★ 單劍朋 喻強(qiáng)強(qiáng) 向雙娣 官秋霞 薛漢榮*

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2017 級碩士研究生 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

咳嗽是肺系疾病中的常見病、多發(fā)病，導(dǎo)致其發(fā)生的病因不外乎外感與內(nèi)傷兩大類，病機(jī)主要為邪犯肺系、肺氣上逆?！端貑枴た日摗吩疲骸捌っ撸沃弦?。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也……乃為肺咳?！庇种赋觯骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！睆?qiáng)調(diào)外感六淫侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺失宣肅，氣機(jī)上逆，均可導(dǎo)致咳嗽?，F(xiàn)代生活中大部分人喜食肥甘厚膩、恣食生冷、嗜煙飲酒，加之生活作息無規(guī)律，導(dǎo)致脾胃受損，健運(yùn)失常，濕邪內(nèi)生。另外南方多雨水，空氣潮濕，以致濕邪多見。筆者在跟隨薛漢榮教授學(xué)習(xí)和實踐中發(fā)現(xiàn)，咳嗽之病邪多夾濕。薛漢榮認(rèn)為，濕咳之病，其病程較長，容易反復(fù)發(fā)作，易與他邪相合，病因病機(jī)多為內(nèi)外合邪、臟腑功能失調(diào)所致。薛教授從事醫(yī)療工作20 余年，臨床尤為擅長治療肺系疾病，針對濕咳的治療，繼承并創(chuàng)新國醫(yī)大師洪廣祥教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，結(jié)合自己的見解，通過辨證論治常能取得顯著療效。

1 病因病機(jī)

1.1 外感濕邪南方多雨水，空氣潮濕，人體易感受濕邪，故濕邪為病，四季皆可發(fā)生，尤以長夏居多。因長夏乃夏秋交替之季，此時自然界中陽熱偏盛，雨水尚多，熱氣蒸騰，水濕充斥，形成一年之中濕氣最盛的季節(jié)。濕邪侵襲人體所致的病證，稱為外濕病證。其產(chǎn)生的原因多與空氣潮濕、水中作業(yè)、涉水淋雨有關(guān)?！稖?zé)嵴摗吩唬骸拔釁菨裥皞俗顝V?！蓖庑扒址溉梭w，多從口鼻、皮毛而入。肺處胸中，居于上焦，主氣司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，主司衛(wèi)外。故濕邪入侵，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，肺失宣降，氣機(jī)上逆，以致咳嗽。六淫傷人致病，以風(fēng)寒之邪偏多；濕邪又易與他邪夾雜，故而風(fēng)寒夾濕型咳嗽多見。

