胡付品， 郭 燕， 朱德妹， 汪 復(fù)， 蔣曉飛， 徐英春， 張小江， 張朝霞， 季 萍，謝 軼， 康 梅， 王傳清， 王愛(ài)敏， 徐元宏， 沈繼錄， 孫自鏞， 陳中舉， 倪語(yǔ)星，孫景勇， 褚云卓， 田素飛， 胡志東0，李 金0，俞云松，林 潔，單 斌，杜 艷，郭素芳，魏蓮花，鄒鳳梅，張 泓，王 春，胡云建，艾效曼，卓 超，蘇丹虹，汪瑞忠，房 華，俞碧霞，趙 勇0，龔 萍0，郭大文，趙金英，劉文恩，李艷明，金 炎，邵春紅，溫開(kāi)鎮(zhèn)，張貽榮，徐雪松，鄢 超，喻 華，黃湘寧，王山梅，楚亞菲，張利俠，馬 娟，周樹(shù)平，周 艷，朱 鐳0，孟晉華0，董 芳，鄭紅艷，沈 瀚，周萬(wàn)青，賈 偉，李 剛，吳勁松，盧月梅，李繼紅，劉江山，廖龍鳳，顧洪芹，姜 琳，賀 雯0，薛順虹，馮 佼，竇 睿，岳春雷

近年來(lái)，臨床上重要耐藥細(xì)菌，以革蘭陰性桿菌為代表的多重耐藥細(xì)菌的檢出率呈快速上升趨勢(shì)，為臨床抗感染治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[1-2]。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作是了解耐藥菌變遷、遏制耐藥菌進(jìn)一步流行播散最重要的基礎(chǔ)工作之一?，F(xiàn)將2018年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如 下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集2018年1月1日-12月31日臨床分離株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)，剔除非無(wú)菌體液標(biāo)本分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照2018年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[3]，采用紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌為：金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年CLSI M100文件推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中磷霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)僅針對(duì)尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌。替加環(huán)素按美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[4]。黏菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考CLSI文件上的流行病學(xué)界值[3]。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測(cè)流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片法酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)[3]，確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測(cè) 經(jīng)苯唑西林（1 μg/片）紙片法測(cè)定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗(yàn)條測(cè)定其最低抑菌濃度（MIC），腦膜炎株和非腦膜炎株分別按2018年CLSI M100文件標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感、中介或耐藥株。

1.2.5 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）檢測(cè) 經(jīng)萬(wàn)古霉素紙片法或自動(dòng)化儀器法測(cè)定結(jié)果為不敏感株，用萬(wàn)古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條測(cè)定MIC值，部分菌株采用PCR法確認(rèn)VRE的基因 型。

1.2.6 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者[5]。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2018年共收集臨床分離株244 843株，其中革蘭陽(yáng)性菌69 057株，占28.2%，革蘭陰性菌175 786株，占71.8%。住院患者和門(mén)急診患者分離的菌株分別占87.0%和13.0%。標(biāo)本分布中痰液等呼吸道分泌物占39.7%、尿液18.8%、血液14.8%、傷口膿液6.5%、腦脊液1.3%、其他無(wú)菌體液5.2%、生殖道分泌物1.3%、糞便0.9%和其他標(biāo)本11.4%。腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌株的44.0%（107 841/244 843），其中最多見(jiàn)者依次為大腸埃希菌（43.6%）、肺炎克雷伯菌（35.8%）、陰溝腸桿菌（5.7%）、奇異變形桿菌（3.6%）；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的24.3%（59 422/244 843），其中最多見(jiàn)者依次為鮑曼不動(dòng)桿菌（39.7%）、銅綠假單胞菌（39.4%）、嗜麥芽窄食單胞菌（10.9%）和洋蔥伯克霍爾德菌（3.5%）。革蘭陽(yáng)性菌中最多見(jiàn)者依次為金葡菌、腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等無(wú)菌體液分離菌）。主要細(xì)菌菌種分布見(jiàn)表1。

2.2 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 22 147株金葡菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）的檢出率為34.0%，11 348株凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）的檢出率為78.9%。MRSA和MRCNS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。但MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MSSA（7.6% 對(duì) 18.3%）。MRCNS對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于MRSA（55.2% 對(duì) 7.6%），但對(duì)慶大霉素和克林霉素的耐藥率則顯著低于MRSA（24.3%和42.9%對(duì)28.6%和62.1%）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株。見(jiàn)表2。

表1 耐藥監(jiān)測(cè)菌種分布Table 1 Distribution of bacterial species

2.2.2 腸球菌屬 18 717株腸球菌屬中糞腸球菌7 394株，屎腸球菌9 885株，分別占腸球菌屬中的39.5%和52.8%；其他腸球菌1 438株，占7.7%。糞腸球菌對(duì)絕大多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率顯著低于屎腸球菌，對(duì)呋喃妥因、磷霉素和氨芐西林的耐藥率較低，分別為2.1%、4.5%和4.0%；屎腸球菌對(duì)呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率較高，分別為45.7%和90.6%。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為38.8%和51.7%，兩者中均有少數(shù)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株。見(jiàn)表3。耐藥菌株經(jīng)萬(wàn)古霉素或利奈唑胺E試驗(yàn)確認(rèn)，顯示糞腸球菌對(duì)兩藥的耐藥率分別為0.1%和1.9%，屎腸球菌分別為1.2%和0.2%。

