★ 段寶祥1 楊書萍1 張光榮2*

（1.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院2017 級碩士研究生 南昌 330025；2.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330006）

1 中西醫(yī)對下肢靜脈曲張的認識

下肢靜脈曲張是常見的周圍血管疾病之一，誘因多為長久站立、妊娠、過度勞累、久坐少動等。臨床主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈變粗，顏色變深，呈團塊狀突出于皮膚表面，且以患肢異常感覺如腫、脹、酸、疼痛等為主要不適癥狀，可伴皮膚濕疹、瘙癢、色素沉著、甚至潰瘍，多從下肢小腿部開始起病。據(jù)統(tǒng)計，下肢靜脈曲張患者中，以原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全者居多，深靜脈血栓形成后綜合征次之，以單純性下肢深靜脈曲張所占比例最少［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學在治療上仍以手術(shù)為主，亦可配合邁之靈、愛脈朗等藥物治療或硬化劑注射療法，但術(shù)后靜脈曲張復發(fā)率在20%～30%之間［2］。

下肢靜脈曲張按其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學“筋瘤”的范疇。本病最早記載于《靈樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤。”《外科正宗》亦云：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者，結(jié)若蚯蚓。”司富春等［3］對97 篇中醫(yī)治療下肢靜脈曲張文獻進行統(tǒng)計，分析得出下肢靜脈曲張的21 個證型，以氣虛血瘀、濕熱下注、寒濕凝結(jié)筋脈、氣滯血瘀、熱毒熾盛、氣血兩虛為主要證型，其中寒濕凝結(jié)筋脈型占11.39%，由此可見，此類型筋瘤在臨床上并不少見。第九版《中醫(yī)外科學》教材認為，筋瘤的初始病因有先天不足、勞倦、多次妊娠、遭受風寒、涉水淋雨等，病位以肝腎為主（若從三焦辨證來看，亦可屬于下焦）。病機或是先天肝腎不足，導致筋脈失養(yǎng)而薄弱，擴張充盈，屈曲交錯成瘤；或是久站負重，勞倦傷氣，或多次妊娠后，氣滯血瘀，筋脈縱橫，血壅于下，結(jié)成筋瘤；或是遭受風寒、涉水淋雨后，寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血壅，成塊成瘤；或是外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈而成。教材所分證型有勞倦傷氣證、寒濕凝筋證、外傷瘀滯證。其中寒濕凝筋型筋瘤的初始病因為寒濕，繼發(fā)性病因為瘀，因此臨床辨析此證的直接病因是寒濕瘀，癥結(jié)病位在肝腎（或下焦），關(guān)鍵病機為寒濕痹阻筋脈導致的血行凝滯。

2 桂枝茯苓丸治療下肢靜脈曲張的可行性分析

古今醫(yī)家皆通曉運用桂枝茯苓丸治療婦人經(jīng)產(chǎn)腹痛或腹有癥塊之理，然為何用之于下肢靜脈曲張亦可取得良好療效？筆者將從桂枝茯苓丸證的適用病因、病位、病機三個方面予以分析。桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月……為癥痼害……當下其癥，桂枝茯苓丸主之?！贝颂帯鞍Y痼”為瘀血所致的癥積。黃煌認為，桂枝茯苓丸不應局限為傳統(tǒng)婦科方劑，應為改善全身血液循環(huán)障礙的全身血液循環(huán)障礙調(diào)整劑［4］。且方中桂枝辛散溫通血脈，芍藥養(yǎng)血活血，桃仁、丹皮活血消癥，茯苓利水滲濕，因此桂枝茯苓丸的適應病因以瘀為主，可兼有寒邪與水濕。張亮亮［4］通過總結(jié)民國之前與桂枝茯苓丸相關(guān)的方論類、方劑類文獻得出：本方在古代主要用于胎前產(chǎn)后，涉及病種有小產(chǎn)、胎死腹中、難產(chǎn)、催生，亦用于婦人月經(jīng)腰腹疼痛、崩漏等。李經(jīng)緯等主編的《中醫(yī)大詞典》［5］亦認為：近代常用桂枝茯苓丸治療子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜炎、前列腺肥大等瘀阻下焦疾病。且從藥物歸經(jīng)來看，赤芍、桃仁入肝經(jīng)，茯苓入腎經(jīng)，丹皮入肝腎二經(jīng)。因此，若按照三焦辨證來劃分病位，則桂枝茯苓丸的適應病位應屬下焦。根據(jù)豫章名家姚荷生及其弟子劉英鋒［6］對病機定義“病因作用于病位所產(chǎn)生的異常機轉(zhuǎn)”，則桂枝茯苓丸的適應病機應為：寒濕痹阻下焦筋脈所致的血行瘀滯，久而筋曲成瘤。若結(jié)合寒濕瘀阻型筋瘤的直接病因、癥結(jié)病位、關(guān)鍵病機，則不難發(fā)現(xiàn)，剛好與桂枝茯苓丸證的適應病因、適應病位、適應病機分別對應與契合，因此桂枝茯苓丸用于治療寒濕瘀阻型下肢靜脈曲張在理論上可得到初步印證。