1.2 內(nèi)生濕邪內(nèi)生濕邪的產(chǎn)生，主要責(zé)之于脾，與肺、腎、肝亦有密切聯(lián)系。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，大部分人喜食肥甘厚膩、恣食生冷、嗜煙飲酒，加之生活作息無規(guī)律，導(dǎo)致脾胃受損，健運(yùn)失常，濕邪內(nèi)生?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！狈沃餍l(fā)肅降，通調(diào)水道，若肺的宣發(fā)肅降功能失常，水道不利，水濕內(nèi)生。腎主水，主臟腑氣化，若腎陽不足，不能溫煦脾土，以致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生。此外，由于當(dāng)代人社會壓力較大，人與人關(guān)系復(fù)雜，精神高度緊張，容易出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，肝失疏泄，氣滯則津液運(yùn)行受阻，進(jìn)而導(dǎo)致津液輸布障礙，聚而成濕。濕邪纏綿，其性黏滯，病程較長，易與他邪相合，傷人致病。若其人素體偏寒，感邪后易從寒化，則為寒濕之邪；若其人素體偏熱，感邪后易從熱化，則為濕熱之邪。濕邪亦可轉(zhuǎn)化為痰、為水、為飲。由此可知，濕邪的產(chǎn)生與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。若濕邪阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，肺失宣降，上逆致咳。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 風(fēng)寒夾濕型咳嗽此型咳嗽臨床上較為常見。臨床表現(xiàn)為咳嗽聲重緊悶，多以晨起及夜間咳甚，痰易咯出，色白質(zhì)稀或黏膩，常伴有胸悶，頭身困重，或頭痛，四肢酸楚，鼻塞、流清涕，咽癢，口干不欲飲或飲水量少，惡風(fēng)，或惡寒發(fā)熱，胃脘不適，口淡無味，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈濡或濡滑。薛教授常采用疏風(fēng)散寒、宣肺止咳、燥濕健脾之法，方選寒咳寧合平胃散加味治療。其中寒咳寧由麻黃、細(xì)辛、紫菀、款冬花、法半夏、生姜、蒼耳子、辛夷花等8 味藥組成，該方系國醫(yī)大師洪廣祥所創(chuàng)，有宣肺散寒、肺鼻同治的功效。一則發(fā)汗祛邪使邪氣從皮毛而出；二則有利于肺氣宣降，暢通鼻道，達(dá)到排邪于外，故該方有雙向調(diào)節(jié)之意，臨床上常用于風(fēng)寒襲肺之咳嗽［1］。濕邪外犯，易于困脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常。平胃散出自《簡要濟(jì)眾方》，該方藥味少，組方精，為治療濕滯脾胃之基礎(chǔ)方，有益于祛除濕邪，防止困脾。薛教授認(rèn)為，治療此型咳嗽用藥，全程應(yīng)以溫散為主，正合洪教授“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)思想。切忌使用寒涼之藥，以免閉門留寇，妨礙肺之宣發(fā)。若咽癢甚、苔薄者，則合用過敏煎（銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子）以祛風(fēng)解痙止癢。苔微黃或偏厚者，則合用抗敏煎（地膚子、白鮮皮、烏梅、枳實）以祛風(fēng)燥濕抗過敏。若咳嗽、咳痰較甚者，加用矮地茶、天漿殼。矮地茶性平味辛微苦，有化痰止咳、利濕、活血化瘀之功效，臨床常用于咳喘痰多者，無論肺寒、肺熱均可用；天漿殼味甘辛性溫，有宣肺祛痰、止咳平喘、透疹之效，臨床用于咳嗽、氣喘、痰多等，與矮地茶合用，常能加強(qiáng)止咳效果。若咳嗽痰多，胸悶食少，則合用三子養(yǎng)親湯以降氣化痰消食。若表邪未解，里有郁熱者，則加用黃芩、生石膏等清泄肺熱。若咳嗽、氣喘，痰涎清稀量多或夾有泡沫，喉中聞及明顯哮鳴音，背部怕冷，脈浮者，則改用小青龍湯以解表散寒、溫肺化飲?！督饏T要略·痰飲咳嗽篇》云：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大?！闭f明其人體內(nèi)素有水飲之邪。小青龍湯病機(jī)為外感風(fēng)寒、內(nèi)有水飲。當(dāng)外感表證不明顯時，薛教授亦能靈活使用該方加減治療肺系疾病，如咳嗽、哮病、喘證、肺脹等，收效甚多。

2.2 痰濕蘊(yùn)肺型咳嗽此型咳嗽多見于素體肥胖，或飲食過于肥甘厚膩者。常表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，咳聲重濁，痰多色白質(zhì)黏膩或稠厚成塊，尤以晨間咳甚，胸悶氣憋，痰出則咳緩、憋悶減，伴有脘痞腹脹，嘔惡食少，大便時溏，苔白膩，脈濡滑［2］。治以燥濕化痰、理氣止咳為法，用方遵《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材予二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味，常用陳皮、法半夏、茯苓、炙甘草、生姜、蘇子、萊菔子、白芥子等。若寒痰較重，咳嗽甚，痰多色白質(zhì)稀，背部怕冷，舌質(zhì)淡潤，苔白滑，脈弦滑者，加用干姜、細(xì)辛等以溫肺化飲，或合用苓甘五味姜辛湯以溫肺化飲。若寒飲較重，氣上沖胸，脈沉緊或弦滑者，則合用苓桂術(shù)甘湯以溫陽化飲。《傷寒論》言：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！迸c此方病機(jī)一致，故聯(lián)合使用以提高療效。若痰多稠厚，咽喉異物感，則加用厚樸、枳殼、青皮、化橘紅等行氣化痰。若脾虛證候明顯，則加用黨參、黃芪、白術(shù)等益氣健脾。若表邪已解，癥狀平穩(wěn)后，則用香砂六君子湯以善后調(diào)理，杜絕生痰之源。