2.2.3 鏈球菌屬 3 718株兒童患者分離的非腦膜炎肺炎鏈球菌中，青霉素敏感、中介和耐藥株（PSSP、PISP和PRSP）的檢出率分別為89.4%、8.9%和1.7%。成人患者分離的非腦膜炎肺炎鏈球菌中，PSSP、PISP和PRSP分別為95.2%、3.2%和1.6%，兒童株中PSSP檢出率較成人株低，但PISP和PRSP檢出率則較成人為高。見(jiàn)表4。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示兒童株和成人株對(duì)紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率均較高。兒童株中出現(xiàn)少數(shù)左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥株，但較成人株為少。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株。見(jiàn)表5。此外，62株分離自腦脊液標(biāo)本的肺炎鏈球菌中，PSSP、PISP和PRSP的檢出率分別為24.2%（15/62）、51.6%（32/62）和24.2%（15/62）。

分離到A、B、C、F和G各組β溶血鏈球菌分別為4 062、3 743、418、62和58株；分離自血液或腦脊液等無(wú)菌體液標(biāo)本中的草綠色鏈球菌1 815株。8.5%草綠色鏈球菌對(duì)青霉素耐藥。各組鏈球菌屬對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率均在56%以上，其中A組β溶血鏈球菌對(duì)上述兩藥的耐藥率可達(dá)90%以上。除B組β溶血鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率最高，為54.8%，其他鏈球菌屬對(duì)左氧氟沙星均較敏感，耐藥率為0～12.6%。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株。見(jiàn)表6。

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均高于50%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)2種碳青霉烯類(lèi)的耐藥率仍較低，除克雷伯菌屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.0%和26.3%外，其他菌株的耐藥率多在17%以下。見(jiàn)表7。鼠傷寒沙門(mén)菌和腸炎沙門(mén)菌對(duì)氨芐西林的耐藥率均超過(guò)80%，但傷寒沙門(mén)菌和副傷寒沙門(mén)菌對(duì)氨芐西林的耐藥率僅為37.6%。見(jiàn)表8。107 841株腸桿菌科細(xì)菌對(duì)10種常用抗菌藥物的總耐藥率和敏感率見(jiàn)表9。其中細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素、2種碳青霉烯類(lèi)和阿米卡星的耐藥率最低，為1.9%～11.8%，對(duì)兩種酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）的耐藥率分別為14.6%和16.2%。

表2 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents （%）

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents （%）

表4 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌歷年分布Table 4 The distribution of nonmeningitis S. pneumoniae isolates from children and adults by year

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 23 431株銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為30.7%和25.8%；對(duì)多黏菌素B和阿米卡星的耐藥率分別為1.2%和6.2%；對(duì)所測(cè)試的兩種酶抑制劑復(fù)合制劑、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟和哌拉西林的耐藥率均≤21%。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年到2018年呈平穩(wěn)下降趨勢(shì)。23 573株不動(dòng)桿菌屬中92.5%（21 813/23 573）為鮑曼不動(dòng)桿菌，該菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為73.2%和73.9%；對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為 49.7%和38.8%，對(duì)多黏菌素B和替加環(huán)素的耐藥率較低（0.7%和5.0%），對(duì)其他受試藥物的耐藥率多在40%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年到2018年呈快速上升趨勢(shì)。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率低，敏感率近90%或以上。 洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)CLSI推薦的美羅培南、頭孢他啶、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑等抗菌藥物的耐藥率亦低，敏感率均在78.8%～91.1%；但對(duì)左氧氟沙星的敏感率僅為61.8%。見(jiàn)表10 。

表5 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults （%）

表6 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率 Table 6 Resistance rates of Streptococcus spp. to antimicrobial agents （%）

表7 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表7 （續(xù)）Table 7（continued）（%）

表8 沙門(mén)菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents（%）

2.4 其他革蘭陰性桿菌

2.4.1 流感嗜血桿菌 7 538株流感嗜血桿菌中，兒童分離株4 888株，成人分離株2 354株。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率均超過(guò)50%，除甲氧芐啶-磺胺甲唑和氨芐西林外，流感嗜血桿菌對(duì)其他抗菌藥物的敏感率均超過(guò)60%。兒童分離株對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、阿奇霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率低于成人株。流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率見(jiàn)表11。耐藥率分別從2005年的3.0%和2.9%上升到了2018年的25.0%和26.3%，耐藥率上升幅度超過(guò)8倍，且其在革蘭陰性桿菌中的檢出率占比亦在上升。

