)果（白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)）、預(yù)防性治療、治療及轉(zhuǎn)歸。

1.2.3 菌株培養(yǎng)、鑒定和分離 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》采用法國生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀對細(xì)菌進(jìn)行鑒定和分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

20例患者中，男14例、女6例；年齡40～90歲，平均（67±15）歲；分布于9個不同的科室：重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）10例，血液科、泌尿外科各2例，感染科、呼吸內(nèi)科、急診科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、胸外科各1例，見表 1。

表1 20 例光滑念珠菌血流感染患者的基本情況Table 1 Clinical details of 20 patients with Candida glabrata bloodstream infection

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

2.2 臨床特征及實驗室檢查

2 0 例 患 者 中， 發(fā) 熱1 9 例， 其 中 低熱（ 3 7 . 3 ～3 8 . 0 ℃） 2 例、 中 等 度 熱（38.1～39.0 ℃）10例、高熱（39.1～41.0 ℃）7例。入院時的平均APACHEⅡ評分（10.9±4.5）分、平均SOFA評分（4.1±2.4）分；確診時的平均APACHEⅡ評分（15.3±6.3）分、平均SOFA評分（7.0±4.6）分。將20例患者分為好轉(zhuǎn)組和死亡組，分別計算兩組在入院時及確診該病時的APACHEⅡ評分及SOFA評分，好轉(zhuǎn)組入院時平均APACHEⅡ評分（11.1±5.2）分、平均SOFA評分（3.9±2.6）分，確診時平均APACHEⅡ評分（14.0±6.5）分、平均SOFA評分（5.0±3.5）分；死亡組入院時平均APACHEⅡ評分（10.6±3.8）分、平均SOFA評分（4.2±2.3）分，確診時平均APACHEⅡ評分（16.9±6.0）分、平均SOFA評分（9.3±4.9）分。20例患者中，白細(xì)胞計數(shù)正常9例、升高9例、減少2例，中性粒細(xì)胞計數(shù)正常7例、升高12例、減少1例（為粒細(xì)胞缺乏者）。4例患者為復(fù)數(shù)菌血流感染，分別合并有白念珠菌、魯氏不動桿菌、屎腸球菌、孔氏葡萄球菌感染。在深靜脈置管的19例患者中，6例患者導(dǎo)管血培養(yǎng)光滑念珠菌生長（4例僅導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性，2例導(dǎo)管血及外周血均陽性）；20例患者中有19例患者存在1種或多種基礎(chǔ)疾病。

2.3 易感因素

20例患者中，深靜脈置管19例（95.0%），應(yīng)用廣譜抗生素≥1周16例（80.0%），預(yù)防性使用唑類抗真菌藥物7例（35.0%），使用6-硫代鳥嘌呤、環(huán)孢素A等免疫抑制劑2例。

2.4 治療及預(yù)后

20例患者中接受抗真菌治療16例，分別為：卡泊芬凈9例、氟康唑3例、兩性霉素B脂質(zhì)體2例、伏立康唑1例、卡泊芬凈聯(lián)合氟康唑1例；未抗真菌治療4例，分別為：3例在死亡前血培養(yǎng)結(jié)果未歸，未能明確診斷；1例在出院前血培養(yǎng)結(jié)果未歸，出院后患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療后好轉(zhuǎn)，但具體治療不詳。好轉(zhuǎn)11例（55.0%），死亡9例（45.0%）。

3 討論

念珠菌廣泛存在于自然界，是一種典型的條件致病菌。念珠菌是機(jī)體深部真菌感染中常見的病原體，可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，病死率可高達(dá)35%～60%[5-6]。近年來，真菌性血流感染中非白念珠菌的比例逐年增加，尤其是在唑類藥物廣泛使用、老齡化人口增加的情況下，光滑念珠菌數(shù)量明顯增加[7]。全球真菌監(jiān)測項目ARTEMIS研究顯示1997-2007年念珠菌血癥中光滑念珠菌占9.5%～11.7%，僅次于白念珠菌；在美國，光滑念珠菌占念珠菌的29%[8]。而來自中國醫(yī)院侵襲性真菌監(jiān)測網(wǎng)（CHIF-NET）2009-2014年的研究數(shù)據(jù)顯示，該菌是繼近平滑念珠菌、熱帶念珠菌后第3種常見的非白念珠菌，占念珠菌的10.8%[9]。

有研究顯示，發(fā)病前預(yù)防性使用氟康唑、年齡＞60歲、長期使用廣譜抗生素、入住ICU和合并有惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病與光滑念珠菌血流感染顯著相關(guān)，會增加其發(fā)病的概率[10]。本研究中發(fā)現(xiàn)20例患者的平均年齡為（67±15）歲，約半數(shù)患者入住ICU；95.0%患者有過侵襲性操作，80.0%患者應(yīng)用廣譜抗生素≥1周，25.0%患者合并實體腫瘤，15.0%患者發(fā)病前預(yù)防性使用氟康唑。由此可見，對于存在上述易感因素的患者出現(xiàn)發(fā)熱時，應(yīng)考慮到光滑念珠菌血流感染的可能。除此之外，還發(fā)現(xiàn)確診時的APACHEⅡ評分及SOFA評分明顯較入院時增高；且死亡組的分值均高于好轉(zhuǎn)組，表明高APACHEⅡ評分和SOFA評分與患者預(yù)后不良有關(guān)，這與文獻(xiàn)報道類似[11-12]。

有文獻(xiàn)報告，27%～54%念珠菌血流感染是由深靜脈置管引起[13]。本研究中，19例行深靜脈置管，其中6例患者導(dǎo)管血培養(yǎng)提示光滑念珠菌陽性，占31.6%，與上述文獻(xiàn)報道相符。

目前針對念珠菌血流感染的抗真菌藥物包括4大類：多烯類、唑類、棘白菌素類和氟胞嘧啶。有研究發(fā)現(xiàn)，光滑念珠菌對唑類抗真菌藥物有一定的耐藥性[7]，來自CHIF-NET 2009-2014年的研究數(shù)據(jù)顯示光滑念珠菌對氟康唑的耐藥率已由12.2%升至24.0%，并且11.2%～17.8%光滑念珠菌對伏立康唑也產(chǎn)生耐藥[9]，這可能與近年來唑類藥物廣泛使用有關(guān)，不僅造成了光滑念珠菌血流感染的增加，也誘導(dǎo)了耐藥的產(chǎn)生。2016年IDSA指南建議將棘白菌素類抗真菌藥物作為治療侵襲性念珠菌病的一線藥物[6]。但近年來發(fā)現(xiàn)光滑念珠菌對棘白菌素類藥物也存在耐藥性，其機(jī)制可能與FKS1和FKS2基因突變有關(guān)[14]。本研究中，確診前接受預(yù)防性治療的有7例（3例為氟康唑，3例為伊曲康唑，1例為伏立康唑）；20例患者中，有16例接受治療，其中治愈的占55.0%。

本研究存在以下不足：①未能對抗真菌藥物進(jìn)行敏感性及耐藥性分析；②本研究為回顧性分析，受病例資料完整性等因素限制，未能對G和GM試驗的價值行進(jìn)一步的探討。

綜上所述，高APACHEⅡ評分和SOFA評分與預(yù)后不良有關(guān)；對于年齡＞60歲、長期使用廣譜抗生素、入住ICU、合并有惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病及各種侵襲性操作的患者，若出現(xiàn)發(fā)熱時，應(yīng)積極留取血培養(yǎng)，以便盡早明確診斷，開始有效的抗真菌治療。