2.3 濕熱郁肺型咳嗽此型咳嗽教材中較少提及，但在臨床上又較為常見。多表現(xiàn)為久咳，咳痰量少，色白或色黃或黃白相間，質(zhì)黏，不易咳出，晝夜咳甚，伴胸悶和氣道作癢，呼吸不暢，咯出黏痰則舒，口渴不欲飲或喜熱飲，咽喉不利，胃納欠佳，大便稀溏、黏滯不爽或便秘，小便黃赤，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃白相兼厚膩，脈濡滑或弦滑［3］。治療以清熱利濕、宣暢肺氣為主，喜用麻黃連翹赤小豆湯加味?！稖?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》明確指出：“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚則喘不得眠。”麻黃連翹赤小豆湯來自《傷寒論》第262 條“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”，原方為濕熱發(fā)黃兼有表證而設(shè)，由麻黃、連翹、赤小豆、杏仁、甘草、生姜、大棗、生梓白皮等8 味藥組成，臨床多用桑白皮代替生梓白皮。方中麻黃、杏仁宣降肺氣，解表散寒；連翹、赤小豆、桑白皮清熱利濕；生姜、大棗、甘草健脾和中，調(diào)和營衛(wèi)［4］。國醫(yī)大師洪廣祥［3］教授認(rèn)為，濕熱郁肺證在南方地域發(fā)病率較高，移植新用于慢性干咳濕熱郁肺證，取得明顯療效。薛教授繼承并創(chuàng)新洪教授經(jīng)驗，結(jié)合自己的見解，通過辨證論治，臨床亦善用該方加味治療肺系疾病。若伴有胃中嘈雜，時有反酸噯氣，胃脘部灼熱感，常合用左金丸并加用旋復(fù)花、煅瓦楞子、海螵蛸等降逆和胃制酸。若伴有胸悶不舒，或胸骨后燒灼感，或咽喉梗塞感，或咽干、微痛，或咽喉灼熱感，或反酸及呃逆，則合用上焦宣痹湯以宣泄上焦?jié)駸嶂啊！稖夭l辨·上焦篇》曰：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之?！币蛟摲匠鲎陨辖蛊?，故稱上焦宣痹湯。此方由郁金、枇杷葉、射干、通草和香豆豉5 味藥組成，其中郁金行氣化濕，專開上焦郁滯；枇杷葉理氣化痰，清熱而不礙濕；射干性寒味苦，清熱化痰利咽；通草輕清淡滲，導(dǎo)濕下行；豆豉清香，助解郁開胃以利運(yùn)濕，共奏宣泄上焦?jié)駸嶂Γ?］。

2.4 脾虛夾濕型咳嗽此型咳嗽教科書上未作表達(dá)，但臨床上亦較為常見。常表現(xiàn)為咳嗽，氣短乏力，咯白痰，伴有胸脘痞悶，頭暈，或頭身困重，飲食無味，口干欲溫飲，口黏，大便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)緩。治療以健脾滲濕、宣暢肺氣為法，善用參苓白術(shù)散加味。根據(jù)五行理論，脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，肺為脾之子，肺與脾為母子關(guān)系，培土即可生金，兩者常相互影響。薛教授通過健脾來達(dá)到益肺之功用，臨床多選用參苓白術(shù)散加味治療咳嗽、肺癌、肺脹、肺絡(luò)張病等肺系疾病，療效顯著。若脾胃虛弱，運(yùn)化失常，氣血生化乏源，土不生金，肺氣虛衰，肺失所養(yǎng)；或津液輸布障礙，水濕內(nèi)生，郁久化熱，上干于肺，均可導(dǎo)致氣機(jī)上逆而出現(xiàn)咳嗽。因肺主宣發(fā)肅降，當(dāng)肺的宣降功能失調(diào)，易致氣機(jī)不暢，故薛教授常在此方基礎(chǔ)上加用麻黃、杏仁兩藥，以此來宣暢肺中氣機(jī)，維持肺的宣降功能協(xié)調(diào)。對于麻黃的使用，當(dāng)表證不顯時，則用炙麻黃；當(dāng)表證顯現(xiàn)時，則用生麻黃。若濕邪明顯，出現(xiàn)胸悶甚、頭身困重顯、四肢酸楚、痰多易咯出、苔白厚膩等，常加用蒼術(shù)、厚樸、法半夏、藿香、佩蘭、木香等健脾祛濕化痰。若水濕郁久化熱，出現(xiàn)咯白黃相間痰、口苦等，則加用黃芩、石膏、魚腥草、金蕎麥等清泄郁熱，或改用升陽益胃湯。