3 驗案舉例

萬某某，女，73歲。2017年10月30日初診。主訴：下肢青筋暴露50 余年，脹痛2 個月。現(xiàn)病史：患者50 年前于妊娠之后出現(xiàn)雙側(cè)下肢青筋暴露，后逐漸出現(xiàn)偶瘙癢，未行系統(tǒng)診治。2 個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)下肢脹痛，前往南昌市某醫(yī)院就診，診斷為“下肢靜脈曲張”，建議手術(shù)治療。患者因懼怕手術(shù)，遂來我門診部就診。現(xiàn)癥：左大腿后側(cè)脹痛不適明顯，行走后覺舒，氣溫降低時脹痛加重且伴有右側(cè)小腿輕度脹痛，左下肢略酸痛，無瘙癢感，左下肢小腿時有轉(zhuǎn)筋，左下肢后側(cè)青筋暴露，分布區(qū)域從小腿經(jīng)腘窩、上大腿至臀部；右側(cè)眼睛視力下降明顯，無口干口苦，夜醒口干、欲溫飲，咽喉無不適，納可寐可；項部僵硬，自行搓揉后有所緩解，無惡風，伴頭暈，晨起背部脹，敲打后覺舒；腹無不適，腰部偶感突然脹痛，伴俯仰不利，須臥床休息，臥床后難以自行坐起，腰部喜暖稍怯寒，左側(cè)胯骨下偶有一過性疼痛；小便平，夜尿1 次，大便不干不稀，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦略澀、右關(guān)偏浮。辨證：寒濕瘀阻，以太陽為主。處方：桂枝茯苓丸合桂枝加葛根湯加減。藥物：桂枝10g，茯苓30g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜9g，大棗9g，葛根30g，川牛膝12g，木瓜15g，防己10g，海桐皮12g。7 劑。日1 劑，水煎服兩次。

2017 年11 月7 日二診：服上藥后，左大腿后側(cè)脹痛逐漸減輕，服藥期間未再發(fā)作。左下肢酸痛減輕、未轉(zhuǎn)筋，項部僵硬脹痛感減輕，青筋暴露無明顯改變。服藥5 劑時大便次數(shù)增多。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦略澀。處方一：桂枝茯苓丸加減。藥物：桂枝12g，茯苓15g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，炒薏苡仁30g，桑寄生30g，炒白術(shù)30g，地龍10g，川牛膝10g，防己10g，海桐皮10g，炒杜仲15g。4劑。隔日1 劑，水煎服兩次。處方二：雞鳴散。藥物：紫蘇葉10g，吳茱萸9g，桔梗9g，生姜9g，陳皮9g，木瓜15g，檳榔15g。3 劑。隔日1 劑，水煎兩次，共取藥汁約300mL，凌晨3～5 點頓服，服藥后食餅干2 塊，繼續(xù)睡眠。兩方交替服用。

2017 年11 月16 日三診：服處方二后，次日早晨腹瀉1 次，瀉后覺舒，下肢脹痛已除，青筋暴露無明顯改變。近日因氣溫降低，腰部及雙下肢膝蓋以下有輕度沉重感，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。處方一：獨活寄生湯加減。藥物：獨活10g，桑寄生20g，秦艽10，防風9g，細辛3g，川芎9g，岷當歸9g，熟地10g，白芍10g，肉桂3g，炒杜仲12g，川牛膝15g，黨參10g，炙甘草6g，白術(shù)30g，薏苡仁30g，絡石藤15g。10 劑。日1 劑，水煎服兩次。處方二：炒杜仲30g，茯苓30g，豬腎1 只（自備）。5 劑。將豬腎剖開，包裹藥物煨湯，喝湯食豬腰，3 天服用1 次。

2018 年3 月19 日回訪：下肢脹痛、雙下肢沉重感已除，未再復發(fā)，自述與往常無異。偶有輕度瘙癢，左下肢仍有青筋暴露。

按語：患者下肢脹痛，青筋暴露，脈弦兼澀，或有胯骨疼痛，且下肢脹痛與天氣降溫有關(guān)，晨起背脹喜敲打，腰部喜暖稍怯寒，故辨其直接病因為寒濕瘀。下肢后側(cè)曲張之靜脈分布恰好與太陽經(jīng)循行路線吻合，加之項背腰部不適，故辨其病位屬太陽。寒濕阻滯太陽經(jīng)脈氣機、血行不暢而為瘀，不通則痛為其關(guān)鍵病機。故治療上選用方劑適應證與“寒濕瘀阻下焦”型筋瘤相契合的桂枝茯苓丸作為主方。一診時考慮其項部僵硬、腰背脹痛，故合桂枝加葛根湯以調(diào)和營衛(wèi)、解肌舒筋。方中桂枝溫通經(jīng)脈，生姜辛溫散寒，赤白芍藥同用，配以甘草，取其酸甘合化，緩急止痛，養(yǎng)血柔筋活血。另佐辛味之木瓜、防己、海桐皮以祛風除濕，川牛膝活血兼引藥下行。二診時雖已無下肢脹痛，但考慮其寒濕之邪尚未盡除，故仍以桂枝茯苓丸加味活血祛瘀、祛寒除濕外，另處治療寒濕腳氣之名方雞鳴散。三診時下肢脹痛已除，考慮其下肢靜脈曲張病史50 年，年歲已高，邪既已盡，當補其不足也，遂處獨活寄生湯以養(yǎng)其氣血、補其肝腎而善后。經(jīng)三診治療，本例患者雖未能改善曲張靜脈之形，但消除了下肢明顯的脹痛不適，對提高其生活質(zhì)量、免于手術(shù)之苦，仍有較為重要的現(xiàn)實意義。