★ 陳彥竹 應(yīng)森林

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300150）

關(guān)鍵字：活血法；腎性血尿；止血；瘀血；血證

血尿是指尿中紅細(xì)胞排泄異常增多，主要表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿。腎性血尿應(yīng)排除腫瘤、結(jié)核、結(jié)石、尿路感染、泌尿系結(jié)構(gòu)畸形等疾病，指血尿來(lái)源于腎小球，見(jiàn)于各種原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病。相關(guān)研究認(rèn)為腎小球基底膜長(zhǎng)期病變會(huì)導(dǎo)致腎小球硬化，從而引起腎臟的損害，因此腎性血尿須早期治療，且必須消除導(dǎo)致腎性血尿的原因。中醫(yī)在治療腎性血尿方面特色鮮明，隨著近年來(lái)對(duì)中醫(yī)藥的研究不斷深入，中醫(yī)藥治療該病的作用機(jī)制也得到了較好的闡述。

1 瘀血致血尿的病機(jī)

古今醫(yī)家對(duì)腎性血尿的研究頗多，由于歷史條件的限制，古代醫(yī)家所論述的均為肉眼血尿，稱(chēng)其為“溺血”“溲血”，而鏡下血尿未曾涉及。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，運(yùn)用顯微鏡技術(shù)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿要比肉眼血尿早得多。兩者根據(jù)尿中紅細(xì)胞的多少劃分，不存在質(zhì)的區(qū)別，均歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿血”的范疇。其主要病理因素不外乎“虛、熱、濕、瘀”四方面［1］，其病機(jī)以脾腎虧虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)，熱傷腎絡(luò)或瘀血阻于腎絡(luò)為標(biāo)，最終導(dǎo)致血液溢于脈外而形成血尿［2］，而瘀血是血尿產(chǎn)生的重要原因，且出血性疾病往往伴有瘀血。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘀血是指體內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物，包括體內(nèi)瘀積的離經(jīng)之血和血液運(yùn)行不暢而滯于經(jīng)脈、臟腑組織內(nèi)的血液［3］。清·唐宗海首先提出了血瘀證的鑒別診斷，糾正了自古以來(lái)瘀血一定是血塊，且顏色為紫黑色的概念［4］。唐容川所著《血證論》指出“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，認(rèn)為離經(jīng)之血即是瘀血。另一方面瘀血阻絡(luò)又可妨礙新血的生成，影響氣血的正常運(yùn)行，使得血尿經(jīng)久不愈，久病入絡(luò)，久病必瘀。因此，瘀血既是各種腎病的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是導(dǎo)致疾病加重的致病因素［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變是造成腎小球腎炎病情惡化的主要原因之一，各種因素導(dǎo)致的血小板凝集，形成毛細(xì)血管微血栓［6］，血管內(nèi)腔變得狹窄，從而使血管阻力增高，此與脈絡(luò)瘀阻的發(fā)病機(jī)理相符合。

2 治療方法

因虛致瘀是始動(dòng)因素，而濕熱是加重瘀血的繼發(fā)因素。因虛者血尿久而不止，反復(fù)發(fā)生，色澤淡紅，或僅見(jiàn)鏡下血尿［7］。劉銳［8］認(rèn)為其主要責(zé)之肺、脾、腎三臟的虛損，氣血、陰陽(yáng)的失調(diào)，內(nèi)、外因相互為患，因而形成以外感、水濕、血瘀等相見(jiàn)并存的臨床表現(xiàn)。病久不治或素體陰虛，濕熱搏結(jié)，病變由虛致實(shí)，因?qū)嵏?，虛?shí)夾雜。

其病因病機(jī)可包括肺虛不能節(jié)制或脾虛不能攝血或腎陽(yáng)虛損，經(jīng)血不固或腎陰虧虛，灼傷腎絡(luò)，臨床可見(jiàn)氣虛血瘀、脾虛血瘀、腎虛血瘀等證型；而脾腎虛損可致水濕內(nèi)停，濕熱互結(jié)而陷下，傷于水道陰絡(luò)，離經(jīng)之血與濕熱膠著，瘀血難行，此即臨床所見(jiàn)濕熱瘀阻型。目前諸多醫(yī)家以活血法為主治療腎性血尿?qū)耀@良效，現(xiàn)總結(jié)、論述如下，以期為腎性血尿的臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)。