3 病案舉例

陳某，男，52 歲。2017 年11 月6 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰、胸悶氣喘10 年余，再發(fā)1 月?，F(xiàn)癥見：咳嗽，咯黃白相兼痰，自覺乏力（訴說話多了更明顯），胸悶，氣喘，稍有鼻塞、流清涕，口干欲飲，口黏，晨起口苦，無咽干、咽痛，時有頭暈，無頭痛，平素怯寒，腰酸，腹脹，無惡心、嘔吐，納少，大便溏，舌質(zhì)淡偏暗，舌底脈絡(luò)迂曲暗滯，苔白膩微黃，脈細(xì)弦滑。治以清熱除濕、健脾益肺，兼活血化瘀為法，方選升陽益胃湯合桂枝茯苓丸加味。處方：黨參10g，白術(shù)10g，黃芪30g，黃連6g，法半夏10g，炙甘草6g，陳皮10g，茯苓20g，澤瀉10g，防風(fēng)10g，羌活10g，獨(dú)活10g，柴胡10g，白芍10g，生姜3 片，大棗6 枚，桂枝10g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，丹參20g，三棱10g。7 劑。水煎，日1 劑，分兩次溫服。

2017 年11 月13 日二診：患者訴咳嗽咳痰較前明顯改善，胸悶氣喘不顯。目前仍有少許咳嗽，咯白痰，胸微悶，氣短，乏力，頭暈，怯寒，無口苦，口干不欲飲，口黏，納食較前轉(zhuǎn)佳，大便稀，舌質(zhì)淡，舌底脈絡(luò)迂曲，苔白膩，脈細(xì)弦。治法以益氣健脾滲濕、宣暢肺氣為主，方選麻杏參苓白術(shù)散加味。處方：炙麻黃6g，杏仁10g，黨參10g，茯苓20g，白術(shù)10g，白扁豆10g，陳皮10g，山藥15g，炙甘草6g，蓮子6g，砂仁6g，炒薏苡仁30g，桔梗15g，黃芪20g，川芎10g，丹參20g。7 劑。煎服法同上?；卦L得知咳嗽痊愈。

按：從上述癥狀不難看出，該患者素體肺脾氣虛，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，加之外感風(fēng)寒所致。升陽益胃湯由李東垣所創(chuàng)，其在《內(nèi)外傷辨惑論》中云：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不及，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不升故也。”明確指出該方病機(jī)為肺脾氣虛，濕郁化熱，兼有外感風(fēng)寒之邪。風(fēng)寒犯肺，肺開竅于鼻，故出現(xiàn)鼻塞、流清涕；肺脾氣虛，導(dǎo)致氣的推動功能失常，津液運(yùn)行受阻，津聚成濕，故乏力、胸悶、口干欲飲、口黏；濕邪阻滯，聚濕成痰，郁而化熱，肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、咯黃白相兼痰、苔白膩微黃；濕為陰邪，易困脾陽，因脾胃乃氣機(jī)升降之樞，故導(dǎo)致清陽不升、濁陰不降，從而使衛(wèi)氣失其充養(yǎng)，失其溫煦，故出現(xiàn)頭暈、腹脹、納少、怯寒；同時，濕邪內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯不暢，久之影響血液運(yùn)行，產(chǎn)生瘀血，故出現(xiàn)舌質(zhì)暗、舌底脈絡(luò)迂曲暗滯。初診選用升陽益胃湯合桂枝茯苓丸加味，契合病機(jī)，療效明顯。二診時患者郁熱之象已去，故此時用藥以固本為主，方用麻杏參苓白術(shù)散加味善后調(diào)理，以杜絕內(nèi)生濕邪的產(chǎn)生，防其復(fù)發(fā)。