楊東強(qiáng)，徐 斌，張瀚元

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱近端疾患是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的重要原因，包括炎癥、不穩(wěn)及創(chuàng)傷[1]。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎往往會(huì)產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)前方疼痛，并可繼發(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱起于盂上結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)間溝與覆蓋于其上方的橫韌帶形成的管道中通過[2]。而結(jié)節(jié)間溝是位于大小結(jié)節(jié)之間的一條縱向走行的溝槽，既往研究[3]表明，結(jié)節(jié)間溝的形態(tài)不一，較淺的結(jié)節(jié)間溝可能會(huì)引起肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱產(chǎn)生損傷，繼而引起肩關(guān)節(jié)疼痛。MRI作為無創(chuàng)性檢查，可清晰的分辨肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱及結(jié)節(jié)間溝形態(tài)[4]。該研究旨在通過MRI檢查，探討肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的發(fā)生與結(jié)節(jié)間溝入口形態(tài)學(xué)之間的相關(guān)性，并對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1研究組 選擇2015年7月～2017年1月住院的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 肩關(guān)節(jié)前方疼痛，伴或不伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；② Yergason試驗(yàn)或Speed試驗(yàn)陽性；③ 經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效超過6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫系統(tǒng)性疾??；② 有明顯創(chuàng)傷、局部骨折脫位及手術(shù)病史。

1.1.2對(duì)照組 選擇同期門診行肩關(guān)節(jié)MRI檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，且無明顯肩關(guān)節(jié)痛者80例。對(duì)照組年齡分布、男女比例、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史及糖尿病史均與研究組相似。

1.2 MRI技術(shù)MRI選取肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)MRI軸位圖像為研究層面。數(shù)據(jù)測(cè)量由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，2名為肌肉骨骼放射科醫(yī)師，1名為運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡科醫(yī)師。采用雙盲的方式進(jìn)行測(cè)量。在每個(gè)觀察者的每次測(cè)量后至少1周，對(duì)相同的MRI圖像再次進(jìn)行測(cè)量，并至少重復(fù)3次。本研究使用MRI掃描儀為美國GE公司Signa HDxt 3.0T機(jī)器，測(cè)量體位為平臥中立位，MRI圖像參數(shù)為：肩關(guān)節(jié)線圈；軸位快速恢復(fù)快速自旋回波(TRFSE)T2脂肪去抑制像；回波鏈長(zhǎng)度指數(shù)：16；重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間：2 460 ms/80 ms；翻轉(zhuǎn)角：90°；視野：16 cm×16 cm；層厚：5.0 mm；層間隔：1.0 mm；掃描層數(shù)：15；采樣帶寬：32.1 kHz。獲得MRI圖像后，使用PACS系統(tǒng)的AW4.6工作站的Functool軟件，對(duì)掃描結(jié)果進(jìn)行圖像處理分析。

1.3 測(cè)量指標(biāo)取MRI軸位層面自近端至遠(yuǎn)端，最早出現(xiàn)完整的結(jié)節(jié)間溝的層面作為標(biāo)準(zhǔn)，在該層面上進(jìn)行測(cè)量。

1.3.1直接指標(biāo) ① 結(jié)節(jié)間溝寬度(width of bicipital groove，BGW)：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點(diǎn)間距離；② 結(jié)節(jié)間溝深度(depth of bicipital groove，BGD)：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點(diǎn)連線至結(jié)節(jié)間溝最低點(diǎn)距離；③ 肱骨頭最大直徑(humeral head medial diameter，HHD)：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點(diǎn)連線至肱骨頭對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)最遠(yuǎn)距離；④ 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱直徑(diameter of biceps tendon，BTD)；⑤ 開放角(opening angle，OA)：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)壁開口角度；⑥內(nèi)側(cè)開口角(medial wall angle，MWA)：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁與結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點(diǎn)連線的夾角。見圖1、2。

1.3.2間接指標(biāo) ① 結(jié)節(jié)間溝深度與寬度比值(R1)；② 結(jié)節(jié)間溝深度與肱骨頭最大直徑比值(R2)。

1.3.3結(jié)節(jié)間溝入口分類 根據(jù)OA大小，將結(jié)節(jié)間溝入口分為深、正常及淺三類[5]，其中OA<66°為深，OA在66°～118°為正常，OA>118°為淺。