表9 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents

3 討論

2018年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果：① 2018年收集的總菌株數(shù)為244 843株，較2017年的190 610株增加28.5%。除大腸埃希菌外，腸桿菌科細(xì)菌中大多數(shù)菌屬的檢出率較2017年略有上升，以克雷伯菌屬為最多。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中不動(dòng)桿菌屬的檢出率略有增加，但銅綠假單胞菌持平。革蘭陽(yáng)性球菌中金葡菌、腸球菌屬和β溶血鏈球菌均略有增加，但凝固酶陰性葡萄球菌減少。流感嗜血桿菌略減少但肺炎鏈球菌增多。② MRSA檢出率由2017年的35.3%繼續(xù)下降至34.0%，MRCNS檢出率由2017年的80.3%下降至78.9%。③ 肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的

表10 不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacteria to antimicrobial agents （%）

革蘭陰性菌的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重，臨床上對(duì)于某些耐藥菌感染的治療方法極為有限[6-7]。在過(guò)去的10年中，碳青霉烯類(lèi)藥物被認(rèn)為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線。隨著碳青霉烯類(lèi)耐藥菌株尤其是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率的快速上升，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率均＞20%；5所兒童醫(yī)院中除1所醫(yī)院分離的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為2.5%外，4所兒童醫(yī)院的耐藥率范圍為32.1%～45.5%。 銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南的耐藥率已分別接近30.7%和73.2%。從8 274株CRE菌株的分布看，分離率前三位的依次是肺炎克雷伯菌（68.6%，5 673/8 274）、大腸埃希菌（10.8%，896/8 274）和陰溝腸桿菌（6.9%，568/8 274）。克雷伯菌屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南的耐藥率范圍為0～42.2%；銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率范圍為1.7%～41.5%；不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南的耐藥率范圍為3.8%～90.7%。研究顯示，碳青霉烯類(lèi)耐藥菌株對(duì)多數(shù)臨床常用抗菌藥物高度耐藥，多數(shù)為僅對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素敏感的廣泛耐藥菌株。為應(yīng)對(duì)此類(lèi)廣泛耐藥細(xì)菌所致感染，實(shí)驗(yàn)室需要積極與臨床溝通，補(bǔ)做其他可能有效的抗菌藥物如多黏菌素、替加環(huán)素和頭孢他啶-阿維巴坦藥敏試驗(yàn)。但微生物實(shí)驗(yàn)室人員在進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)，需特別注意多黏菌素和替加環(huán)素的藥敏試驗(yàn)方法存在的問(wèn)題。多黏菌素藥敏試驗(yàn)方法目前CLSI不推薦紙片法、瓊脂稀釋法等其他藥敏方法，必須用微量肉湯稀釋法進(jìn)行測(cè)定。替加環(huán)素體外藥敏結(jié)果受多種因素的影響，包括培養(yǎng)基的類(lèi)型、配制時(shí)間、檢測(cè)方法、菌種的類(lèi)型、折點(diǎn)的選擇等[8]。因此，實(shí)驗(yàn)室用紙片擴(kuò)散法和自動(dòng)化儀器測(cè)定替加環(huán)素敏感性時(shí)，若出現(xiàn)中度敏感或耐藥結(jié)果時(shí)，需采用微量肉湯稀釋法或含復(fù)敏液替加環(huán)素紙片法確認(rèn)其敏感性。上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)聯(lián)合8所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多中心研究結(jié)果顯示，與微量肉湯稀釋法結(jié)果相比，含復(fù)敏液紙片法檢測(cè)替加環(huán)素藥敏結(jié)果的分類(lèi)一致率分別為96.5%（372株碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌）和91.0%（346株碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）。

表11 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of H. iuf luenzae to antimicrobial agents（%）

產(chǎn)生KPC型碳青霉烯酶或NDM-1型金屬酶是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥最主要的機(jī)制[9]，且不同人群和不同地區(qū)來(lái)源菌株的耐藥機(jī)制有所不同。研究結(jié)果顯示，兒童患者分離的CRE菌株主要產(chǎn)生NDM-1型金屬酶，而成人患者分離的菌株主要產(chǎn)生KPC型碳青霉烯酶。從地域分布看，與南方相比，我國(guó)北方醫(yī)院臨床分離的CRE菌株中產(chǎn)NDM-1金屬酶菌株多些，而產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶菌株少些[7]。除此之外，臨床實(shí)驗(yàn)室需加強(qiáng)對(duì)CRE菌株中D類(lèi)碳青霉烯酶的檢測(cè)，尤其是OXA-48型碳青霉烯酶家族包括OXA-181和OXA-232型碳青霉烯酶[10]。由于目前CLSI以及相關(guān)文獻(xiàn)推薦的方法均無(wú)法有效檢測(cè)OXA型碳青霉烯酶，可能導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果假陰性。研究顯示，我國(guó)已有產(chǎn)OXA型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌所致感染的克隆菌株流行報(bào)道，且此類(lèi)耐藥菌株主要出現(xiàn)于兒童患者分離菌株[8]。未來(lái)需開(kāi)展全國(guó)范圍內(nèi)關(guān)于CRE菌株的多中心流行病學(xué)調(diào)查研究，明確CRE菌株在醫(yī)院患者人群尤其是重癥患者人群中的檢出率，為后續(xù)采取有效的感染預(yù)防控制措施提供參 考。