2.1 理肺養(yǎng)陰活血法《證治準(zhǔn)繩》中曰：“肺金者，腎水之母，謂之連臟，肺有損傷之血，若氣逆上者則為嘔血矣，氣不逆者，此之何不從水道下降入胞中耶，其熱亦直抵腎與膀胱可知也?！瘪R濟(jì)佩［9］總結(jié)鄭平東經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為風(fēng)邪外襲是誘發(fā)本病的因素，氣陰不復(fù)、瘀血阻絡(luò)加重本病，使之纏綿難愈，氣陰不足又易招致外感，而外感又使氣陰進(jìn)一步損耗，使本病更加復(fù)雜。肺虛不能節(jié)制，故有上呼吸道感染后可見(jiàn)肉眼血尿或鏡下血尿加重，此為肺失宣降，水道不利，熱毒循經(jīng)傷傳變及腎絡(luò)而發(fā)為尿血。由此可總結(jié)為外邪襲肺未能痊愈者影響腎臟，造成腎臟之封藏功能失常，發(fā)為血尿。此為肺腎虧虛型血尿，可見(jiàn)小便頻數(shù)帶血，臨床可伴有呼吸無(wú)力，氣短咳嗽，咽喉干痛，自汗或汗出不暢，易感冒等癥狀。治療上還有焦安欽［10］提出脈絡(luò)不通是腎性血尿遷延不愈的重要因素，活血通絡(luò)是其重要治則。肺朝百脈，主治節(jié)，因此調(diào)理肺臟生理機(jī)能，使其治節(jié)有道，可助血脈通行，則血循常道而血尿止。趙紹琴［11］創(chuàng)立了輕宣肺氣、養(yǎng)陰托毒、涼血化瘀的治療法則，同時(shí)提出堅(jiān)持散步可以使全身氣血調(diào)暢，疏通經(jīng)絡(luò)，清除血中瘀滯，亦可促使藥物發(fā)揮效能，有助予修復(fù)受損的腎臟。

2.2 補(bǔ)益脾腎活血法張介賓在《景岳全書(shū)·血證》中說(shuō)：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝，脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)行，是皆血無(wú)所主，因而脫陷而妄行?！逼⒓戎魃种鹘y(tǒng)血，脾氣虧虛則化血、統(tǒng)血無(wú)權(quán)且不能生舉，血不循道，下泄于溲中，發(fā)為血尿。張錫純亦在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門(mén)相火衰微，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便脫出也?！庇纱似⒛I氣虛而致吸攝無(wú)力，封固失職，血不循經(jīng)溢出脈外，產(chǎn)生尿血。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為中氣虛弱，常兼命門(mén)火衰；腎氣不固，必有脾氣不升，此即脾腎虧虛型血尿，癥見(jiàn)小便頻數(shù)帶血，其色淡紅，同時(shí)可有神疲乏力，面色萎黃，短氣懶言，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟等伴隨癥狀。劉平夫［12］根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，腎陰虧損、脾腎兩虛是血尿的根本原因；熱邪傷絡(luò)是血尿產(chǎn)生、誘發(fā)或加重的主要因素；強(qiáng)調(diào)瘀血是腎性血尿的病理產(chǎn)物。病理產(chǎn)物不去，血尿不愈。治療上賀支支教授［7］遵循“治血先治氣”的古訓(xùn)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)采取“氣虛不攝，固益其氣”“脾氣下陷，升其清陽(yáng)”“血不循經(jīng)，引歸其源”三大法則進(jìn)行辨證施治。鄧中炎教授［13］則主張?jiān)谄⒛I虧虛血瘀型血尿的治療中，將單純的溫補(bǔ)脾腎兼益氣，擴(kuò)展至去瘀通經(jīng)脈，養(yǎng)血生津滋陰等方面。另有劉松林等［14］提出原發(fā)性腎炎血尿多數(shù)虛證，其主要原因?yàn)闅庋獌商?、氣不攝血，治療上以補(bǔ)益氣血為主，配以化瘀止血藥，多選用大補(bǔ)元煎為主方加減治療原發(fā)性腎炎血尿，取得滿意效果。