1.3.4相關(guān)因素分析 研究組中按照損傷合并癥將其分為：僅合并肩袖損傷病例(35例)，僅合并肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病例(7例)，同時(shí)合并肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病例(10例)，單純肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎病例(28例)。根據(jù)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷程度[6]分為：0度，無明顯損傷；1度，局部損傷，損傷范圍不超過肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱直徑的50%，以炎癥為主；2度，損傷范圍超過肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱直徑的50%(圖3～5)。其中1度損傷55例，2度損傷25例。將以上兩種分類情況再次進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

所有研究組病例均通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)存在肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者及相對(duì)正常人群的一般臨床流行病學(xué)資料比較見表1，結(jié)果顯示兩組患者在年齡、側(cè)別、性別、BMI、吸煙史及糖尿病史等方面匹配良好，數(shù)據(jù)具有可比性。該兩組患者的肩關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)測(cè)量值見表2，兩組患者結(jié)節(jié)間溝入口分類比較見表3，相關(guān)因素分析見表4及表5。結(jié)果表明，參數(shù)開放角(OA)及肱骨結(jié)節(jié)間溝深度與寬度比值(R1)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明其在肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者與相對(duì)正常人群對(duì)比中有重要意義，其中OA的值分別為(103.39±14.02)°和(85.53±16.42)°,P=0.002；R1的值分別為(0.39±0.16)和(0.47±0.09)，P=0.02。此外，其余參數(shù)在肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者與相對(duì)正常人群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者結(jié)節(jié)間溝入口分類比較提示：兩組結(jié)節(jié)間溝入口形態(tài)分類之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在相關(guān)因素分析中，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的直徑在1度和2度損傷之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其值分別為(5.04±1.01)和(4.53±0.82)，P=0.03，其余根據(jù)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷合并癥分類及損傷程度分類的結(jié)節(jié)間溝MRI測(cè)量值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 直接指標(biāo)的測(cè)量

a線：結(jié)節(jié)間溝寬度BGW(結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點(diǎn)間距離)；b線：結(jié)節(jié)間溝深度BGD(結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點(diǎn)連線至結(jié)節(jié)間溝最低點(diǎn)距離)；c線：肱骨頭最大直徑HHD(結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點(diǎn)連線至肱骨頭對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)最遠(yuǎn)距離)；d線：過結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點(diǎn)的平行線

圖2 直接指標(biāo)的測(cè)量

e線：肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱直徑BTD；g線：結(jié)節(jié)間溝外側(cè)壁；f線：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁；開放角OA(結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)壁開口角度)為g線與f線向前開口之夾角；內(nèi)側(cè)開口角MWA(結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁與結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點(diǎn)連線的夾角)為f線與d線向內(nèi)開口之夾角

表1 兩組患者一般資料比較(n=80)

表2 兩組患者M(jìn)RI測(cè)量值比較

表3 兩組患者結(jié)節(jié)間溝入口分類比較[n(%),n=80]

3 討論

關(guān)于肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎與相對(duì)正常人群的MRI對(duì)比分析研究文獻(xiàn)較少，而關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎采用MRI進(jìn)一步分析的研究尚未見報(bào)道。本研究采用回顧性分析方法，發(fā)現(xiàn)兩者在MRI影像學(xué)表現(xiàn)上存在差異。在開口角及結(jié)節(jié)間溝深度與寬度比值上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這反映二者在結(jié)節(jié)間溝入口位置上，研究組患者的結(jié)節(jié)間溝較對(duì)照組人群更淺，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在此間溝內(nèi)更容易滑動(dòng)甚至滑脫。因此我們分析得出一些MRI測(cè)量參數(shù)，用以區(qū)分肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者與相對(duì)正常人群的結(jié)節(jié)間溝入口形態(tài)學(xué)差異，并分析其相關(guān)因素。

既往在尸體上測(cè)量過結(jié)節(jié)間溝形態(tài)[7]，其結(jié)果與本研究中對(duì)照組數(shù)據(jù)相似，但這些研究數(shù)據(jù)并非完整，且無法區(qū)分肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎組與正常人群組。本研究中加入了同層面下肌腱直徑(BTD)測(cè)量及結(jié)節(jié)間溝深度與肱骨頭最大直徑比值(R2)，以消除因病例骨骼大小不一導(dǎo)致的測(cè)量誤差，結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究加入的結(jié)節(jié)間溝深度與寬度比值(R1)意在尋找一種新的能夠反映結(jié)節(jié)間溝深淺形態(tài)的指標(biāo)，其在兩組對(duì)比中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明R1可以反映肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者與正常人群的結(jié)節(jié)間溝的形態(tài)差異。Nakata et al[8]提出結(jié)節(jié)間溝形態(tài)與肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎關(guān)節(jié)內(nèi)損傷無明顯關(guān)聯(lián)，與本研究中對(duì)照組數(shù)據(jù)相似，但與研究組數(shù)據(jù)差距較大。有學(xué)者認(rèn)為其納入組中包括了大量肩袖損傷的病例，肩袖損傷可能導(dǎo)致的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，而非結(jié)節(jié)間溝形態(tài)異常引起的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。故本研究中加入了對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎合并癥的數(shù)據(jù)分析，但測(cè)量結(jié)果提示，合并肩袖損傷、合并肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)對(duì)于結(jié)節(jié)間溝的形態(tài)無明顯影響。因此，更可能結(jié)節(jié)間溝形態(tài)本身形態(tài)異常導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的發(fā)生，而非合并癥引起。但兩者的偏差，值得進(jìn)一步研究。