2.3 清利濕熱活血法王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病·溲血》中提出濕熱致尿血的機(jī)理為：“脾土者，勝水之賊邪也，水精不布則壅成濕熱，濕熱必陷下，傷于水道，腎與膀胱俱受其害，害則陰絡(luò)傷，傷則血散入胞中矣?！?王肯堂認(rèn)為濕熱日久則傷陰耗氣，使血液凝聚，瘀阻難行，瘀血既成每與濕熱膠著一處，二者共同作用，而致血尿反復(fù)發(fā)生［15］。此即濕熱瘀阻型血尿，癥見(jiàn)小便短赤帶血，多見(jiàn)心煩急躁，口干喜少量冷飲，伴或不伴隨午后低熱，胸悶腕痞，食欲不振等癥。在治療上劉寶厚教授［16］主張“瘀血不祛，血尿難止；熱清濕散，瘀血得去，血流通暢，新血得生，腎亦得安?！币嘤袇沁M(jìn)仕等［17］提出依據(jù)具體臨床癥狀從不同角度靈活辨證施治：濕熱郁阻氣機(jī)致瘀者宜化濕清熱并舉，再酌情加用行氣活血藥以調(diào)暢氣機(jī)，散滯解郁，從而防止和減少瘀血的產(chǎn)生；濕熱傷血致瘀者可因濕熱化燥入血或郁熱日久入血，治療以清熱涼血化瘀為主，少佐化濕，強(qiáng)調(diào)勿過(guò)用寒涼以防寒凝氣滯，強(qiáng)調(diào)重視散熱解郁以防熱瘀互結(jié)；濕熱耗氣致瘀者多因濕重于熱，日久傷氣，氣虛無(wú)力運(yùn)行，血行瘀滯內(nèi)停，治療以化濕為主，少佐清熱，合并運(yùn)用益氣活瘀。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，腎小球的免疫炎癥反應(yīng)與中醫(yī)濕熱傷腎的病機(jī)相符合。中醫(yī)濕熱為病的特點(diǎn)可表現(xiàn)為腎小球炎癥因子的釋放、補(bǔ)體的激活、系膜區(qū)免疫復(fù)合物的沉積［18］。且另有研究表明［19］清利濕熱類(lèi)的中藥能降低腎小球毛細(xì)血管的通透性，調(diào)整腎血管微循環(huán)，改善腎小球間質(zhì)細(xì)胞、基質(zhì)增生；活血化瘀藥物可以起到擴(kuò)張腎血管，改善血液流變學(xué)性質(zhì)，降低血脂的作用，同時(shí)可促進(jìn)組織修復(fù)與再生，調(diào)節(jié)免疫功能。由此，使清熱利濕、活血化瘀法治療腎性血尿的應(yīng)用在理論上得到了升華。

3 結(jié)語(yǔ)

腎性血尿是指排除尿路感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等腎外出血因素，血液?jiǎn)螐哪I臟隨小便排出體外的疾病［20］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為腎性血尿中脈絡(luò)瘀阻的病機(jī)提供了臨床理論依據(jù)。臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，血尿以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，涉及肺、脾、腎，而以脾腎虧虛最為常見(jiàn)，外感風(fēng)熱是誘因，濕熱下注是常見(jiàn)病機(jī)，瘀血是病理結(jié)果亦是致病因素［21］。諸多醫(yī)家提出瘀血是腎性血尿持續(xù)發(fā)展和纏綿難愈的重要原因之一，因此治療尿血不可一味使用固澀止血藥，活血止血法是治療腎性血尿的重要法則，同時(shí)對(duì)證配合補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清利濕熱等法，使瘀化血行，血?dú)庹{(diào)和，雖未止血而血可自止，化瘀止血而不流瘀，此為中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢(shì)。