圖3 正常肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱 圖4 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱1度損傷 圖5 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱2度損傷

表4 研究組中根據(jù)損傷合并癥進(jìn)行MRI測(cè)量值比較

表5 研究組中根據(jù)損傷程度進(jìn)行MRI測(cè)量值比較

此外，本研究也根據(jù)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的病變程度進(jìn)行MRI的測(cè)量，結(jié)果提示肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的損傷程度和結(jié)節(jié)間溝形態(tài)之間無明顯相關(guān)性，這提示我們結(jié)節(jié)間溝的形態(tài)雖易導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，但損傷程度并不取決于此。目前對(duì)于肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，尤其是相對(duì)單純的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎診斷上尚存爭(zhēng)議，主要是因?yàn)殡哦^肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者的癥狀、體征及影像學(xué)檢查暫無評(píng)估“金標(biāo)準(zhǔn)”。有研究[8]通過MRI研究了結(jié)節(jié)間溝形態(tài)與肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱不穩(wěn)之間的聯(lián)系，其發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱組與穩(wěn)定組相比，有著更小的BGD、MWA和更大的OA，與本研究結(jié)果相似。結(jié)節(jié)間溝的骨性輪廓可以抑制肌腱的滑動(dòng)，雖然他們被認(rèn)為與結(jié)節(jié)間溝前方的軟組織相比發(fā)揮較小的作用，而由小結(jié)節(jié)形成的內(nèi)側(cè)壁對(duì)于限制肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱活動(dòng)有重要的作用。在肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱活動(dòng)時(shí)，較為陡峭的內(nèi)側(cè)壁能夠更好的將肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱限制在溝槽內(nèi)，而更小的MWA和更大的OA，可能會(huì)使肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在溝槽內(nèi)變的不穩(wěn)定，并與四周的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)反復(fù)撞擊進(jìn)而引發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。這可能與膝關(guān)節(jié)疾病中的發(fā)育性髕骨脫位類似，較為低平的滑車溝會(huì)使髕骨更容易脫位[9]。

本研究選擇MRI作測(cè)量方式而非CT，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)間溝表面及內(nèi)側(cè)壁有一層纖維軟骨覆蓋[10]，MRI對(duì)于存在軟骨的結(jié)構(gòu)觀察更加清晰，而且CT會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生過多輻射，因此其不適宜作為大規(guī)模研究的測(cè)量方式。本研究仍存在一些不足，首先，所有測(cè)量都是在MRI上進(jìn)行，故只能評(píng)估靜態(tài)水平，不能動(dòng)態(tài)分析；其次，本研究中若MRI非薄層掃描，則軸位像的層面在選取不當(dāng)?shù)那闆r下可能對(duì)測(cè)量結(jié)果影響較大；其三，本研究為回顧性研究，研究組患者中往往是復(fù)合性肩痛，很難選擇到單一的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者，其他引起肩痛的原因是否會(huì)對(duì)病例的正確納入造成影響，尚無法確定；最后，本研究樣本量較小，且為單一研究中心數(shù)據(jù)，今后仍需大數(shù)據(jù)的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)：①肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎組患者的OA較正常人群明顯增大，而R1較正常人群明顯減小，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎組患者有著較少的窄溝，但有著更多的淺溝，這均說明結(jié)節(jié)間溝越淺，越容易發(fā)生肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎；②肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱2度損傷患者的肌腱直徑在MRI上顯示較小，提示2度損傷的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱已發(fā)生明顯磨損，影像學(xué)和解剖學(xué)相吻合；③既往研究較多的MWA，在本研究中未發(fā)現(xiàn)其在不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④使用比值進(jìn)行測(cè)量可以減少個(gè)體因素導(dǎo)致的測(cè)量誤差，并可以將差異擴(kuò)大化。